精神医学讲义,皖南医学院课件

1、精神医学讲义弋矶山医院心理科王瑞权副主任医师第一章总论第一节精神医学发展史：一、对精神疾病本质认识的变迁:在远古时代，人们认为精神现象或灵魂可以脱离躯体而存在，精神病是有关灵魂的疾病,并产生了疗病的巫术。古希腊伟大的哲学家和医学家希波拉底是精神病学之父，他在2000多年前就认为脑是思维活动的器官,并提出了精神疾病的体液学说。主张应人道地对待精神病人。中世纪欧洲神学宗教则将精神病视为魔鬼附体，主张将患者锁上铁链和脚镣囚禁起来、甚至烧死。这时，精神病学的发展处于倒退状态。到了18世纪，法国的比奈尔，第一个被任命为“疯人院”的院长，他认为精神病是脑的疾病，精神病人是患病的人，应得到人道的对待。他首先

2、去掉了精神病人身上的铁链和枷锁，给病人提供治疗 ，把“疯人院”变成了医院，使精神病人获得了第一次解放。19世纪末，20世纪初，德国精神病学家克雷皮林提出了精神疾病的分类原则，首次将“早发性痴呆”和“躁郁症”作为疾病单元来描述。从此，精神病学有了己的理论体系。他因此被称为现代精神病学之父。20世纪初，奥地利的神经精神病学家弗罗伊德创立他了精神分析学说，突破了器质性病因学的研因究模式，开创了心理因素致病研究的新时代。二、精神疾病诊断治疗手段的演变：20世纪初精神疾病的治疗尚无广泛适用、明确有效的方法，主要有高热疗法、电抽搐和药物抽搐疗法、胰岛素休克疗法。1950年代，第一个精神药物氯丙嗪的发现促进

3、了精神疾病生物性致病因素的深入研究，神经递质及其受体功能的异常备受重视，并进一步推动了各种治疗药物的发展，精神疾病的治疗前景渐显光明。从此，精神病人可以走出医院在家接受治疗，获得了第二次解放。进入1980年代后期，精神药理学和药物治疗学的发展，促进了疗效好、毒副作用少的新药的开发，使患者在治愈后能很好地回归社会，这是第三次解放。3、研究和服务领域的变迁： 从原来主要研究和治疗重性精神疾病演变为近20年研究精神现象和治疗各种精神障碍，包括严重的功能丧失的精神病与仅自身感到痛苦的情绪障碍、躯体不适和适应困难、人际关系不良等。所以，自80年代起精神病学改成了精神医学，服务领域更加宽广，已涉及人类精神

4、活动的各个方面，并推动了整个医学模式从单纯的生物学模式到生物心理社会模式的转变。4、精神医学的未来：分子生物学、遗传学和神经心理科学的发展，将会帮助我们了解精神活动的本质及精神异常的原因，也会找到根治精神疾病的方法。当然，何时能成为现实仍是个未知数。第二节精神疾病的基本知识一、精神疾病的病因目前总的观点认为，精神疾病的发生与生物、心理、社会因素有关。但具体到每一类精神疾病各自有主要的原因，如精神分裂症则是生物学因素起主要的作用。应激性精神障碍则心理因素占主导地位。神经症居中，各种因素都在发病中起一定的作用。2、心理因素致病的心理因素大到强烈的心理应激(如地震、火灾、战争、亲人突然死亡等)，小到

5、日常琐事的烦恼(如人际矛盾、学习工作紧张等)，前者可直接引起各种应激性障碍；后者则通过个体一定的人格缺陷诱发精神障碍，如大部分的神经症。3、社会因素：自然环境(如生态改变)、剧烈的社会动荡和变革、移民等，均会给人们带来很大的精神压力，使某些个体产生精神疾病。如当今的中国，大量的国有企业破产、改制使一部份人失去了生活保障，他们许多会出现焦虑和抑郁障碍。移民国外者，因文化上的不适应和原有人际圈等的消失，会使部分人出现适应性障碍。二、精神疾病的分类：精神疾病是表现为精神活动和功能异常的一大类疾病，与表现为躯体功能和结构改变等身体疾病有着不同的特点。精神症状特别是思维障碍症状的具体表现受病人个性、文化

6、水平、宗教信仰等的不同而千差万别。同时由于人脑及其精神功能的复杂性，目前尚不能明确大多数精神疾病的真正原因，难找到相应的脑器质性改变。故精神疾病目前还只能用现象学的方法来进行分类，仅少数的器质性原因除外(如AD)。第二章 精神疾病症状学1、感觉和感觉障碍：感觉是人对外界事物的个别属性(如色彩、声音、温度等)的反映，是最初级的心理过程，而其它一切较高级复杂的心理活动，归根结底都是通过感觉所获得的材料的基础上产生和发展的。故人们对客观世界的认识活动，首先是从感觉开始的。(1)感觉过敏Hyperesthesia系指感觉阈值低下，弱刺激出现强反应的感觉障碍。感觉过敏常见于浅层感觉，其中尤以痛觉过敏多见

