乳腺导管内原位癌治疗进展

1、乳腺导管内原位癌治疗进展【摘要】乳腺照相技术的出现使得乳腺导管内原位癌诊断概率大大进步。手术具有很好的部分控制率，然而大多数患者适于部分切除。全文综述保乳术后放射治疗、内分泌治疗的作用和地位。【关键词】乳腺导管内原位癌乳腺导管内原位癌dutalarinainsitu,dis外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是dis根治性治疗手段，大约98%99%患者承受这一手术治疗1，2。全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为部分复发或部分没有复发而远处转移。全乳房切除术是最有效的dis治疗手段，但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的dis患者，施行这种手术有过度治疗之嫌。浸润性乳腺癌保

2、乳术的成功，使人们进而转向讨论保乳术治疗dis的可能。1dis的单纯手术切除许多研究讨论了dis单纯手术切除的疗效，结果见表137。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较孝组织学分级低和没有临床病症等，但是，10年部分复发率仍在20%左右。许多研究认为，dis无论肿瘤大小或组织学分级上下，假如将肿瘤各个方向扩大切除1，即使不加外照射，部分复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回忆性分析，许多医院没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少部分复发这一假说，1994年dana-farber/harvardanerenter设

3、计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的dis、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5，手术切缘各方向大于1，术后不加三苯氧胺。研究目的需要200例，但是由于部分复发率过高而于2002年6月停顿研究。全组中位年龄51岁，随访40个月080个月，763个月后完成了157例治疗，13例部分复发，同侧部分首次失败概率为2.5%/病人年95%i：1.4%4.4%，5年部分复发率为12.5%，9例患者是dis复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与dis在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移8。这些前瞻性的研究提示，即使高度选择性病例，dis的单纯扩大切除边

4、缘即使在1以上，部分复发率仍很高。这些研究结果与回忆性分析具有一定的差异，因此，需要进一步研究讨论哪些dis患者合适行单纯扩大切除。在4个随机分组研究中，在nsabpb-17研究中手术切缘阴性者为63%、在bsabpb-24研究中为75%、在ukr研究中为70%和在ert研究中为79%。在nsabpb-17的研究中假如手术切缘是阳性，即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍，其中部分复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组，放射治疗可以降低8年复发率7%。在ert研究中，当手术切缘阴性，无放疗组8年部分复发率15.6%，而加放疗组为10%9。在uk的dis研究中，手术切缘阴性

5、具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率，4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。由于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限，缺少切缘实际情况报道是主要的问题。2dis切除术后放射治疗的作用大量的研究发现辅助放疗并没有带来某些亚组部分复发率的降低。这就提出了一个问题，是否所有部分切除dis患者均需要术后辅助放疗？或者只适于那些高危的患者。切缘阴性是降低复发危险的最重要参数，其他的病理学特征也可能用于鉴别不同的危险组。例如在ert研究中，部分复发危险的增加与年龄低于40岁、具有临床病症、肿瘤实性和筛状生长，同时包括切缘受累情况有关。每一个危险因素都可

6、能导致部分复发危险比增加1倍。分化差的dis有增加远处转移的风险。根据既往的随机研究，提示特殊的临床病理特征可以帮助鉴别那些低危患者年复发危险低于2%，而高危组危险高于2%10。近来3个随机分组研究评估了dis切除术后加放射治疗的结果，见表21316。这3个研究结论相似，归纳起来为：放射治疗可以降低同侧浸润性和dis复发率50%60%；nsabpb-17研究提示，放射治疗降低复发作用可以持续12年；放射治疗对dis切除术后的生存期没有影响。3三苯氧胺的作用病理学研究发现75%的dis患者雌激素受体阳性。雌激素受体表达与dis分级之间具有明显的相关关系，90%低中级dis雌激素受体阳性，而核分级

