保险索赔律师实务5.下午

1、保险索赔浙江泽大实务第一部分保险索赔与服务一、保险（一）商业保险与强制保险1、商业保险，指通过当事人自愿订立、由以为目的的专门保险企业经营的保险。（双方地位，意思表示）保险法第 2 条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人、伤残、疾病或者达到合同约定的、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。2、强制保险，是指根据国家颁布的有关法律和不管愿意与否都必须参加的保险。，凡是在规定范围内的或个人，我国目前为机动车交通事故责任保险。（机动车强制险中的规则特殊，比如机动车保险的条款不是由当事

2、人双方拟定的，甚至也不是由保险人拟定的，是由国家机关强制拟定的）（二）保险的四大原则（一定要注意部门法的基本原则，当法律出现挥积极作用）的时候会发1、保险利益原则：只有合法的保险利益存在，保险合同才有效。此乃区别保险与根本特性。（保险利益是保险法的精魂）的2、最大诚信原则：法律对保险合同当事人的诚信要求高于其他民事行为，体现在告知、保证、弃权与反悔。3、损失补偿原则：被保险人只有损失时才能要求赔偿，且赔偿额不得超过实际损失（人身险存在例外，因为人身价值不能估算）。4、近因原则：造成损失的近因属于保险责任范围内的决定作用的原因。，近因是直接的、有效的、起二、保险索赔保险事故（即保险责任范围内的）

3、实际发生并造成被保险人损失，或人身险中被保险人、受益人具备请求给付保险金条件，被保险人或受益人向保险人请求赔偿或给付保险金的过程。三、参与保险索赔（一）的优势1、专业知识与法律知识；2、实务操作者，尤其是3、经验。收集和资料准备；保险人与保险人在接到出险通知后，必然组织现场勘验，并进一步。被保险人应注意保险人在中可能会针对保险人不利情况作出补充，该补充可能会损害被保险人的权益。【案例】因病住院。出院同意投保。在保险期间，在保险公司作的朋友向推销疾病保险，。事实上，再次住院，要求保险公司赔偿。保险公司再次住院时，让在一份文件上签名，不知这是一份询问表，该表本应在投保时填写。现保险公司补充了该后，

4、无法再支持的请求。【案例】车辆平时由其妻驾驶，有一朋友，常与一起外出游玩，并常轮换开车。一日，驾车，发生交通事故，身亡。在保险公司的事故时，对作了笔录，其中一项内容为：？你当时知道是在开车吗？：不知道。？如果你知道要开车，你会同意吗？：她这样的技术，我当然不会同意。后保险公司以保险车辆不是由被保险人或其同意的驾驶员驾驶而赔。被保险人在出险后，应及时通知参与保险索赔。应根据需要组织、。第鉴定时，应及时通知保险人在场，以免影响鉴定结论的效力。在上述住院案例中，如果通过努力取得的，证明所谓的询问表是在保险合同成立后才制作完成的，则保险公司不得以投保人未履行告知义务而解除合同并拒赔。（二）参与保险索赔

5、的原则1、专业精湛：熟悉保险要求。2、勤勉尽责：恪尽职守、勤勉敬业，追求当事人利益最大化。、保险监督部门政策及判例，熟悉保险索赔流程和3、合法：索赔过程中严格遵律的规定，遵守职业道德和执业纪律的要求。刑法第一百九十八条有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚程度，骗

6、取保险金的；原因或者夸大损失的（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；（四）投保人、被保险人故意造成损失的保险事故，骗取保险金的；（五）投保人、受益人故意造成被保险人、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五行为，同时其他的，依照数罪并罚的规定处罚。和规范性文件：本讲座涉及的保险法指中民保险法关于适用中司法解释（二）指释（二）民保险法若干问题的解司法解释（三）指释（三）指导意见指浙江省高级意见（浙高法2009296 号）关于适用中民保险法若干问题的解关于保险合同纠纷若干问题的指导交强险条例指中民机动车交通事故责任强制保险条例交通事故司法解释指律若干问题的解释

7、（法释201219 号）民关于道路交通事故损害赔偿适用法第二部分保险索赔实务操作一、索赔程序（一）出险通知保险事故发生后，被保险人或受益人在积极施救的同时，应将事故发生的时间、地点、原因、损失程度以及其他相关事项，以最快、最有效的方式通知保险人，并提出索赔要求。1、自出险通知起，索赔即开始，属于时效中断的主张权利；2、通知方式以保单要求为准，各大保险公司均有，注意对保险的。（二）避免损失扩大保险法第 57 条保险事故发生时，被保险人应当尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险

