大肠锯齿状病变梳理

1、大肠锯齿状病变梳理随着近些年人们生活水平的提高，结直肠癌(CRC)的发病率逐 年上升且逐渐年轻化，其发病率目前居恶性肿瘤的第4位。关于CRC 的癌变机制，目前公认有3种途径：即腺瘤-癌、denovo癌、锯齿状腺瘤癌变途径；后者的基木过程为增生性息肉-锯齿状腺瘤-腺癌。锯齿状病变是一种以隐窝上皮呈现锯齿状外观的癌前病变，通常 位于近端结肠，外形隐蔽，普通内镜下很难发现，因此有研究认为发 生在结肠镜筛查后的CRC可能是由漏检和未处理的锯齿状病变发展 而来，且结肠镜对于右半结肠的筛查并非像左半结肠那样有效。而锯齿状腺瘤癌变约占CRC的20%30%,临床漏诊率却高达59%!所以，要引起高度重视。关于息

2、肉的专业术语目前结直肠息肉以及平坦型病变主要有两种分类，众所周知的是 根据异型增生、病理以及异型增生程度的传统腺瘤分类，该分类又分 为管状腺瘤和绒毛状腺瘤。另一种是锯齿状分类：WHo将其分为增生性息肉(HP)、无蒂锯 齿状腺瘤/息肉(SSA/SSP)及传统锯齿状腺瘤(TSA) 3类。WHO认为SSA和SSP是同义词且可相互转化,但也有专家建议摒弃SSA 这一说法，保留SSP, SSA含有腺瘤一词，然而与传统腺瘤相比较， 几乎所有SSA均有异型增生成分，因此SSP这一术语更有助于区分无 异型增生区域和腺瘤。见图1：病变结肠内分布晁型增生总性潜能形状去闻特征传统腺凉50%全结肠有有一般足无蒂腺体开

3、口衣或平坦的而血许丰官，5-10%有蒂腺口大小和 %为凹陷形状可变,常的为管状腺溜锯因状分类HP30%多数左远无无无蒂或平坦驶面无血管瑞结肠或少数血管SSP无细3%-8%劣在近端无有腺体开口大胞异型墩生结肠小形状相对一致SSP伴细 1%有无表面既有锯胞异塑增生齿状、又有传统腺瘤特征TSA很少有有无蒂或冇蒂T结肠CRC的分子学发病机制一般癌症都有一单独的分子学形成途径，然而CRC有3种途径。 最常见的是染色体不稳定（ClN）途径，即ClN导致原癌基因及抑癌 基因突变，并不断积累后形成传统腺瘤，进而通过低级别上皮内瘤变 到高级别上皮内瘤变、浸润癌，该途径约占CRC的65%70%。另一种主要分子途径

4、是锯齿状病变，此途径与其他途径相比可发 现CPG岛高度甲基化（CIMp） , DNA的甲基化改变，可使CPG岛的胞 卩密噪甲基化，进而抑制抑癌基因发挥作用，该途径约占CRC的20% 30% o锯齿状区域病变的病理锯齿状区域的病理亚组分型，至今无统一标准。主要有争议的病 理诊断是SSP,确认SSP的主要特征是在基底部隐窝中存在侧向发育, 在隐窝的下1/3有扩张，以及在隐窝底部有增生，有时有分支。我们提倡在近端结肠锯齿状区域lcm的增生性病变，应按照SSP处理。图2： A示隐窝基底部的锯齿状改变，隐窝扩张且平行于粘膜肌层延伸，HEx20;B示隐窝伸展至粘膜肌层，外观上容易与浸润性肿瘤混淆，HEX2

5、0。此外，病理学家描述SSP时应同时指出是否有异型增生，进而进一步明确所取病理区域存在传统腺瘤还是仅为SSPO显微研究表明，异型增生区域往往证实有微小病灶不稳定性，间 接指出有异型增生的SSP所在区域为一可进展区域，内镜医生应确认 是否完全切除。TSA相对少见，尽管TSA有特征性的细胞间质和隐窝结构，仍较 易被误诊为传统管状腺瘤。SSA/Ps比炎症性肠病更重要有研究发现，UC患者发生CRC的风险在近代人群队列中并未 升高，而对于CD患者，发生CRC的风险甚至低于一般人群。然而，合并原发性硬化性胆管炎(PSC)的UC患者发生CRC的 风险较未合并PSC者增加了 9倍，与其他人群相比，UC发病年龄

