2022医学课件医院三管监测

1、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关性感染的预防控制措施重症医学科 张琴超第一页，共八十三页。在此添加您的标题内容前言医院三管监测对象医院三管监测目的医院三管监测内容第二页，共八十三页。ICU医院感染现状ICU患者使用的管道较多监测性、治疗性、供给性、排泄性等，使用时间长，无形中增加感染的风险国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上国内报道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐药菌的感染情况严重一、前言第三页，共八十三页。一、前言目标性监测 什么是目标性监测？ 指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测。第四页，共八十三页。 常见的目标性监测有哪些

2、？1、ICU医院感染监测2、高危新生儿医院感染监测。3、外科手术部位感染监测。4、细菌耐药性监测。5、临床抗菌药物使用监测。 上述目标性监测，既包括了医院感染的主要高危人员，又包括医院感染的主要高危因素，也是目前大多数兴旺国家医院感染监测的主要内容和干预点，具有一定的代表性。第五页，共八十三页。二、医院三管监测对象 被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的患者； 与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。第六页，共八十三页。7三、医院三管监测目的

3、1、获得ICU医院感染的根底数据 导尿管相关尿路感染 呼吸机相关性肺炎 导管相关性血流感染包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管、PICC2、查找危险因素3、根据本院特点制定相应干预措施4、推行干预措施并进行效果评价5、发现医院感染流行和爆发第七页，共八十三页。 CAUTISVAPCRBSI三、医院三管监测内容第八页，共八十三页。一CAUTIS(导尿管相关尿路感染)第九页，共八十三页。什么是导尿管相关尿路感染？ 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染，是医院感染中最常见的感染类型。 感染方式主要为逆行性感染。第十页，共八十三页。背 景 80%医院获得性

4、尿路感染与留置导尿相关 15%-25%住院患者需留置导尿管 延长住院天数 增加住院费用 17%-69%通过标准操作流程可预防第十一页，共八十三页。 医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。第十二页，共八十三页。导尿管相关尿路感染的危险因素 年龄、性别、 患者方面 根底疾病、免疫力 其他健康状况等 留置时间 导尿管置入 置入方法 与维护方面 护理质量 抗菌药物临床使用等第十三页，共八十三页。诊断标准1、患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激病症，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿

5、培养。2、留置导尿管拔出48小时内采取尿液标本的患者至少符合以下1项： 体温38 尿频、尿急 排尿困难 耻骨上压痛 肋脊角疼痛或压痛第十四页，共八十三页。诊断标准3、病原学诊断：在临床诊断的根底上，符合以下条件之一：一清洁中段尿或者导尿留取尿液非留置导尿培养革兰阳性球菌菌落数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml。(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数10cfu/ml。三新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。四经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。 患者虽然没有病症，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落

6、数10cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数10cfu/ml，应当诊断为无病症性菌尿症。第十五页，共八十三页。预防措施 1、导尿管的合理使用2、插管无菌操作3、正确的导尿管护理4、管 理第十六页，共八十三页。预防措施1、导尿管的合理使用 严格掌握插管指征 高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者 留置导尿指征： 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需记录精确尿量 尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合 长期体位限制骨盆骨折 终末期患者改善生活质量 第十七页，共八十三页。预防措施术前留置导尿指征： 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 手术持续时间长 手术期间有大量补液或使用利尿剂 手术期间需监测尿量非留置导

7、尿指征 尿失禁患者使用留置导尿管代替日常护理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断 性试验 手术患者必要时使用，不是常规 术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管第十八页，共八十三页。预防措施尽量减少导尿管的留置时间 每天评估留置导尿管的必要性 护士拔除不必要的导尿管第十九页，共八十三页。预防措施2、插管无菌操作 专业医务人员 手卫生 无菌技术操作第二十页，共八十三页。预防措施3、正确的导尿管护理置管前1严格掌握留置导尿管的适应征，防止不必要的留置导尿。2仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。3根据患者年龄、性别、尿道等情况选择适宜大小、材质等的导尿管，

8、最大限度降低尿道损伤和尿路感染。4对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。5告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的本卷须知。第二十一页，共八十三页。预防措施置管时1医务人员要严格按照?医务人员手卫生标准?，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2严格遵循无菌操作技术原那么留置导尿管，动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜。3正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4充分消毒尿道口，防止污染。要使用适宜的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原那么清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、

9、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。第二十二页，共八十三页。预防措施置管后1妥善固定尿管，防止打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，防止逆行感染。2保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原那么，防止集尿袋的出口触碰到收集容器。4留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无