7、，触觉过敏少见。痛觉过敏除了触觉刺激或痛觉刺激可以引起外，温度刺激时也可以引起。(2)感觉迟钝(Hypoesthesia)感觉迟钝又名感觉抑制。可因各种因素引起感觉阈限升高或因情绪抑制所造成。患者对强烈的刺激不能感知或感觉轻微。常见于神经系统疾病,谵妄或其他类型的意识障碍，也可见于精神分裂症、癔症和抑郁症等。内感性不适：是躯体内部产生的各种不舒服或难以忍受的异样感受。(5)感觉倒错Dysesthesia热觉误认为冷觉，非疼痛性刺激而诱发出疼痛感觉等。感觉倒错在临床上少见，而且仅限于浅层感觉。2、知觉和知觉障碍与感觉只是对事物的个别属性的反映不同，知觉是对某一具体事物的各种属性、以及它们相互关系

8、的整体的的反映。如人们通常看到的并不是单纯的不同形态、不同颜色，而是一本书、一副山水画；听到 也不仅是高低不同的声音而是人的歌声。知觉障碍是精神科临床上最常见的精神症状。幻味Gustatory hallucination幻味，即味幻觉，是一种虚幻的味知觉，在客观现实中并不存在某种味道，病人却感知它的存在。在精神病中不少见，病人尝到食物中有某种特殊的或奇特的味道，如金属味或药味等，因而拒绝进食。常和其他的幻觉和妄想合并出现。幻嗅Olfactory hallucination亦称嗅幻觉，即患者嗅得令人讨厌的不愉快的难闻气味，如尸臭味等，多见于精神分裂症，且往往与其他幻觉或妄想结合在一起。亦可见于癫

9、痫发作的先兆，而钩回发作等颞叶损害的患者。幻肢Phantom limb截肢或残废的患者感到自己有肢体的存在，否认自己有任何残缺或无肢体残缺的患者发现自己存在第三只手、第三条腿，称为幻肢症。触幻觉Tactile hallucination又称皮肤粘膜幻觉。患者诉述其皮肤粘膜有虫爬、火灼、通电等异常感觉。见于精神分裂症等疾病内脏性幻觉Visceral halluclnation患者的内脏器官产生异常的感觉，常可以清楚地加以描述，例如感到肠扭转、心压缩等。并可与虚无妄想、疑病妄想等联系起来。思维化声Audible thought又称思维鸣响（thoughtaudition），在患者感觉到思维活动的同

10、时，其脑内有与思维内容一样的言语伴随着思维活动而出现。因此，患者觉得自己的思想是听得到的。这类症状的特征是，当时存在的是幻听，而其内容都正是他所想而又尚未说出来的思想，这是一种知觉障碍而不是思维障碍真性幻觉Genuine hallucination又称完全性幻觉、知觉性幻觉。系指患者体验为经由感官所感知到的实际不存在的、来源于客观空间、具有“真实”鲜明生动的幻觉。患者坚信不移，伴有相应的思维、情感和意志行为反应。可见于躯体疾病伴发的精神障碍或精神分裂症。假性幻觉Pseudo hallucination假性幻觉，又称概念性幻觉或伪幻觉。由Kandinsky于1890年首先描述，其特点是幻觉出现于

11、主观空间即脑内，是不通过感觉器官获得的，幻觉形象和声音不清晰，亦不生动。如患者听到脑内有人说话。多见于精神分裂症。感知综合障碍Psycho sensory disturbance指患者在感知某一现实事物时，作为一个客观存在的整体是正确的，但对这一事物（包括个人躯体本身）的某些部分属性，如形象、大小、颜色、位置、距离等空间结构和时间关系产生歪曲的知觉。其产生机制目前尚不清楚，Rnnebnil根据整合-分解-再整合理论，认为是一种整合功能的歪曲和知觉机能水平的降低所产生的结果。目前无特殊治疗，预后不良。2、思维和思维过程障碍思维Thinking思维是人类高级的认识活动,是通过将感觉和知觉获得的印象

12、，借助于语言的作用，在人脑中进行进一步的整理和加工，抛开事物个别的、表面的现象，抓住事物普遍的、内部的本质，使人的认识由感性阶段进入高一级的理性阶段的过程。(1)、思维联想过程的障碍指思维联想活动量和速度方面的障碍：思维奔逸Flight Of thouht又称意念飘忽。联想迅速思潮澎湃，概念一个接着一个不断涌现出来。表现为语流增快、口若悬河、滔滔不绝，此时患者思想进程虽快，但方向却不固定，易受环境影响离开原来的主题，而转移到新接触的事物上去，有时患者的思想发展过快，以致言语加速也赶不上；患者说出来便成了中断没有联系的语句，或者词与词之间只有一些偶然联系。思维迟缓Inhibitionor ret

