第八次内审纠正预防措施处理

1、：（潜在）不合格事实：疑难病例本：2009.3.20、4.10、5.7、5.10、6.23、6.26，科未签字。发生部门：神内一质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：神内一日期： 2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：神内一日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：（检查时间 09 年 7 月 9 日）1. 住院号 464260：2009 年 7 月 3 日 19：00 总住院医代主治医师查房，未盖长条印，主治医师查房医签字、7 月 4 日 17：00 病程、7 月 7 日长期医嘱、7 月

2、3 日、 7 日临时医嘱无医师签字。2. 疑难病例本：2009.3.13、3.27、4.25、5.27、6.135 例，科未签字。发生部门：神内二质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：神内二日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：神内二日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：医师交班本： 2009.4.7、4.14 未写时间。发生部门：神内三质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：神内三日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009

3、年 8 月 31 日前完成）责任部门：神内三日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号：463200。抢救：未和参加抢救的医务及专业技术职务。住院号 446666：住院医保自费部分项目填写不全(09.7.5 主治医师、责任护士未签字)。发生部门：神内 ICU质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：神内 ICU日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：神内 ICU日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：（检查时间：09 年 8 月 5 日）住院号 462114：住院病志、首次病

4、程、医师查房、病程无医师签字。住院号 466480：7 月 21 日、27 日主治医师查房、7 月 22 日、25 日查房、7 月 23日术前、术前小结、7 月 26 日、31 日、8 月 3 日病程无医师签字。3. 医师交班本：西区 2009.3.10、3.18、3.30、4.25、5.11 未写日期，东区 2009.6.24 白班医师未签字。发生部门：妇科质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：妇科日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：妇科日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：（

5、检查时间：09 年 8 月 5 日）住院号 406932：医师查房未盖长条印，7 月 30 日8 月 5 日医师查房、病程、7 月 28 日8 月 5 日临时医嘱无医师签字。住院号 466902：8 月 1 日、8 月 3 日医师查房未盖长条印，病程无医师签字。疑难病例本：7.27（3）、8.4 科未签字。医师交班本：2009.3.27 白班、4.4、4.12 白班、夜班医签字。西区配餐室灯（白天）、示教室挂窗帘灯（白天）。发生部门：产科质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：产科日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 3

6、1 日前完成）责任部门：产科日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 467107：首次病程未具体时间。住院号 460855： 廉洁行医医患承诺书医签字。发生部门：质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 410067：抢救未主持和参加抢救的医务及专业技术职务。发生部门：消化二质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：消化二日期： 2009.8.纠正和预防措施

7、：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：消化二日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 467275：中医师签字与为同一笔体（代医师签字）。病例本：2009 年 6 月 29 日住院医师汇报病史（略），无汇报内容。3. 疑难病例本：2009. 6.29（2）、7.13 科未签字。4. 医师交班本：2009.7.22、7.23 夜班未交班；7.24 白班未交班；7.30 白班、夜班均未交班；7.31白班未交班；8.1、8.2 夜班医签字；8.3 白班未交班；8.4、8.5 夜班未交班。5. 住院号：466220，7 月 25 日应用美洛西林钠 /

8、（），超权限用药无医师同意。发生部门：呼吸二质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：呼吸二日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：呼吸二日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：医生灯（白天）；医师卫生差：桌面不整齐，地面有，纸篓周围有纸屑。住院号 4673333住院病案首页：输血品种无标识。发生部门：皮肤科质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：皮肤科日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：

9、皮肤科日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 467114：21/7 首程、23/7 病程、25/7 教授查房、4/8 教授查房无本院医师或医师签字，只有签字。医生及普遍灯现象（白天）。发生部门：儿科质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：儿科日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：儿科日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：疑难病例本：7.16、7.28 科均未签字；28/7 住院医师汇报病史和诊治经过（略），未汇报内容。病例本：7.12、7.25 科未签字。736卫

10、生间灯。发生部门：消化一质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：消化一日期： 2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：消化一日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：（检查时间：09 年 8 月 7 日）1. 住院号 465637：2/8-09 主治医查房、3/8-09 病程、5/8-09 病程无本院或医签字。住院号 229899：首次病程无具体时间（时、分），7 月 23 日教授代主治医师查房未盖长条印，8 月 1 日、8 月 4 日病程医签字。病例本：住院医师汇报病史和诊治经过（略），未汇报