6、 早的人群发生CRC的风险增加。Herrinton L等的研究显示，在美国，IBD患者发生CRC的风 险仅为一般人群平均水平的1.6倍。即便增加免疫调节剂的使用及 结肠镜筛查，CRC的发病率并未下降，反而轻度上升，提示尚有其 他因素参与CRC的发生。而约15%-20%的散发CRC来源于锯齿状途径的癌变，并己有 多项研究证实大型锯齿状息肉(LSPS)与同时CRC相关，SSA/Ps与 异时CRC相关。近期，来自香港中文大学的GaO等在AJG上发表了一篇荟萃分 析，研究结果显示，锯齿状息肉发生同时结直肠高级别肿瘤(包括高 度异型增生的腺瘤和癌）的风险达2倍以上，其中属LSPS与近端 锯齿状息肉（PS

7、Ps,定义为位于盲肠至脾曲的锯齿状息肉）的风险最 咼。MUlder等病例对照研究结果提示，结肠镜筛查主要用于降低远 端CRC的风险，而并未能降低近端CRC风险。H让so等的研究发现大型锯齿状息肉多位于近端结肠，且与 CRC相关。并有多项研究证实，间期CRC多发生于近端，且与锯齿状癌变 途径有关。故目前观点认为，锯齿状病变对CRC的发生起到了重要 的作用，而CRC的发病率仍居高不下主要与内镜下对锯齿状病变认 识不足有关。如何识别SSA/Ps?一般普通白光内镜（WLE）下较难辨认SSAPs,多需要特殊内镜 的辅助，常用窄带成像技术（NBI）。SSA/Ps多为无蒂、平坦型病变, 其颜色多与背景颜色相

8、似，形态学上更接近于增生性息肉，因此在内 镜检查时容易忽略而导致漏诊。故内镜下准确识别SSA/Ps是减少结 直肠癌发病率的关键步骤。那么，SSA/Ps在内镜下都有哪些特征呢？HaZeWinkIe Y等总结了 SSA/Ps的内镜下特点，认为:边界不清、积云样表面、NBl下隐窝内黑点、形状不规则、Pit Pattern II-O型腺管开口及正常血管密度为SSA/Ps内镜下特点 （图2-5）,并将结果发表于GIEO其中WLE与NBl下边界不清、积云样表面为SSA/Ps的独立预 测因素；NBl下隐窝内黑点、形状不规则也为XBl检查时的独立预 测因素。A r-* X .B胃肠材Z图3. WLE及NBI显

9、示息肉边界不清，颜色与周围粘膜相似*C7 Ir 4輪書肠病图4.息肉平坦，积云样表面，WLE下可见隐窝内红点，NBl下见隐窝内黑点图5形状不规则，血管密度与背景粘膜相同图6. Pit Pattern IIO (OPen) Z5意图，腺管开放，呈星状延长锯齿状区域的内镜下切除锯齿状区域的内镜下表现：典型的HP多不超过5m,半球形， 位于直肠、乙状结肠处，表面没有血管。SSP在颜色和血管分布上与 HP类似，但更大，分布在近端结肠，表面呈云雾状，不规则，有黏 液，边缘模糊。下图7、8为一些锯齿状病变的内镜下表现:图7：A箭头所指是典型的NBl下乙状结肠HP,可见无血管，后方均匀一 致的黑点代表腺体开

10、口；B为SSP,仍残存一些黏液帽（橙色箭头），边缘不清晰（黄色箭头）；C与B是同一区域，为NBl下的图像；D为在B图病变区域黏膜下注射含有靛胭脂的疑乙基淀粉，箭头所指为病变边界。图8：E为一 SSP的NBl图像，箭头所指为肉眼可见边界，矩形方框内为 腺管开口模糊，比起HP, SSP表面更不规则；F为白光下SSP,箭头所指为病变区域；G为一较大的SSP,表面形成皱褶，黄色箭头为病变右侧边缘，左侧 边缘在该镜像下看不到，橙色箭头为病变冲洗后仍有黏液帽；H为伴有细胞异型性的SSP,黑色边框区域内为传统腺瘤，黄色边框 区域内为锯齿状病变。推荐对近端到乙状结肠、直乙交界处结肠5mm的所有息肉、直乙交 界处结肠任何大小的传统腺瘤均行内镜下切除。增加锯齿状病变检出率的方法延长退镜时间和使用染色内镜可增加锯齿状病变的检出率，然而