13、ardation ofthought这是一种与思维奔逸相反，表现为以抑制性思维占主导的思维联想障碍，患者联想困难、对问题反应迟钝，有时概念停留很长时间，不能顺利地表达出来。表现为言语缓慢、回答问题吞吞吐吐、拖延很久、难以出口，有时再三提问，才能得到回答，多见于抑郁症或抑郁状态。思维破裂splitting of thought 病人在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性。病人在言谈中或书信中，虽然单独语句在结构和文法上无错误，但主题与主题之间，甚至句与句间也缺乏内在的联系。思维中断Blocking of thought联想间断，表现为谈话时，患者言语中突然停止

14、，经过片刻后才又说下去，往往不能接续原有的话题。言语中断时患者并无意识障碍，也不是为了选择适当的词汇，而是精神活动短暂停顿。患者常觉自己的思想被某种外力抽走了，常见于精神分裂症。思维的逻辑性方面的障碍：象征性思维symbolic thinking：指病人以一些很普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的、除病人外旁人无法理解的意义，此种表现称为象征性思维。它是形象概念与抽象概念之间的联想障碍。如一个病人见到他的妻子把鸡蛋放至桌上时滚到了一边，他就认为妻子意在要他滚蛋，进而勃然大怒。语词新作neologism：是指病人创造一些文字、图形或符号，并赋予特殊的意义。病人通常将几个无关的概念或几个不完全的

15、词拼揍成新的词，以代表某种新的含义。如罗指一昼夜，%指离婚。逻辑倒错性思维paralogic thinking：其特点是推理过程十分荒谬、离奇古怪、不可理解甚至因果倒置。如病人认为人是动物进化来的，所以人不能吃猪肉，而动物也是植物进化来的，也不能蔬菜，菜是土里长出来的，进而人也不可踩在地上。(3)思维内容的障碍：妄想delusion妄想是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状。其概念是：妄想是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。它虽不符合客观现实也不符合患者所受的教育水平，但病人对此坚信不移，无法说服，也不能以亲身经历和体验加以纠正。嫉妒妄想delusion of Jealou

16、sy又称不贞妄想。患者坚信自己的爱人对他不忠实而另有外遇，因而跟踪或监视其爱人的活动。多见于更年期精神病、精神分裂症、酒中毒患者。关系妄想delusion of reference又称牵连观念；援引观念。患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话，无线电广播、报纸上的文章和消息是针对他而发的；别人的咳嗽、吐痰是表示轻视他等。关系妄想的内容多数对患者不利，常发生于被害妄想之前或与之同时发生，多见于精神分裂症。虚无妄想Delusion of nihilism又称否定妄想，系指患者坚信自己体内某些脏器或整个自身，甚至自己周围的部分或整个世界均不复存在。如某患者称自

17、己的胃肠都没有了，身躯不过是一个“皮囊”而已，所有五脏六腑均消失得无影无踪，现在之所以还能讲话，只是脑壳内还有分子的“布朗运动”。多见于抑郁症、精神分裂症、胞器质性精神障碍等精神疾病。疑病妄想(臆想妄想)Hypochondriacal delusion患者坚信自己患了某种严重的躯体疾病，多次体格检查和辅助检查正常仍不能改变患者的这种病态信念。此类妄想可以幻触或内脏感受器感知障碍为基础。认为自己身患“不治之症”或怪病，多主动要求检查，但对检查的正常结果多不接受。这一妄想比较牢固。常见于抑郁症、疑病症、精神分裂症以及具有类偏执狂症状群的各类精神疾病。被害妄想Delusion of persecut

18、ion又称被迫害妄想或迫害妄想。患者凭空坚信周围的某些人或某团伙正对他打击、诬陷或迫害，如饭中放毒、跟踪监视，或策划阴谋等。它往往是从怀疑开始，进而出现关系妄想，最后发展为被害妄想。常见于精神分裂症和偏执狂。夸大妄想Delusion of grandeur多发生在情绪高涨的背景上。内容常因时间、环境、病人的文化水平和经历有很大不同。如认为自己是伟大的发明家、科学家、国家领导人、自己拥有全世界的财富和权力等，其表情常高傲自满，多见于麻痹性痴呆，躁狂状态和精神分裂症。内心被揭露感Experience ofbeing revealed又称被洞悉感、读心症，病人认为他所想的事已被人知道，虽然病人说不出

19、是怎样被人探知的，但确信已经尽人皆知、甚至搞得满城风雨，所有的人都在议论他。3、注意和注意障碍(1)注意的概念Attention注意是人的心理活动或意识对一定事物的指向性和集中程度。根据引起注意及维持注意的目的是否明确和意志努力程度的不同，注意可分为不随意注意、随意注意和随意后注意。4、记忆和记忆障碍将既往感知过的事物，在一定条件可在大脑中重新反映出来，这种既往经验的认知(再认)和回忆(再现)就称为记忆。记忆是精神发展的基础。遗忘Amnesia患者失去相当一部分或全部以往经历和体验的能力。按原因分为：心因性遗忘；器质性遗忘。按时间分：近事遗忘；远事遗忘；逆行性遗忘；顺行性遗忘；进行性遗忘。虚构