7、级dis的雌激素受体阳性只有50%。dis内有粉刺坏死者复发风险增加，而且这部分患者雌激素受体阴性和核分级级的比例增加。在浸润性肿瘤，激素治疗只对受体阳性患者受益。实验室研究发现，抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性dis的增殖，而对于雌激素受体阴性者没有作用。另外，临床研究也发现，术前激素替代治疗可以降低雌激素受体阳性dis的增殖，而对阴性者没有影响17。2个随机临床评估了三苯氧胺对dis预后的影响18。一个是nsabpb-24研究，患者承受了放射治疗，见表3，中位随访8.7年，er阳性组降低所有乳腺事件59%p=0.0002，er阴性组降低20%p=0.51。另一个研究是单纯切除，见表4

8、。在这些切除术后放疗加三苯氧胺的患者，部分复发率大约降低了30%，而单纯切除组部分复发率没有降低见表5。最近nsabp发表了b-24试验的关于雌激素受体状况的进一步分层研究结果，dis雌激素受体阳性者，三苯氧胺结合放疗可以降低所有乳腺事件同侧或对侧dis或浸润性癌复发率59%，而全组降低了37%。雌激素受体阴性组例数较少，三苯氧胺对这组患者复发率影响很小或几乎没有。在单纯切除组中，三苯氧胺没有降低部分复发的作用。对两组研究综合进展分析，三苯氧胺结合放疗具有降低部分复发的作用，尤其是对浸润性癌的部分复发。对三苯氧胺阳性者作用有限，而对单纯切除组几乎没有作用。这些研究结果与三苯氧胺对浸润性癌的作用

9、相似。jay等19报道雌激素受体阳性dis，结合治疗组可以降低浸润性复发85%。在nsabpb-17的12年随访研究中，浸润性复发率为18%，结合三苯氧胺和放射治疗可以大约降低到2%3%。随机分组研究中，放疗可以降低所有亚组的部分复发率。许多研究提出了dis切除术后，或切除术后结合放疗的预后因素。手术切缘状况几乎是所有研究提到的与预后因素之一。仔细的钼靶相片分析和病理学诊断对判断病变的部分特征和断定切除情况是有帮助的。手术切除的目的是去除所有可疑的微钙化灶和确保切缘阴性。dis的手术切缘范围并不确定，切缘23应用的比拟广泛。复发与年龄有一定关系，年轻患者复发概率较老年人高，尤其是40岁以下患者

10、2022。乳腺浸润性肿瘤保乳术后也显示了同样的趋势。其原因目前尚不清楚。许多研究认为dis的肿块大小和组织学特征是部分复发的预后因素，但是结论尚不统一。患有dis的患者具有很高的对侧乳腺癌发生率。在最近ebtg发表的综述中提到，辅助三苯氧胺可以降低浸润性肿瘤对侧1/3发生。在ata研究中也证实，三苯氧胺可以降低对侧乳腺癌53%发生率。因此，在雌激素受体阳性dis，系统抗激素治疗抗雌激素或芳香化酶抑制剂足以预防大多数对侧复发，降低对侧发生概率和降低潜在放疗优势17，23，24。4dis术后复发的补救治疗由于一半以上dis保乳术后的部分失败是浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要。有两

11、个研究报道了这些患者的预后，并指出这些开展成浸润性癌患者具有潜在转移的风险，因此，处理dis患者时，应强调降低这些事件发生的风险25,26。鉴于以往的研究，在施行保乳术前，就应告之患者术后放疗是保乳术的一部分。假如患者年龄低于40岁、病理高分级、er阴性，而且三苯氧胺治疗也不能受益，因此切除时应特别审慎。是否施行术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果断定，两者的风险和好处也应向患者告之。部分复发后再次施行保乳部分切除和放疗是可行的，但是，部分复发后往往给患者造成严重的心理恐慌，在nsabpb-17研究中只有44%承受了部分再次切除。【参考文献】1utulib,hen-slal-leni

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