8、标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。（三）现场情形保留在保险人勘验到现场前，或者处理保险事故的国家到场前应，保留现场。现场破坏可能导致保险人拒赔，如车损险中有明确的规定。【案例】驾驶车辆在通过江西上饶高速公路出口后撞上电线杆，造成车辆损失，因时为凌晨，通知其投保的某保险公司浙江东阳营业部业务员。该业务员告知将车开至一指定修理厂维修，随后该保险公司上饶支公司赶到修理厂对车辆进行定损。后向东阳营业部索赔遭，理由是没有现场。仲裁庭认为，根据与业务员的，结合上饶支公司的定损行为，可推定保险公司同意离开现场，故保险公司应当赔偿。（四）提供索赔单证按保单所载条款的规定办理。（五）领取保

9、险金指导意见第 19 条被保险人虽在保险人制作的赔款相关凭证 “赔偿责任终结”一栏内签字，但保险人并未完全履行赔偿责任的，不能认定保险人赔偿责任终结，被保险人向保险人主张保险赔偿责任的差额部分，应予支持。保险人有其他充分的证明已经向被保险人说明了赔偿范围、标准、方法、数额等基本事实，被保险人明确表示同意终结赔偿的，保险人的赔偿责任终结。（六）开具权益转让书在保险中，被保险人因其损失对第三人有赔偿请求权。保险人可以在给付赔偿金后，代位行使赔偿请求权（保险法第 59 条）。尽管保险人可依法律直接规定行使代位权，但一般要求被保险人出具权益转让书，以证明保险人已具有代位求偿权的条件（即保险人已对被保险

10、人赔偿）。注意：被保险人保险人同意，不可轻易放弃对第三人的赔偿权，否则保险人可在其放弃的范围内赔偿。二、索赔需要的单证（一）保险合同成立的1、投保单。投保人如实填写交给保险人而表示订立保险合同的要约。投保单不能证明合同成立，但及时投保人告知义务履行和保险人说明义务的履行。注：保险合同的成立，是典型的要约和承诺过程，其中投保人将投保单交保险人为要约，保险人将保险单交投保人为承诺。保险合同订立时，一般不存在投保人和保险人在同一文件中签章的合同书。2、保险单（保单）。保险合同成立后，保险人向投保人签发的证明保险合同的正式凭证。包括：（1）事项：当事人、风险标的物、保险金额、保费及相关证明；（2）保险

11、事项：保险人承保的范围；（3）除外事项：保险人不城堡的范围；（4）条件事项：合同变更、转让、终止、索赔时效、索赔手续、代位求偿。3、保险证。保险人发给被保险人的一种简式凭证，记载保险人、被保险人名称、保险险种、保险金额等主要保险合同内容。常在以下保险合同中使用：（1）汽车保险，车辆驾驶可以方便携带保险证。（2）货物保险，保险证可以随同货物流转。（3）团体保险中，主单只有一份，其他4、保险标志。被保险人可以持有保险证。交强险条例第 12 条签订机动车交通事故责任强制保险合同时，投保人应当一次支付全部保险费；保险公司应当向投保人签发保险单、保险标志。保险单、保险标志应当注明保险单号码、车牌号码、保

12、险期限、保险公司的名称、地址和理赔被保险人应当在被保险机动车上放置保险标志。号码。保险标志式样。保险单、保险标志由监制。任何或者个人不得、变造或者使用、变造的保险单、保险标志。5、保险协议。对特定或大单保险，保险人与投保人签订协议，以约定合同的权利义务。6、批单。保险人对保险单进行修改或增删内容后出具一种凭证。7、暂保单（临时保险单）。在保险单作成之前，为供记载保险单的要点，经保险人或其人签字后交付给投保人的文件。一旦保险单交付，暂单即告失效 。正式保险单出具前，保险人可以终止暂保单，但通常是提前通知投保人。8、保险费。保险费显然不是合同凭证，但它可以证明保险合同的存在，更何况，上应当记载保险

13、合同的号码，根据该号码，被保险人可以查到投保单和保险单的内容。根据的要求，保险公司应当完整地保留保险。9、保险标准条款。在必要时候，可以成为合同内容补充的重要依据。（二）被保险人、受益人的资料1、被保险人为自然人的，提供、，受益人也是如此。被保险人，则继或遗产承人还应提供与被保险人。关系的，如结婚证，必要时还应办理关系2、被保险人为的，提供、组织机构代码证等。委托书。3、人办理索赔的，应当提交（三）保险事故发生的保险事故发生是保险人赔偿的前提条件，只有提交有效的事故证明，才可能获得赔偿。常见的事故证明包括：交通事故认定书（部门签发）、火灾事故原因认定书（消防部门出具）、被保险人疾病证明或证明（