20、Confabulation是一种记忆的错误，是指患者在回忆中将过去事实上从未发生的事或体验，说成是确有其事。患者就以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一片段的经过。常见于酒精中毒性精神病（柯萨可夫精神病），外伤性、中毒性精神病，麻痹性痴呆。记忆减退Hypomnesia对以往重大事件难以回忆，对新近的印象又在瞬间忘却，记忆减退一般都先从近记忆力开始，逐渐波及远记忆力。见于脑器质性精神病或神经症。亦可见于正常老年人。5、智能障碍Intellectualfunctioning disorder根据智能障碍起因的不同，常将智能障碍分为以下三种：1先天性或婴幼期疾病所致的智能障碍，即精神发育迟滞。系指

21、个体在胎儿期或婴幼儿期，大脑由于遗传、感染、中毒、外伤、缺氧以及性质不明等因素致大脑发育受阻，使智能低下，且整个精神活动的发育都不健全。按智力水平不同，分为轻中重三度。 2后天器质性疾病所致的智能障碍，即痴呆，是大脑发育基本成熟和智能发育正常后，由于各种有害因素的作用，引起大脑器质性损害，导致智能严重障碍。造成痴呆的原因很多，常见的有Alzheimer病，Pick病、脑血管病、肿瘤、铅锰中毒、脑缺氧。根据智力损害的严重程度分为轻、中、重三度。 3假性智能障碍：由于强烈的精神创伤而产生的，表面看来类似痴呆的表现，实际上大脑组织结构并无任何器质性损害。起病较急，缓解迅速、病程短，属可逆性，多伴有较

22、轻的意识障碍，常见于癔病和反应性精神病。二、情感过程和情感过程的障碍情感Affection当人们在感知事物时，不论是对来自躯体内部的感觉，还是对外部世界的感知，必然会伴随着相应态度和外部表现，这种喜、怒、哀、乐、爱、憎等体验和表情，总称之为情感，它是人类对客观事物的主观态度。如当人们听到好消息时，人们会产生高兴和喜悦的体验，流露出愉快的表情；遇伤心事时则会产生悲伤、痛苦的体验，露出忧愁的表情。 大脑皮质在情感活动中起主导作用，皮质下中枢，特别是边缘系统部位的神经过程在情感活动中有重要作用，而且边缘系统的神经介质如5一羟色胺和去甲肾上腺素也有重要调节作用。情感分正性情感和负性情感两类，具有倾向性

23、、稳定性、深刻性、效能性等特征。情绪Emotion情绪是动物在进化过程中为了保存种族而发展起来的，它与机体活动相联系，是原始的。低级的、与满足欲望直接相关的内心体验。在紧急情况下情绪激动时，可加强植物神经系统、内分泌及代谢活动等，以适应应激的需要。心境mood：是指较为持久但强度不大的对起因自觉程度不高的情绪状态。它是一段时间内精神活动的基本背景，对精神活动的其它方面影响很大。如心境好时，人们感觉记忆牢固、思维敏捷、动作轻快；心境时，思维迟缓、动作沉重、识记困难。激情affect：是指突然产生的猛烈、爆发的情感，如愤怒、恐惧、狂喜、绝望等，以称激情发作。情感活动的障碍情感高涨Elation病人

24、的情感活动显著增强，总是表现得欢欣喜悦、轻松愉快、兴高彩烈、洋洋自得。自我感觉极佳，对自我才能估价过高，喜形于色，讲话时眉飞色舞，喜笑颜开，动作增多，表情丰富、生动。对一切都感到非常乐观，好象从来没有什么忧愁和烦恼，对任何事都感兴趣，自负自信，盛气凌人，甚至流于夸大。病人往往对困难估价过低，稍有不遂则勃然大怒，遇悲哀事也可伤心流泪，但转瞬即逝。病人自身良好感觉时感到无比舒畅和幸福。病人的情感变化与环境保持密切联系，其乐观情绪具有很强的感染力，容易引起周围人的共鸣。这是躁郁症躁狂状态的一个典型表现，它往往与思维奔逸及活动增多同时出现，而构成一类常见综合征躁狂状态。情感低落或抑郁情绪Depress

25、ion抑郁是一个人面对丧失和 挫折时常有的情绪体验，正常人经过短时间都能消退。而抑郁症状则是指以持续的与处境不相符的情绪低落，患者自我感觉不良，忧伤，愁眉不展，言语减少，动作迟钝，缺乏活力，不与人交往，对自我才能估价过低，对困难估计过高，严重时悲观绝望。常有自罪自杀观念和行为，多见于各种抑郁症。焦虑Anxiety焦虑是每个人一生中常会出现的情绪体验，是一种担心会发生某种威胁自身安全或其它不良后果的不快情绪。适度的焦虑有利于个体提高应对危险处境的应激能力。而病理性的焦虑则是指患者在缺乏相应客观因素的情况下，出现坐立不安、捶手顿足，精神也十分紧张的状态。常伴有心悸、出汗、胸闷、四肢发冷和震颤等植物