10、菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时此法不能用于普通细菌和真菌学检查，可以从集尿袋中采集，防止翻开导尿管和集尿袋的接口。5不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。6应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。第二十三页，共八十三页。预防措施7患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。假设导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。9患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。10

11、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。11对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。12医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。第二十四页，共八十三页。预防措施老年前列腺肥大的插管 插管时遇到阻力，是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲、伸长。致使导尿管受阻，可以使用丁卡因胶浆由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛，利于插管成功。尿道外括约肌痉挛 尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入丁卡因胶浆5ml，再进行插管。第二十五页，共八十三页。预防措施

12、4、管理预防导尿管相关性尿路感染，已证明最有效的措施。WHO措施： 限制导尿管留置的时间 采用严格标准的导尿技术 维护无菌密闭引流第二十六页，共八十三页。预防措施正确的导尿管护理 操作时适当使用标准 预防措施如手套等；适当固定导尿管，防止导尿管移动及其对尿道牵拉第二十七页，共八十三页。预防措施 保持引流系统密闭1假设出现污染或密闭性破坏，立即更换2使用密闭的引流系统保持引流通畅1引流管不打结2集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面3及时排空集尿袋第二十八页，共八十三页。最新研究与进展表示：全身预防抗生素的使用膀胱冲洗灭菌生理盐水或抗生素滴注引流袋中参加抗生素抗生素包裹导尿管每天应用抗菌剂清洗会阴以

13、上措施均未能说明可以降低长期留置尿管的感染率.第二十九页，共八十三页。二呼吸机相关性肺炎 (VAP)第三十页，共八十三页。什么是呼吸机相关性肺炎 (VAP)？气管插管或气管切开机械通气48小时后 撤机拔管48小时内新的肺实质感染是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 第三十一页，共八十三页。危险因素1、年龄大，自身状况差2、有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失3、有痰不易咳出4、机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调5、消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。 其中，

14、机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高612倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。第三十二页，共八十三页。发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成第三十三页，共八十三页。病原学早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆

15、菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌第三十四页，共八十三页。诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物第三十五页，共八十三页。诊断金标准： 组织病理学有炎症反响 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足以下两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75% 第三十六页，共八十三页。简化的临床肺部感染评分参数 数值 0121体温， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白

16、细胞，mm-3 4000且 11000 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2（氧合指数），mmHg 240 或存在 ARDS 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 第三十七页，共八十三页。治疗1、加强人工气道的湿化 人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染 适宜的温度和湿度非常重要！2、痰液的引流：吸痰体位引流第三十八页，共八十三页。治疗3、抗感染治疗 早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度疑心VAP

17、时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。 由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳答案组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗。 第三十九页，共八十三页。治疗4、积极治疗原发病如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行 第四十页，共八十

18、三页。治疗5、免疫治疗虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不标准，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，防止全身应用蛋白质可能引的副作用 。第四十一页，共八十三页。治疗7、营养支持加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难防止的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低

19、蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。 第四十二页，共八十三页。治疗8、加强护理工作在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：去除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院内交叉感染；呼吸机回路管道连续使用48小时后应予更换；回路管道上的冷凝水细菌浓度极高，清理时防止倒流入气道；保持室内良好的通风环境可减少呼出气带菌气溶胶对周围人群的影响；呼吸机上的雾化器液所调温度不应低于45以减少细菌污染，使用后须彻底消毒 。第四十三页，共八十三页。治疗 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病

20、原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南初始经验性抗菌药物的选择第四十四页，共八十三页。初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 头孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416第四十五页，共八十三页。初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原

21、体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体： MDR病原体铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌 抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁 第四十六页，共八十三页。 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药。第四十七页，共八十三页。治疗防止抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用疗程第四十八页，

22、共八十三页。治疗非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，防止长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床第四十九页，共八十三页。治疗 与人工气道相关策略：防止经鼻插管，维持适宜气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：防止频繁更换呼吸机管路，防止过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。第五十页，共八十三页。预防头部抬高 304

23、5口腔护理 q6h每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓第五十一页，共八十三页。 (三导管相关血流感染 (CRBSI )第五十二页，共八十三页。前言 血管内导管是医院最常见的一种介入治疗，尤其在ICU。这些导管为患者提供了治疗所必需的静脉通路的同时，也将患者置于发生局部或系统感染等并发症的危险中，包括局部感染、导管相关性血流感染、栓塞性静脉炎、心内膜炎，以及其它一些迁徙性感染灶。第五十三页，共八十三页。现 状据文献报道，我国导管相关性感染率8.54%，CRBSI感染率达1.54% 在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍第五十四页，共八十三页。现 状 ICU中的患者，中

