月度验收表格

1、断面序号断面位置m-m检查实测点点合格率（）断面评定上旦点号12345678设计2250允偏合格：0+50mm10-20100220-40340-60460-80580-1006100-1207120-1408140-1609160-18010180-20011200-2201213141516验收意见：验收人员：施工单位：（章）负责人：年月日监理单位：（章）负责人：年月日建设单位：（章）负责人：年月日断面序号断面位置m-m检查实测点点合格率（）断面评定上旦点号12345678设计2250允偏合格：0+50mm10-20100220-40340-60460-80580-1006100-1207

2、120-1408140-1609160-18010180-20011200-22012220-24013240-26014260-28015280-30016300-320验收意见：验收人员：施工单位：（章）负责人：年月日监理单位：（章）负责人：年月日建设单位：（章）负责人：年月日井巷掘进工程竣工验收记录工程名称：集中回风巷工程量：断面序号检查部位m-m检查实测点点合格率（）断面评定上旦点号12345678910允偏合格：0+50mm10-20220-40验收意见：验收人员：施工单位：（章）负责人：年月日监理单位：（章）负责人：年月日建设单位：（章）负责人：年月日井筒掘砌月度验收记录年月日年月

3、日年月日工程名称：金桥主井井筒掘砌工程检测部位工程量:断检查实测点断面断面上旦点号12345678点合面设计格率序号位置允偏合格：0+50mm()评定1234-52100合5-95m格678验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：工程名称：金桥回风井井筒掘砌工程检测部位工程量:断检查实测点断面断面上旦点号12345678点合面设计格率序号位置允偏合格：0+50mm()评定1234-50.5-77.5m100合5格678验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：工程名称：金桥主井井筒掘砌工程检测

4、部位工程量:断检查实测点断面断面上旦点号12345678点合面设计格率序号位置允偏合格：0+50mm()评定1234-95-103m100合5格678验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：工程名称：金桥回风井井筒掘砌工程检测部位工程量:断面序号断面位置检查实测点点合格率（）断面评定上旦点号12345678设计允偏合格：0+50mm1100合格2345678验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：工程名称：金桥主井井筒掘砌工程检测部位工程量:断面序号断面位置检查实测点点合格率（）断面评定上旦

5、点号12345678设计允偏合格：0+50mm1100合格2345678验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：井巷掘进工程竣工验收记录表单位工程名称：集中回风巷工程量：检验项目（设计值）净宽中左（0中右（0高度拱高（）墙高（）合格标准（）检查点检查（抽查）记录机电硐室+非机电硐室一中左上中下中右上中下机电硐室+非机电硐室一拱高左中右墙高合格率断面及点位图：验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日单位工程名称：风硐工程量：检验项目（设计值）净宽中左（0中右（0合格标准（）检

6、查点检查（抽查）记录机电硐室+非机电硐室一中左上中下中右上中下墙高合格率断面及点位图：验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日单位工程名称：安全出口工程量：检验项目（设计值）净宽中左（0中右（0合格标准（m检查点检查（抽查）记录机电硐室+非机电硐室一中左上中下中右上中下墙高合格率断面及点位图：验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日单位工程名称：清撒斜巷工程量：检验项目（设计值）净宽中左（）中右（5高度拱高（）墙高（0合格标准（m检查点检查（抽查）记录机电

7、硐室+非机电硐室一中左上中下中右上中下机电硐室+非机电硐室一拱高左中右墙高合格率断面及点位图：验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日单位工程名称：装载硐室工程量（长度）：检验项目（设计值）净宽中左（）中右（）高度拱高（5墙高（）合格标准（）检查点检查（抽查）记录机电硐室+非机电硐室一中左上中下中右上中下机电硐室+非机电硐室一拱高左中右墙高合格率断面及点位图：验收意见:验收人员:施工单位：监理单位：建设单位：（章）（章）（章）负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日单位工程名称：配仓皮带巷工程量：检验项目（设计值）净宽中左（）中右（）高度拱高（）墙高（）合格标准（）检查点检