26、神经功能失调的表现，严重时可有惊恐发作。多见于焦虑症、抑郁症。恐惧fear 恐惧也是每个人都有过的情绪体验，是对面临危险处境的强烈的情绪反应。这是一种动物的本能，有利于个体的生存和种族的繁衍。但恐惧症状则是指与处境不相称的担心和害怕，严重有即将毁灭的体验，患者大多能意识到是过分的或没有必要的，但难以自控，会出现回避行为。情感倒错Parathymia患者的认知过程和情感活动之间丧失协调一致性。如遇悲哀的事件表现欢乐，遇到高兴的事反而痛哭流涕。见于精神分裂症。 矛盾情感Ambivalence在同一时间内体验到两种完全相反的情感，患者既不感到两种情感的对立和矛盾，也不为此苦恼和不安，而将此相互矛盾的

27、情感体验同时流露于外表或付诸行动，使人不可理解。常见于精神分裂症。三、意志、行为及意志行为障碍意志Will确定目的并选择手段以克服困难、达到预定目的的心理过程称为意志。其外部表现是语言和行动。意志是人脑所独有的产物，是人的意识的能动作用的表现。行为是有动机、有目标的行动。意向Intention是指与本能如食欲、性欲、防御等有关的活动。是人类为了保存个体和延续种族自然产生的生理需要。意志行为障碍：意志增强：分为两类情况，一类为意志行为的增多，如躁狂症病人，因情感高涨，对周围的一切都感兴趣，整日忙碌，少有安宁。另一类意志行为的坚定不移，如精神分裂症病人在妄想的影响下，顽固坚持其信念并毫不妥协地付诸

28、行动。意志减退：这与上述情况相反，表现为意志活动的减少，多在情绪低落的影响下，病人对周围事物都没兴趣，或觉什么都无意义，故什么都懒得做，虽然病人能意识到其不正常。大多见于抑郁症。意志缺乏：虽然表现与上述情况相似，但本质不同。此时病人对什么都没有明确的动机，行为懒、退缩，对此现象无任何自觉认识。多见于精神分裂症晚期。意向倒错：主要指病人的意向要求与常情相背或为常理所不容，以致病人的行为使人难以理解。如病人伤害自己的躯体，或吃常人不可能吃的东西。木僵状态Stupor 这是一种行动的完全消失，对外界刺激也不产生任何反应的一种状态，表现为不语、不动、不食等精神运动性抑制，而实际上并无意识障碍。根据发病

29、机理的不同，木僵状态可分为以下几类：紧张性木僵、器质性木僵、心因性木僵、抑郁性木僵等。常见于紧张型精神分裂症、器质性精神障碍、心因性精神障碍、抑郁症等。四、意识和意识障碍意识：意识是指在大脑的觉醒程度，即清晰度。在精神病学上，意识障碍分为环境意识障碍和自我意识障碍两大类。（一）、环境意识障碍：包括对周围环境意识的清晰度、意识范围及意识的内容的变化三个类型：1、以意识清晰度降低为主的意识障碍：(1)、嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，呼唤或推动病人肢正确体，病人可立即清醒，且能进行简短而的对话，但刺激一消失，马上又入睡。(2)、意识混浊：是一种器质疾病所致的意识状态，除强烈刺激外，难以引起反

30、应，注意、记忆、理解都困难，角膜反射也存在。(3)、昏迷：此时意识完全消失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应，此时，许多反射如呑咽、防御甚至对光反射等都可消失，并可引出病理性足跖反射。2、以意识范围改变为主的意识障碍：(1)、朦胧状态：它的临床特点是意识范围的缩小或狭窄，同时又伴有意识清晰度的下降。因病人的意识活动集中于较狭窄而孤立的范围，病人只对这部份体验能感知，对此之外的事物感知、判断则有困难，会给出不正确的评价。(2)、走动性自动症：病人在意识障碍中执行某种无目的、与处境不相适应的甚至没有意义的动作，如在室内外无目的地徘徊、刻板地进行开门关门样的动作。临床上有以下二种类型：1)、梦

31、游症：病人多在入睡后1-2小时未觉醒时突然起床，刻板地执行一些动作，数分钟或十几分钟后又重复入睡，次日对曾发生的事情一无所知、完全遗忘。多见于癫痫和癔症。2)、神游症：多在白天或晨起后突然发作，病人无目的地外出漫游或到外地旅行，有的把衣服、金钱赠送他人或进入陌生人的住所或禁区，持续数小时或一日或更长时间，常突然惊醒，事后可有部份回忆。多见于癫痫和癔症、反应性精神病、脑创伤后精神障碍。3、以意识内容改变为主的意识障碍：(1)、谵妄状态：病人的意识清晰度降低，同时产生大量的错觉和幻觉(以幻视为多见)，幻觉内容多为生动、逼真、形象性的人物或场面，性质多为恐惧性的，故病人常表现很恐惧、紧张，同时有兴奋