11、内容，参加只写全体医护，不具体。住院号 465637： 医保自费部分有患方签字无医师签字。住院号 465206：7 月 20 日头孢哌酮/，属特殊抗菌素，7 月 26 日查房同意用药，超过 24 小时。发生部门：呼吸一质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：呼吸一日期： 2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：呼吸一日期： 2009.8验证结果日期： 2009.：（潜在）不合格事实：（检查时间：09 年 8 月 7 日）住院号 369212：首次查房 、 医师查房 、7 月 30 日、8 月 5 日病程

12、 、7 月 28 日请普外科会诊 、7 月 29 日请消化科会诊 、7 月 27 日、7 月 31 日、8 月 3-5 日长期医嘱、8 月 3 日临时医嘱无 医师签字。住院号 466775：7 月 27 日、7 月 29 日、7 月 30 日、8 月 3 日病程 无 医师签字，8月 5 日教授查房 无 医师签字。疑难病例本：管床医师汇报病史（略），无内容，科未签字。病例本：经治医师汇报病史（略），无内容，7.25病例科未签字。住院号 442555： 30/7-09 医保自费部分有患方签字无医生签字。住院号 338897：8 月 4 日头孢哌酮/属特殊抗菌素，无同意。卫生间灯。发生部门：心内三质

13、管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：心内三日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：心内三日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 465622： 患者知情同意及委托书有患方签字无医生签字。病例本：09.5.31病例医师汇报病史（略），无内容，7.25病例科未签字。疑难病例本：09.5.31 病例医师汇报病史（略），无内容，科未签字。医师值班表上没有体现出本院医师或总住院医师。5.536、537、539、540卫生间灯（白天）。6. 住院号 286035： 抢救未主持和参加抢救的医

14、务及专业技术职务。发生部门：心内二质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：心内二日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：心内二日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 466883：特殊治疗同意书（行冠脉造影术）只有人签字无交待医师签字或医师签字。疑难病例本：2009.6.18、7.6病例管床医师汇报病史（略），无内容。3.405、406、407灯。发生部门：心内一质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：心内一日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上

15、述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：心内一日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：1. 疑难病例本：2009.5.20、6.29、7.5 管床医师汇报病史略；科未签字。2.病例本：2009.5.12、5.21、7.1 汇报病史略，科未签字。3. 医师交班本：7.17 白班医签字；7.21 白班未交班；7.23 白班医签字；7.24 白班未交班；7.31 白班无交班内容；8.2 夜班未交班；8.4 医签字。4.435、436、438、439灯。发生部门：CCU质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：CCU日期：2009.8.纠

16、正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：CCU日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 465611： 住院医保自费部分有患方签字，无医师签字。医师值班表：8 月值班表上没有体现出本院医师或总住院医师的。3.病例本：09.5.14、5.27、6.24（2）、7.9、7.29、8.3、8.5 科未签字。发生部门：血液质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：血液日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：血液日期： 2009.8验证结果：（潜在

17、）不合格事实：住院号 331232：医师查房未盖长条印。705、706、707、709 房间卫生间有灯现象。发生部门：放疗质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：放疗日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：放疗日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：住院号 428704：2 次查房未签字。住院号 411067：查房未盖长条印，1 次查房未签字。疑难病例本：2009.6.30 未写住院号。病例本：医师汇报病史及诊疗经过(略),无内容。住院号 459340：患者知情同意及委托书有患方签字、无

18、医生签字。6. 834、835、836、837、838 卫生间有灯现象。发生部门：肿瘤二质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：肿瘤二日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：肿瘤二日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：病例本：医师汇报病史及诊疗经过(略),无内容。发生部门：中心 ICU质管办日期：2009.8.21原因分析（确立责任部门）：原因分析部门：中心 ICU日期：2009.8.纠正和预防措施：（对上述不符合项要求限 2009 年 8 月 31 日前完成）责任部门：中心 ICU日期： 2009.8验证结果：（潜在）不合格事实：疑难病例本：医师汇报病史(略),无内容。、12 卫生间有灯现象。发生部门：特需质管办日期：2009.8.21原因分析