14、医疗机构签发）、暴雨、洪水、台风证明（气象部门出具）、保险人出险等。（四）损失程度的1、 如果损失可以直接认定的，直接提交，如：、收款收据、交通票证等，同时，还应提交这些支出原因的证明，如：医疗、住院等。2、保险人定损书。如果被保险人没有异议，可以直接作为索赔的。3、特定损失，应由具有相关资质的机构作出鉴定鉴定书等。，如：损失鉴定书、伤残等级指导意见第二十条在责任保险中，被保险人与第三者之间的赔偿金额已由生效判决确定的，被保险人据此请求保险人承担保险责任的，在保险合同约定的范围内，可予支持。如被保险人与第三者之间采取调解方式，出具民事调解书确认的，在后续保险合同纠纷中，根据需要可对相关事实进行

15、必要的审核。责任保险的被保险人凭生效民事书及已向第三者履行的凭证要求保险人承担保险责任，被保险人可不必另行出具费用票证或其他赔偿凭证。三、保险索赔主体资格保险合同的当事人指投保人和保险人。1、投保人：指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人（保险法第 10 条第 2 款）。2、保险人：指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司（保险法第 10 条第 2 款）。保险合同的关系人指被保险人和受益人。被保险人：保险事故有可能在其或人身上发生的人，即由保险合同关系所指向的人。保险法第 12 条第 5 款被保险人是指其或者人身受保险合同保障，享有保险金

16、请求权的人。投保人可以为被保险人。注：该条款存在：（1）在保险中，被保险人的由保险合同保障确，应当是被保险人在被保财产上的保险利益受保险合同的保险。（2）被保险人享有保险金请求权的定义在人身保险中是确的。在人身保险合同中，如果合同指定了受益人，则被保险人不能因继承而享有该权利。，被保险人不得视为有保险金请求权，其继承人也（一）的主体资格1、被保险人。由保单明确载明。投保人本身可以是被保险人。2、受益人（1）人身保险中的受益人保险法第 18 条第 2 款受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。受益人，则专指身故保险金的领受人，并以被保

17、险人为前提。被保险人与受益人为同一人的，没有任何法律意义。被保险人，有无受益人的法律效果被保险人，无受益人：保险金作为被保险人的遗产处理。遗产应当优先用于清偿被保险人的，多余的才能被继承被保险人，有受益人：保险金由受益人领取。与被保险人生前的无关。A、受益人由投保人或被保险人指定。保险法第 39 条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。B、受益人可以由投保人或被保险人变更。保险法第 41 条

18、被保险人或者投保人可以变更受益人并通知保险人。保险人收到变更受益人的通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意。案例段某，1998 年以自己为被保险人，投保人寿险 10 万元，合同指定其子段子为受益人。2003 年，段某以段子未尽侍奉之职为由，立遗嘱将上述保险金受益人改为女儿段女。段某后，段女向保险公司请求给付保险金，现未在保单上作出变更记载。本案受益人为谁？分析1、保险法虽然规定了受益人变更的程序，但未规定不按此程序变更受益人无效。2、既然法律规定被保险人可以变更受益人，且未规定被保险人变更受益人应经投保人同意，应当尊重被保险人变更受益人的意思

19、表示。3、可以参照合同法第 79 条规定，判定段女取得保险金，但保险公司在接到通知前向段子支付的，保险公司不承担向段子追还保险金的责任。司法解释（三）第 10 条 投保人或者被保险人变更受益人，当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的，应予支持。投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，保险人主张变更对其不发生效力的，人民应予支持。C、投保人指定或变更受益人，应当经被保险人同意，否则无效。司法解释（三）第 9 条 投保人指定受益人定行为无效。第 10 条 被保险人同意的，应认定指投保人变更受益人被保险人同意的，应认定变更行为无效。D、受益人的期待权不可以代位继承，也不得转让。保险法第 42

20、 条被保险人后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中民继承法的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人，没有其他受益人的；注意：被保险人后，受益人的权利成为现实的权利，该权利以利于普通权利，适用合同法有关债权的规定,可以继承、转让。D、受益权丧失保险法第 43 条投保人故意造成被保险人、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。受益人故意造成被保险人人丧失受益权。、伤残、疾病的，或者故意被保险人未遂的，该受益注意：投保人故

21、意致害与受益人故意致害的结果完全不同，受益人致害不影响保险合同的效力。E、受益人指定不明，视为未指定受益人。【案例】向某，男，40 岁，1997 年为自己投保还本人身保险 10 万元，指定受益人是“妻子”。两年后，向某与谢某离婚。后与栗某结为夫妇，2001 年出差因交通事故。现前妻谢某主张受益符！）利。认为该受益人指定不明，保险金按向某遗产处理。（与现行司法解释不【案例】1995 年1998 年在丈夫去逝后为儿子投保 10 万元健康险，受益人约定为“法定” 。意外，与结婚的妻子为保险金归属发生争议，诉诸，认为，受益人指定不明，保险金按遗产处理。（与现行司法解释不符！）司法解释（三）第 9 条.