32、不安和冲动行为。呈朝轻暮重规律，持续时间数小时和数日不等。(2)梦样状态：这是伴有意识清晰度降低的一种梦境样体验。这种梦境的内容多反映现实生活的某些片断，并与富于情感色彩的幻想交织在一起。病人常沉溺于此中，与环境失去联系。病人往往成为梦幻事件的参与者，并常伴有假性幻视和幻听，可持续数周或数月之久。3、同一性意识：意识到在不同的时间内，自己是同一个人，同一个我，而不是相反。4、统一性意识：意识到在同一时间内，自己单一的人，或者说，能意识到此时此刻自己既是单一的人，又是一个独立的人。5、界限意识：意识至自己和其它的人或事物之间，存在着一定的界限。并且，自己和其它人或物又都是互相独立存在的不同个体。

33、自知力和自知力障碍自知力是指病人对其本身精神疾病状态的认识能力。即：1、能否觉察到或识别自己有病和精神状态是否正常，2、能否正确分析并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态的，3、是否愿意治疗。自知力障碍就是指上述三方面不同程度地受到损害。精神分裂症和躁狂症病人大多没有自知力，而神经症患者大多自力良好。自知力状况是精神科疾病诊断的重要指标。第三章 精神分裂症的诊断与临床治疗第一节 概述精神分裂症是一组病因未明的精神病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调，以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常见的精神病。多起病于青壮年，一般无意识障碍及智能障碍，病程多迁延。 流

34、行病学本病的患病率是精神病中患病率最高的一种。在我国城市患病率为7.11，农村为4.26。城市明显高于农村。两性患病率大致相等。本病多在青壮年发病，最常见于15至35岁，有50%的病人在2030岁发病，少见于10岁前（儿童精神分裂症）与4050岁以后（晚发精神分裂症）。 第二节 临床表现一、特征性精神症状 1、幻觉和妄想：幻觉，以言语性幻听多见，评论性、命令性幻听。妄想的特点多为不系统、泛化、荒谬离奇；原发性妄想（妄想知觉）。2、联想障碍 思维松弛（思维散漫）、破裂性思维、逻辑倒错性思维、思维中断、思维涌现（强制性思维）或思维内容贫乏及病理性象征性思维。 3情感障碍 情感淡漠、迟钝、情感不协调

35、（不恰当）及情感倒错或自笑（痴笑）。 4意志活动减退 少动、孤僻、被动、退缩；社会适应能力差与社会功能下降；行为离奇，内向性；意向倒错等。 5、其他精神自动症(假性幻觉和强制性思维、被控制体验等)及紧张症症候群 。6、自知力障碍。第三节 治疗 在精神分裂症的治疗中，精神药物治疗为关键性治疗。支持性心理治疗及改善社会心理环境，改善病人的心境也具有重要意义，一般是在病人病情好转时与药物治疗相结合进行。病情缓解期或慢性阶段，除适量药物治疗外，环境、心理治疗和社会支持十分必要，特别是对病人的社会康复，预防病人的衰退，以及提高病人适应社会的生活能力起着重要作用。一、药物治疗 选用药物治疗时特别是确定首选

36、药时宜慎重而周密地考虑：药物的靶症状、精神分裂症的临床类型、病程特点，病人处于急性或慢性阶段，以及主要以阳性症状为主还是以阴性症状为主，病人的躯体状况、年龄特点及既往药物治疗的成败经验与教训也不应忽视。 1、常用药物：(1)、氯氮平：本药有比氯丙嗪更强的镇静作用，既能迅速控制急性兴奋，控制幻觉妄想，对慢性症状亦有一定疗效。治疗剂量每日300400mg分23次服用。该药能降低血液白血球与粒细胞，故治疗前及治疗过程中每23周后复查周围血白血球与分类，及时发现及时停药。此药对心血管系统毒性较大，尤其在病人初次用药及进食不好、年老体弱时，耐受较 差。故治疗中 需进食、谨慎加量、勤测心率和血压。(2)、

37、氯丙嗪：适用于有精神运动性兴奋和幻觉妄想状态的各种急性精神分裂症病人。治疗剂量每日400600mg，因镇静作用较强，宜缓慢递增剂量并可分为每日23次服用。对 服药不合作的患者，可用静脉滴注或肌注。因该药对心血管系统毒性较大，易引起体位性低血压，故心率和血压的监护非常重要，同时要防止病人起床等体位急骤变化时出现低血压。(3)奋乃静适用于年老、躯体情况较差的患者。适应症基本上同氯丙嗪。治疗剂量门诊以每日2040mg为宜，住院病人可每日4060mg，分二次服用，镇静作用比氯丙嗪轻，少见体位性低血压。 (4)、氟哌啶醇本药既可迅速控制急性兴奋，对慢性症状亦有一定疗效。 此药常引起锥体外系反应，如急性肌

