中心静脉穿刺置管术的并发症与护理课件

1、中心静脉穿刺置管后的并发症与护理 一、中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为： 测量中心静脉压时出现负值。 输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管

2、，必要时行胸穿抽液。 1）插管时并发症动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 1）插管时并发症神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤

3、胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。1）插管时并发症空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。2）导管留置期并发

4、症静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 2）导管留置期并发症折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液

5、封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即

6、停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 二、中心静脉导管的护理一、术前准备及术中配合（一）穿刺置管置管物品准备弯盘（内有碘酒及酒精棉球或碘伏）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各

7、一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等（二）病人准备神志清楚患者，应耐心与其沟通，充分说明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；取合适的体位；配合医生暴露穿刺部位，清理局部皮肤。（三）术中配合为操作医生准备消毒用品；准备麻醉药品以及急救药品等；穿刺置管完成及时封管备用。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理2、连接输液输液时，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素钠盐水冲洗方可接输液器。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理3、若连续24小时输液，每日须更换输液器，每日输液结束后用肝素钠盐水冲洗，冲洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可连续使用

8、7天。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理5、导管接头利用中心导管输液或监测时，若接头为非旋转式，输液器或延长管易与接头脱落，如未及时发现，既浪费药液又污染接头，增加了CVC - RI 的机会。建议使用旋转式接头，并尽量减少输液旁路的操作，减少不必要的附加装置，定期更换输液装置，不重复使用三通，保证三通连接紧密，输液终端使用滤器等。无针输液系统“CLC2000 型可来福”输液接头用于中心静脉置管病人效果满意。但价格昂贵，难以在临床推广。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理6、封管液与封管方法建议使用含10 U/ mL 的肝素液,每次用量5 mL 。目前,临床采用的是边推封管液边退针的封管方法,但由

9、于肝素帽的橡胶致密度极强,退针时容易将封管针头一下子退出套管外,则不会引起负压封管,建议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可避免以上现象的出现。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理7、规范护理管理为了加强操作统一性，应制定建立相应的操作规范，置管处的的护理应由责任护士负责，并对观察结果进行记录，保持护理记录的完整。1、导管堵塞当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。导管堵塞也可由药物沉积引起，用0. 1 mol/ L 的盐酸可清除非配伍药物的沉积，70 %乙醇可清除脂肪沉积，降低p H 值可提高溶解度溶解沉淀物，从而恢复导管通畅。为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物

10、之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管。 一次测量中心静脉压的时间也不宜过长。一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min 以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。2、液体泄漏当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 3、穿刺

11、点出血患者凝血功能差或大范围地活动所致，应尽早纠正凝血功能，术后先给予制动。4、感染原因：急诊穿刺消毒不够，或无菌观念不强，尤其是配制营养液时，不注意无菌操作导管留置时间过长穿刺点消毒、换药不到位临床不合理或乱用抗生素其他感染的预防和处理严格无菌操作，尤其是营养液的配制时导管留置时间不宜过长，原则上不要超过2周穿刺点勤消毒、更换敷料合理使用抗生素系统的培训和CVC的管理四、中心静脉营养营与CVCRI的关系行全胃肠道营养( TPN)治疗的病人大多为危重、术后及晚期肿瘤等机体免疫力低下者，肠道处于静息状态，降低了肠黏膜的屏障功能，可使肠道细菌移居导管处繁殖。留置时间长，身体其他部位感染灶的致病微生

12、物经血液循环到达并停留在导管内繁殖，促进了导管性败血症的发生。因此应按无菌操作规程在空气净化台上配制当天的营养液。配制前认真检查所有药物的有效期及质量，每袋营养液应注明配制时间，宜在24 h 内输完，输注前后用生理盐水冲管。用1. 2 m 孔径的终端过滤器，能有效阻拦细菌及真菌，又不影响输液。五、建议系统的培训和CVC 管理机制的改革也是降低CVC - RI 的措施之一首先应建立CVC 准入制度，制订操作流程及护理常规，建立严格的培训制度，以资格确认的方式来界定CVC 的操作者。其次是建立完整的监测系统，如CVC 动态护理记录单、CVC 效果评估单等。全面的健康教育应贯穿在整个CVC 置管过程

13、始终。六、CVC RI研究方向CVC -RI的发生将导致非常严重的后果。当然, CVC - RI 的发生还有病人易患性的因素，如年龄、自身免疫机能、营养状况、原发病情况等，但作为可控制因素的医护方面的原因就显得尤为重要。目前对CVC - RI 因素的研究尚存在以下问题: 多数的研究缺乏大样本、多中心的随机对照研究，对感染因素的认识论证强度不高； 多数学者都是从一个侧面来研究CVC - RI 的因素，而CVC - RI 的发生是多种因素共同作用的结果，因此对感染因素的认识上存在片面性； 这些研究均未把病人自身疾病和身体状况考虑进去，存在着重局部(置管部位)轻整体(完整的有机体)的倾向，忽视了CVC - RI 发生的内在原因