22、当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：（一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承益人；定的法定继承人为受（二）受益人仅约定为关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的时与被保险人的关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立关系确定受益人；（三）受益人的约定包括为未指定受益人。和关系，保险事故发生时关系发生变化的，认定【案例】案一：John 投保，被保险人为 John 本人，受益人填“妻子”。此时 John 妻子是 Mary ，John前，与 Mary 离婚，与 Alice

23、结婚，此案受益人为 Alice。案二：John 投保，被保险人为其儿子 Tom，受益人填“妻子”。此时 Tom 妻子是 Betty ，Tom前，与 Betty 离婚，与 Windy 结婚，此案受益人为 Betty。案三：John 投保，被保险人为 John 本人，受益人填“妻子，Mary”。此时 John 妻子是Mary ，John前，与 Mary 离婚，与 Alice 结婚，此案无受益人。（2）保险中的受益人指导意见第 15 条保险合同中约定受益人条款的，在受益人与被保险人非同一人的情形下，被保险人未主张保险金请求权时，受益人可以作为向保险人主张权利。3、非保险当事人保险法第六十五条第 2

24、款 责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。注意：第三者应获赔偿，不仅是第三者的损失，还应当是向被保险人主张的赔偿。（二）的主体资格1、单个主体可以成为的主体是：（1）公司；（2）；（3）支公司。部一般不能成为主体。2、多个主体和重复保险（1）重复保险下的多个主体保险法第五十六条第 4 款重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。保险索赔额总和不得超过

25、保险价值。各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任，但合同另有约定的除外。重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。但重复投保的，不应有此请求权。（2）强制险与商业险并存时的多个主体交通事故司法解释第二十五条道路交通事故损害赔偿，应当将承保交强险的保险公司列为共同且当事人无异议的除外。但该保险公司已经在交强险责任限额范围内予以赔偿道路交通事故损害赔偿应予准许。，当事人请求将承保商业三者险的保险公司列为共同的，四、保险利益保险法第 12 条第 6 款上承认的利益。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律保险利益主要在保险中

26、发挥重要作用。保险利益的意义：保险合同保障的内容：被保险人因保险标的物在保险事故中受损而的经济损失。保险合同不是保障保险标的物的安全性和完整性，这是保险公司与保安公司的区别。保险合同不是保障保险标的物的损失，这是保险公司与加害人的区别。物的损失是一个物理概念。保险利益损失是一个法律概念。【案例】有一雷克萨斯轿车，已投车辆损失险和第三者责任险。弟弟从姐姐处借得该车，停在路边，弟弟的朋友栏，造成车辆及护栏损失。见已喝醉，擅自将车开走，不慎撞上高速公路护本案中，车辆发生碰撞事故，保险人应对车主赔偿二项：（1）的车辆损失：（2）对护栏的赔偿责任。这二项利益专属于，当然是保险理赔的范围。但是，险公司对的

27、损失是对赔偿后，可向上述二项损失的赔偿责任，该利益不在保险范围之内。保追偿。理解保险利益，需要清楚这里必然存在两部分：利益主体 + 利益内容。（一）保险合同中的保险利益指导意见第 13 条第 1 款保险的保险利益应具备合法、确定和可用货币衡量三个条件。保险标的不合法，不当然导致保险利益不合法。1、保险利益之标准：（1）保护。保险利益必须符合法律的直接规定、符合社会公共秩序并被法律所承认和确定性。是已经确定或将来可以确定的利益。可货币衡量性：保险利益是可以货币加以计算或估算的经济利益。【案例】某保险公司在中秋节前推出“月光险”，投保人交一笔保费，如果中秋节那天没有月亮，保险公司就赔给被保险人一笔

28、保险金。本案的保险利益是什么？2、保险利益的种类指导意见第 13 条第 2 款至第 5 款保险的保险利益可分为上的既有利益、基于现有利益而产生的期待利益、责任利益等三类。保险上的既有利益是指投保人或被保险人对保险标的所享有的现存利益。既有利益不以所利益为限，主要包括：（1）所有人对其所有的拥有的利益；（2）抵押权权人、留置权人对抵押、出质、留置的拥有的利益（但债权人对人没有设定抵押权、质押权、留置权的其他则不应认定有保险利益）；（3）合法占有人对其占有的财产拥有的利益；（4）经营管理人对其经营管理的拥有的利益。期待利益是指投保人或被保险人对保险标的利益尚未存在，但基于其既利预期未来可获得的利益

29、。期待利益必须具有得以实现的法律根据或合同根据。责任利益是指因被保险人依法应承担民事赔偿责任而产生的经济利益。保险利益分为积极性的利益和消极性的利益，前者为被保险人既有或的损失，后者为对他人的赔偿。（1）既有利益的保险：车辆损失险，当被保险人的车辆因保险事故受损，被保险人了现有的损失。（2）期待利益的保险：出口信用保险，当被保险人出口货物的买爱人不能支付货款时，被保险人了实现债权的损失。（3）责任利益的保险：机动车第三者责任险，当被保险人因机动车交通事故对他人加害需要对他人进行赔偿，被保险人了对他人赔偿的损失。【案例】A 托运部接受了某为被保险人，投障内容？的货物，负责将的货物运至外地，A 托