38、张力增高和静坐不能，护理中应注意观察、及时处理。(5)、利培酮 本品是一类新型结构的抗精神病药物，作用迅速，抗精神病作用强，对精神分裂症的阳性症状和阴性症状均有效，维持作用时间长而稳定，很少产生锥体外系反应。适用于各型精神分裂症、分裂情感性精神病和情感性障碍，对情感淡漠、活动迟滞、行为退缩等症状比传统的抗精神病药物为佳。 本药与三环类抗抑郁药合用，可导致体位性低血压。 与抗组织胺药合用，可出现过度镇静。 与降压药伍用，可增强其降压效应。 故也应定期量血压。第四章 情感性精神障碍的诊断及治疗第一节 概述情感性精神障碍又称心境障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组精神疾病，主要表现为

39、情感的病理性的高涨和低落，并伴有相应的认知、行为、生理心理和人际关系改变或紊乱，躯体症状也常为常见的临床相。间歇期精神状态大多基本正常，预后相对较好，但有复发倾向。躁狂一抑郁性精神障碍（躁郁症、双相情感性障碍）和抑郁症（单相情感障碍），是精神科常见疾病之一。约15-20%的情感性精神障碍患者因反复发作而呈慢性化，主要表现为情绪不稳，易激惹或意志消沉，人际冲突多，社会功能不良，职业功能的下降。但没有精神分裂症显著。 第二节 临床表现情感障碍的基本表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据。因此，了解这两种情感的极端状态

40、的特点并能够加以识别具有重要的意义。一、躁狂发作：躁狂症发作以情感高涨、思维奔逸、以及言语动作增多为典型症状，以前称为“三高”症状。1.心境高涨 病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。 2.思维奔逸 联想过程明显加快，概念接踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘

41、忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。 3.自我评价过高 在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。4精神运动性兴奋躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。 4.食欲、性欲一般是增强的，睡眠需求减少。5、自知力：大多数病人的自知力是丧失的，因为病人对自己的心理状态很

42、满意，他们不愿承认目前的 情况视为病态。但如果能摸透病人的心理，就能使部分病人接受治疗。躁狂发作还存在其它的形式：如急性发作的极度兴奋状态可表现为谵妄状态；与抑郁混合出现会伴有抑郁症状。二、抑郁发作既往曾将抑郁发作的表现概括为“三低”，即情绪低落、思维迟缓、意志消沉。这三种症状是典型的重度抑郁症的症状，不一定出现于所有的抑郁症病人中，甚至大多数病人不会同时出现这“三低”。现在一般将抑郁发作的表现归纳为：核心症状、心理症状和躯体症状三个方面。(一)核心症状抑郁症的核心症状包括为心境或情绪低落、兴趣缺乏和乐趣丧失。诊断抑郁症必须具备这三个症状之一。1、情绪低落：病人体验到情绪基调低沉、灰暗，常诉心

43、情不好、高兴不起来。在此基础上病人会到无助、无用和绝望。2、兴趣缺乏：是指病人对以前喜爱的活动缺乏兴趣，如体育、文娱、业余爱好，典型者对任何活动和事物均无兴趣，整日闭门不出、卧床不起，不愿见人。3、乐趣丧失：指病人无法从生活及其它活动中体验到快乐，也称为“快感缺失”。(二) 心理症状群1、焦虑：焦虑与抑郁常伴发，且常成为抑郁症的主要症状之一，主观的焦虑症状可伴发一些躯体症状，如心慌、尿频、出汗等。2、自责自罪：病人对自己既往的一些过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望，自己的患病给家人、社会带来巨大的负担。严重时患者可无限上纲，达到自罪妄想的程度。3、精神病性症状：主要指妄想和

44、幻觉：常见的有罪恶妄想、无价值妄想、疑病妄想和灾难妄想，被害妄想少见。幻觉以幻听为多见，内容多与心境相一致。4、认知症状：主要指注意力和记忆力下降，同时也有思维和判断能力的下降。5.消极悲观内心十分痛苦、悲观、绝望，感到生活是负担，不值得留恋，以死求解脱，可产生强烈的自杀观念和行为。据估计抑郁自杀约构成所有自杀的1223，长期追踪抑郁病人自杀身亡者约为1525。 6、自知力：抑郁病人大多有自知力，知道自己和过去不一样，但往往归咎自己是“命中注定”、“自作自受”。 (三)、躯体症状群：1、食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，味同嚼