24、心静脉导管通常需要使用很长一段时间，并且导管每天都要使用假设干次来给病人输液、输入药物和血制品，病人就可能会有医院获得性病原体的定植。 在急救过程中，一些导管可能会紧急置入，紧急情况下特别注意无菌操作往往是不现实的。 某些导管如：肺动脉导管和外周动脉导管每天都要使用假设干次用来测定血液动力学指标或采集标本进行实验室检查，这些都明显增加了污染和发生感染的可能性。第五十五页，共八十三页。现状一种常见的医院感染一种严重危害患者平安的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染第五十六页，共八十三页。导管分类根据插入的血管类型分为：外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管根据使用的长短

25、来区分：临时的或短期的导管在体内留置14天以内的导管、永久的或长期的导管留置14天以上根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管外周置入中心静脉导管、脐导管第五十七页，共八十三页。血管内导管类型及用途外周静脉导管 用 途外周静脉导管最常用的短期血管内装置，通常由前臂或手的分枝血管插入。中等长度导管属外周导管，长度7.6-20.3厘米，经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉或头静脉，但不到达中心静脉，发生感染的风险低于中心静脉导管。第五十八页，共八十三页。血管内导管类型及用途中心静脉导管 用 途非隧道式短期中心静脉导管经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），最常用，占CRBS

26、I的大多数。完全置入导管通过在皮下建立隧道埋入的皮下端口或储器，具有自我封闭功能，可经针刺体表皮肤进入，发生感染的可能性较小。第五十九页，共八十三页。血管内导管类型及用途中心静脉导管 用 途肺动脉导管通过特氟纶的导入鞘置入中心静脉，平均放置时间仅为3天。外周置入中心导管（PICC）为锁骨下静脉及颈静脉的导管插入提供了选择，一般经过头静脉或肘臂静脉等外周静脉插入，并最终到达上腔静脉，在ICU住院患者的感染发生率与中心静脉导管相似。长期中心静脉导管经由手术植入的中心静脉导管，其隧道部分位于皮外，涤纶鞘位于插入位点内，用于需要进行长期化疗，家庭输液及透析的患者。第六十页，共八十三页。血管内导管类型及

27、用途 动脉导管 用 途 外周动脉导管短期使用，常用于监测危重患者的血液动力学状态及血气水平，发生血流感染的风险与中心静脉导管相似。通常置于桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、腿背部的胫后动脉。第六十一页，共八十三页。导管相关性感染诊断血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。血管相关性感染符合以下三条之一即可进行临床诊断： *静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。 *延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑， 并除外理化因素所致。 *经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其他原因可解释。 国内诊断标准2001年版 第六十二页，共八十三页。相关临床定义导管定植： 对导管尖端、导管皮

28、下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。输液相关的血流感染： 输注液体和经皮采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据。导管相关血流感染 指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热38、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。实验室微生物学检查显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第六十三页，共八十三页。常见的感染类型常见的感染类型 导管病菌定植 局部感染 导管相关性血液感染 CRBSI 输液相关的血液感染 第六十四页，共八十三页。常见类型的诊断

29、导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌 15个或定量培养病菌浓度103局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养别离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据导管相关性血液感染第六十五页，共八十三页。CRBSI危险因素1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接头，使用时间长。2.非ICU患者：不容无视，尤其是数量及预防意识方面。3、股静脉插管是一个独立危险

30、因素4、增加危险性因素 置管前住院时间长 留置时间长 插管部位微生物严重 导管接头污染重 颈内静脉插管 中性粒细胞减少 早产儿 全胃肠外营养 (TPN)5、导管护理达不到要求第六十六页，共八十三页。感染机制皮肤外表的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。第六十七页，共八十三页。CRBSI治疗导管的处理1抗菌药物的使用2第六十八页，共八十三页。导管的处理疑心导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决

31、定导管的种类感染的严重程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用指南推荐意见：当疑心导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养B第六十九页，共八十三页。推荐意见仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B）1819怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）第七十页，共八十三页。不同菌种与导管处理CRBSI常见病原菌鲍氏不动杆菌 20.6表皮葡萄球菌 17.7白色假丝酵

32、母菌 11.9近年第七十一页，共八十三页。不同菌种与导管处理推荐意见： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎B J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%)第七十二页，共八十三页。推荐意见21对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（D）22念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（A）第七十三页，共八十三页。 CRBSI 患者尝试保存导管时, 应加做血培养。如果血培养在恰当抗生素治疗 72 h 后仍为