30、运部以自己为投保人，刘货物险。本案中，A 托运部对该货物的利益是否为保险的保A 搬运部的利益可以有二种：（1）合法占有人对其合法占有利益；（2）作为承运人可能因货物受损而对货主的赔偿责任。因此，A 托运部可以选择二类保险：a、以保管物为保险标的的货物损失险；b、以货主的货物赔偿责任为保险标的的承运人责任险。二者均以自己为被保险人。现A 托运部仅对货主的利益投保，而未对自己的利益投保，可能被保险公司的追偿。案例A 公司租用B 物流公司的仓库，A 公司拟对自己的库存货物投保，但了解到 B 物流公司也对其的货物投保，且保费便宜 50%，遂与 B 公司商定，将 A 公司的货物并入 B 公司一起投保，B

31、 公司也完全同意。此案中，保险利益包括A 公司对其的利益吗？案例2015 年 12 月 24 日，苍南失控，撞死儿子并撞伤妻子。镇驾车去海鲜城就餐，妻子和儿子下车后，驾车在某保险公司投保了 12.2 万元的强制险、50 万元的第三者责任险。61 万。母亲代向保险公司索赔赔偿金、丧葬费、亲属误工交通损失费共计保险公司认为，保险合同约定： “被保险人或驾驶人以及他们的家庭成员的人身伤亡，及其所有或保管的的损失，保险人不负责赔偿。”认为，保险公司的合同条款违背了保险法及保险行业有关补偿的基本精神及公平公正的法律原则，应属无效条款，即使保险公司已履行了告知义务，也不能免除其理赔责任。一审判保险公司赔偿

32、 61 万元。二审调解，保险公司赔偿 56 万元。问题：1、保险公司是赔偿损失还是赔偿被保险人的保险利益？2、本案中保险利益是什么？3、的赔偿责任多大？注意 保险标的不合法，不当然导致保险利益不合法。案例机关将查获的赃物一批托交某仓储公司保管。该仓储公司向保险公司投保了企业险，企业中包括为他人保管的。后遇暴雨，上述赃物受损，保险公司不应以赃物为由赔偿。指导意见第 14 条下列情形，发生保险事故时，保险人以被保险人对保险标的不具有保险利益为由主张不承担责任的，不予支持：（1）投保人投保时保险标的虽存在物权上的瑕疵，但在发生保险事故时，其已具备了合法的物权；（2）保险标的物出险时虽存在物权上的瑕疵

33、，但投保人实际占有该保险标的并具有经济上的利益，且投保人占有该保险标的并不法律强制性规定和俗。3、保险利益决定保险合同的效力保险法第 12 条第 2 款有保险利益。保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具保险法第 48 条保险事故发生时，被保险人对保险标的不具有保险利益的，不得向保险人请求赔偿保险金。4、保险标的转让的，受让人因转让而取得保险利益。保险法第 49 条保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。在保险法修改前，除货物保险合同外，受让人成为被保险人应经保险人同意，并出具批保单。保险公司对车辆转让要求先变更登记，再作出批单，变更被保险人。这一点对被保险人极为不利

34、，因为保险事故可能发生在车辆所是否已有保险利益，成为争议纠纷。转移后、保单变更前。此时，受让人（二）人身保险中的保险利益保险法第 12 条第 1 款保险利益。人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有在人身保险合同中，投保人必须在投保时对被保险人具有保险利益，否则合同无效。被保险人当然对自己的身体或健康具有保险利益，所以不考虑被保险人的保险利益问题。人身保险中，保险利益不具备任何性质。在人身保险中要求保险利益存在的目的，只是通过投保人与被保险人的关系，来阻却投保人对被保险人的道德风险。保险法第 31 条投保人对下列（一）本人；具有保险利益：（二）配偶、父母；（三）前项以外与投保人有抚

35、养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。1、法定保险利益和约定保险利益人身保险中的保险利益并不体现为特定的经济利益，而通过法律强制规定保险利系：法定的保险利益，指法律规定的特定的人身关系，包括二类，其一是亲属或扶养关系，其二是劳动关系。约定的保险利益，指如果不存在上述二种人身关系，则被保险人同意投保人的投保，可以视为投保人具有保险利益。如果投保人和被保险人为同一人，则不需要保险利益的审核。2、以保险的特别规定为给付保险金

36、条件的保险合同中，不论投保人与被保险人的关系如何，只有被保险人同意（包括同意投保和同意保险金额二项），才注意：保险利益。（1）寿险当中的生存保险，是以被保险人的生存为给付条件的，不易产生道德风险，不需要被保险人同意。但若为两全保险，即同时包括同意为生效要件。保险和生存保险，就需要被保险人的（2）不能以无民事行为能力人为被保险人订立能同意的主体。除以下例外。保险合同，因为无民事行为能力人不3、为未成年人投保险父母投保保险法第 32 条第 2 款父母为其未成年投保的人身保险，不受前款规定限制。保险监督管理机构规定的限额。但是，因被保险人给付的保险金总和不得超过投保保险，同时受保险金额限制。自 20

37、11 年 4 月 1 日起，父母可以为上限为 10 万元。2016 年 1 月 1 日起定（中国关于父母为其未成年投保以为给付保保监发201590 号）：险金条件人身保险有关问题投保限额（1）对于被保险人不满 10 周岁的，不得超过20 万元。（2）对于被保险人已满 10 周岁但未满 18 周岁的，不得超过不计限额之内的保险50 万元。（1）投保人已交保险费或被保险人时合同的现金价值；对于投资连结保险合同、万能保险合同，该项为投保人已交保险费或被保险人时合同的账户价值。（2）合同约定的航空意外保险金额。此处航空意外保险金额是指航空意外保险合同约定的险金额。保险金额，或其他人身保险合同约定的航空

38、意外身故责任对应的保（3）合同约定的自然意外保险金额。此处自然意外保险金额是指自然自然意外保险合同约定的保险金额，或其他人身保险合同约定的意外身故责任对应的保险金额。父母以外的监护人投保司法解释（三）第六条 未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第以三款的规定认定该合同有效的，不予支持，但经未成年人父母同意的除外。五、损害与事故的因果关系1、单个原因当造成损失的原因只有一个时，这唯一的原因当然是近因。该原因属于保险责任范围，则保险人应履行赔偿责任。反之，若该原因在保单中未提及或保单中明确为除外责任，保险人免责

39、。例外，如果保险人未对保单中的除外责任作出明确说明，则该除外责任条款不生效，保险人不得拒赔。【案例】某公司安排一辆大巴组织员工旅游，车在旅途中被一辆货车追尾，毁损严重，员工因颅脑受伤经抢救二天后公司为全体员工，其的单一原因，近因是。人身意外保险，每人的保额为 10 万元。意外险中，意外事故必须是：1、意外符合“外来”、“剧烈”、“偶然”三个条件；2、是人身。本案保险事故属于意外险的范围，故保险公司应负给付责任。2、多因同时发生致损即多数原因同时存在，共同作用造成损失。保险赔偿和保险金给付时的先决条件是，造成保险标的损害的近因必须是保险责任事故，近因是直接的，有效的，起决定性作用的原因，不一定是

40、能与损害发生时间或空间最近的。指导意见第 18 条如保险标的损失系由多种原因造成，保险人以不属保险责任范围为由拒赔的，应以其中持续性地起决定或有效作用的原因是否属保险责任范围内为标准判断保险人是否应承担赔偿责任。【案例】某投供电责任险，该保险承担所管理的供电线路因自身工作过失导致的民除的范围。事赔偿责任，但若暴风雨等自然属于责2002 年 8 月 6 日早，暴雨，并伴有暴风，该辖内一电线杆被刮倒。8 月 7 日晚，途经此处的触电，为此赔偿，后向保险公司索赔。保险公司拒赔，认为此次事故原因是暴风雨，属于责除范围。后认为，因自身工作过失造成的未对线路及时抢修或采取其它有效措施，使其管理的供电路线。

41、进一步探讨的案例【案例】1995 年 1 月，有若干判例：神户地区发生，城市几乎全部，当地发生多起火灾，1、在2、3三小时后发生火灾，火灾持续燃烧 13 个小时，该火灾损失保险公司免责。发生 5 分钟后，出现火灾，保险公司免责。发生第二天或第三天后，发生的火灾使投保人受损，经判保险公司不能免责。【案例】因引起的交通事故受伤，送当地医院治疗，除胸部、脚伤外，住院期间出现药物性肝炎，后出院二月后再次入院，A 院入院仍为药物性肝炎，后转 B 医院治疗，生医疗费用 10 万余元。向投保的保险公司提讼，保险公司要求对受伤的病因进行鉴定，鉴定结论为的整个医疗过程与交通事故原因因果关系不能排除。该案中，保险

42、公司的鉴定请求显然过于简单，应当要求：1、对药物性肝炎造成的损失金额进行鉴定；2、对药物性肝炎的病因进行鉴定，并要求说明与交通事故的因果关系。六、索赔金额（一）几个基本概念保险费：投保人支付给保险人的费用。现金价值：人身保险中，保单的现金价值即在某一特定时间保单所代表的金钱利益，本质是保险人为未来支付保险金所储备的准备金。保险金额：称保额，保险公司赔偿或给付保险金的最高限额。人身保险中有基本保险金额、最高保险金额。保险价值：保险标的物的价值。在定值保险合同中，保险价值是恒定的；在不定值保险合同中，保险价值是变动的值，投保时的保险价值和出险时的保险价值可能是不同的。实际损失：保险事故导致的保险标

43、的物的损失。索赔金额：被保险人或受益人得以向保险人主张的保险金。（二）定值保险与不定值保险定值保险，是指当事人双方事先确定保险标的的价值并记载于保单中的保险合同。不定值保险，是指不记载当事人事先确定的保险标的价值的保险合同。区别意义：前者在出险时，对保险标的的价值不需要进行确定，而后者则相反。1、定值保险中，将保险金额确定为保险价值。出险后，保险人以保险价值标准进行理赔。2、在不定值保险中，出险后，需要评估出险时保险标的的保险价值。定值保险的判定指导意见第 23 条投保人与保险人明确约定保险标的的保险价值，并在保险合同中载明的，为定值保险。保险人明知保险标的的实际价值与约定的保险价值不符，仍按

44、约定的保险价值确定保险金额并收取保险费的，发生保险事故后，保险人应按约定的保险价值赔偿，但能够查明投保人与保险人串通的除外。注：国外的保险实践中，能成为定值保险的标的范围十分有限，只包括古董、艺术品等少数保险标的价值不易准确判别的。（三）等额保险、足额保险、额保险与保险人的责任比例在不定值保险中，应当将保险金额与出险时的保险价值进行比较，可能有三种情形：保险金额等于保险价值，保险人按实际损失赔偿。保险金额大于保险价值，超过部分无效。保险人按实际损失赔偿。保险金额低于保险价值的，保险人的赔偿责任存在二种情形：【案例】企业对库存产品投保，保险金额一百万元，企业发生火灾，损失六十万元，但是，火灾发生

45、时企业有库存产品一百五十万元。（a）若无特别约定（常态），适用比例责任赔偿法：第一，计算保险金额与保险价值的比例（100 万150 万=2/3）；第二、保险公司赔偿实际损失的 2/3。即 40 万元。（b）若约定第一损失赔偿法（即保险金额内的损失视为被保险人的第一损失，属于保险赔偿的范围；保险金额之外的损失，为第二损失，属于被保险人自行承担的范围），则保险公司赔偿 50 万元。在额保险中，保险合同中未约定赔偿计算方式的，应当适用比例赔偿法。保险法第五十五条第三款保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。（四）索赔金额的确定原则1、索赔金额

46、基于实际损失，2、索赔金额受制于保险金额险中索赔金额不得大于保险价值（1）索赔金额不得超过保险金额（2）险中，要比较保险价值与保险金额的比值保险价值小于或等于保险金额的：索赔金额按实际损失确定。保险价值大于保险金额的：索赔金额一般适用比例赔偿法。第三部分保险人的抗辩一、保险合同未生效（一）合同的生效1、保险合同于合同成立时生效，有约定的依给定条件或期限生效。保险法第十三条 投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成

47、立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。常见的附加条件为，投保人足额交纳保险费。2、代为签名时的生效司法解释（二）第三条第 1 款 投保人或者投保人的人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。注意，这不对免责条款解释义务的排除。3、保险人视为承诺的行为司法解释（二）第四条 保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费,尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，不承担保险责任，

48、但应当退还已经收取的保险费。应予支持；不符合承保条件的，保险人保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。（二）合同的复效保险法第三十六条 合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。第三十七条 合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满

49、二年双方未达成协议的，保险人解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值.1、中止期间合同继续有效，除非二年后保险人解除合同。2、中止之日起二年内，可以复效。3、投保人申请复效，保险人只在一种情形可以4、投保人申请复效，保险人未在三十日内明确5、保险合同于补交保险费之日起复效。，即中止期间程度增加。的，视为复效。司法解释（二）第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的程度在中止期间显著增加外，保险人恢复效力的，不予支持。保险人在收到恢复效力申请后，三十日明确的，应认定为同意恢复效力。保险合同自投保人补

50、交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民应予支持。二、投保人告知义务（一）订立保险合同时，投保人的告知义务保险法第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给

51、付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。实务中，保险人常常以投保人告知义务主张拒赔。1、告知范围以保险人询问的内容为限。即投保人是“告知”。（海上保险是主动告知）司法解释（二）第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告

52、知义务为由请求解除合同的，不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。注意：投保人填写被保险人相关信息表时的错误，也可以认定为来履行如实告知义务。2、未告知是因为故意或过失。3、应当告知的内容是“明知”。司法解释（二）第五条 保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。或者是因为过失而“未知”。4、保险人拒赔，应当以“解除合同为”前提。司法解释（二）第八条 保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由赔偿的，不予支持。但当事人就赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。注意：解除权成

53、立的前提是足以影响保险人：A、是否同意承保，或B、是否影响保费。保险人的解除权受除斥期间限制。5、人身保险合同中，“不实”的限制保险法第三十二条 投保人申报的被保险人不真实，并且其真实不符合合同约定的限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。投保人申报的被保险人不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。（二）程度增加

54、后，被保险人的告知义务保险法第五十二条 在合同有效期内，保险标的的程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。被保险人未履行前款规定义务的，因保险标的的程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。1、此外为“主动告知”义务。2、不以“解除合同”为前提。3、保险标的转让导致的程度增加保险法第四十九条第 3 款因保险标的转让导致程度显著增加的，保险人自收到前款规定之日起三十日内，可以按照合同约定增加保险费或者

55、解除合同。保险人解除合同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。三、非保险责任范围保险责任指保险合同中载明的发生后，造成保险标的损失或者约定人身保险事故的发生，保险人所承担的赔偿或给付保险金的责任。（一）责任范围1、保险标的物范围企业单，则险中，保险标的会单独，如仅列房屋，则临时设施受损不赔；如设备附清外的机器不赔；如仅列成品，则半成品不赔。2、保险事故范围保险条款中一般可以作为保险事故特定事件。某保险公司汽车车辆损失险条款：被保或其允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿：（一）碰撞、倾

56、覆；（二）火灾、；（三）外界物体倒塌或坠落、保险车辆行驶中平行坠落；（四）雷击、暴风、石流、滑坡；、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥（五）载运保险车辆的渡船料者）。本条第（四）自然（只限于有驾驶员随车照【案例】将其轿车停放在公寓楼下的过道中，早上发现车辆右侧车门处有明显的钝器击打的痕迹，遂向保险公司报案。保险公司到现场后，告知不属于保险公司理赔范围。陈某后向，得到同样的结论。从保险责任范围看，只有碰撞才属于保险人可以赔偿的保险事故，而碰撞应当指保险车辆与其他固体物的相撞，而本案车辆用钝器击打，显然不是碰撞。某保险公司企业基本险的保险责任条款在保险期间内，由于下列原因造成保险标

57、的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾；（二）；（三）雷击；（四）飞行物体及其他空中运行物体坠落。前款原因造成的保险事故发生时，为抢救保险标的或防止蔓延，采取必要的、合理的措施而造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。某保险公司企业综合险的保险责任条款在保险期间内，由于下列原因造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）火灾、；（二）雷击、暴雨、洪水、暴风、坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉；、冰雹、台风、飓风、暴雪、突发性滑（三）飞行物体及其他空中运行物体坠落。前款原因造成的保险事故发生时，为抢救保险标的或防止蔓延，采取必要的、合理的措施

58、而造成保险标的的损失，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。【案例】某公司向保险公司投保了企业基本险。某日，其一员工在楼梯侧的卫生间洗手，水龙头无水，该员工忘记关水龙头。通水后，水溢出，并流入公司仓库，造成货物损失。事后，保险公司在查明事故原因后，发出拒赔通知。本案中，即使该公司投保了企业综合险，也无法获赔，因为综合险中，水灾必须是暴雨或洪水等自然引起的，才属于保险公司的赔偿范围。当然，如果投保了企业一切险，则可以赔偿。该险种的责任范围为：在保险期间内，由于自然或意外事故造成保险标的直接物质损坏或灭失。（2）从主体方面确定。如车辆损失险中，保险事故按约定应当是在被保险人或被保险人允许的驾驶员在

59、使用保险车辆过程中发生的。3、时间范围：保险责间。地域范围。比如，车辆损失险中限定只对中民领域内发生的事故赔偿。又如，航空意外险只对从被保险人进入飞机舱门至走出舱门的事故赔偿。4、损失范围从受损主体方面进行限制。如第三者责任险强调对致使第三人损失进行赔偿。从损失持续时间进行限制。如全车盗抢险中，保险车辆全车人身损害或、被抢后，县级以上机关证实，三个月追回的才能索赔。（3）从损失状态上限制。如全车盗抢险中，只有在全车灭失才可索赔，而车辆盗不是保险事故范围。的被【案例】投车辆损失险后，附加盗车盗抢险和玻璃单独破碎险。后盗贼将车窗玻璃周边的封胶刮下，取下玻璃，盗走车内某些，然后将玻璃重新装上。1、不

60、2、不3、不车损险，因不是车险的责任范围。盗抢险，因为全车才是保险事故。玻璃单独破碎险，因为玻璃的完整性没有受到破坏。四、属于除外责任除外责任，指保险人不承担赔偿责任的范围。广义指保险单所未的都属于除外责任。狭义专指保险单所列入责任范围的加以限制或部分排除。通常是指狭义的责除，保险法第 17 条的责除条款，也应当指狭义的除外责任。保单上的责除条款极其复杂，一般人难以读懂，所以保险法对此有特别的规定。1、保险人在订立保险合同时，如果未对责除条款作出明确说明，该条款不生效。保险法第 17 条第 2 款对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以