45、蜡，常伴有体重减轻。少数病人可能食欲增加。 2、性功能减退：疾病早期即可出现性欲减低，男性可能出现阳萎，女病人有性感缺失。 第三节 治疗一、抑郁症的治疗(一)、药物治疗 抑郁发作往往有复发倾向。因此，治疗目的有二：控制急性发作和预防复发。现有的各种有效抗抑郁药基本可以达到以上目的。临床应根据病人的具体情况选择适当的药物，足够的剂量和疗程。 抑郁症治疗可分为三个阶段（三期治疗）： （1）以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量至症状消失。约为1-3个月。 （2）以巩固疗效，避免病情反复为目标的继续治疗期；症状消失后至完全康复，约需49个月，如未完全恢复，病情易反复。 （3）防止复发为目标的预防性

46、治疗期，后两期不易截然分开，常统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗：3次或3次以上抑郁发作者；既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间约为6-9个月，剂量需视发作次数、严重程度而定。 抗抑郁剂：一线药物、SSRIs：西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺、三环类：镇静：阿米替林、氯丙米嗪、多虑平无镇静：丙米嗪、去甲替林、四环类：米安舍林、马普替林二线药物万拉法新、米氮平.但大量的临床观察证明，万拉法新和米氮平在疗效都超过SSRI类，安全性方面都超过TCA类。故实际上已普遍用作一线抗抑郁药。二、躁狂症的治疗：（一）抗

47、精神病药治疗： 适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。常用药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。 （二）锂盐治疗 常用的锂盐制剂是碳酸锂。口服剂量视血药浓度进行调整，一般治疗量为600mg到2000mg/日。锂盐治疗对躁狂有明显的疗效。锂盐治的显效时间比抗精神病药要晚，多在血锂浓度达到有效浓度后410天（平均78）开始缓解，为要迅速获得疗效可在早期加用氯丙嗪或氯氮平。 躁狂症经治疗后症状可消失，但停止治疗后，有的病例还会反复发作。锂盐对预防再次发作可有较好的效果。锂盐维持治疗剂量可用急性治疗期的一半，血锂应维持在0.41.0mEq/L

48、（平均0.7mEq/L）之间，维持治疗应坚持数年。(2)改善睡眠状态：睡眠障碍是抑郁症病人的常见且带来明显痛苦的症状，多数为早醒，重者彻夜不眠，这常为患者自杀的诱发因素。故及时改善其睡眠状态对缓解症状，减轻自杀的危险性，增进对治疗的信心非常重要。首选方法为予服用具有较强抗焦虑和镇静作用的药物，如氯硝西泮、罗拉等，重者使肌肉注射为宜。同时保持环境的安静也有助于其入睡。第五章 神经症定义：神经症是一组精神障碍，主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、各种躯体不适及脑功能衰弱的症状；起病常与一定的心理社会因素有关；病前多有一定的素质基础或人格特征；临床症状没有可证实的器质性病变作基础，也与病人的现实

49、处境不相称；没有精神病性症状；社会功能大多相对良好；对疾病有一定的自知力；病程多迁延。第一节 焦虑障碍概念：是以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，这种焦虑是没有明显客观对象的提心吊胆和恐惧不安的心情，或者说紧张与恐惧的程度与现实处境很不相称，此外还有显著的植物神经症状和肌肉紧张及运动性不安。近百年来与焦虑障碍有关的别名特别多，有些在精神科以外的医务人员中仍普遍使用，如心脏神经官能症、胃肠神经官能症、血管运动神经症、过度换气综合征、更年期综合征等。二、临床表现：(一)、惊恐障碍1.特征：是以反复发作的、难以预料的、自主出现的迅速且持续时间短的强烈的焦虑发作（惊恐发作）

50、为特征的急性焦虑障碍。发作时常出现强烈的心慌、出汗、呼吸困难和震颤，患者常担心自己得了心脏病，怕呼吸就要停止，有时感到自己马上就要发疯。2.常见表现：典型的惊恐障碍患者害怕再次发作、担心无人救助而改变自己的行为。突出症状有气短、心跳加快、震颤、眩晕、剧烈头痛、发热怕冷感、胸部不适和人格和现实解体。持续时间不超过1小时，大多在30分钟内消失。（二）、广泛性焦虑障碍1.特征：广泛性焦虑障碍是以缺乏明确客观对象的持续的紧张不安、提心吊胆为主要表现的焦虑障碍。2.常见表现：精神症状方面可表现为，在大多数时候体验到一种对各式各样的严重情况的持续担心、紧张害怕和不安，伴有对光、声音的过敏、易激惹，认知上可

51、表现为不能控制地担忧性思考，内容主要涉及患者和亲人的健康、安全、事业，并都带有灾难性、泛化、绝对化的特点。躯体症状有：肌肉紧张，腰、背、颈头部肌肉的酸胀痛为多见，常有心率加快、出汗、口干、胃胀、纳差、尿频、耳鸣、头昏等。睡眠障碍也是普遍存在的现象，从入睡困难到中途易醒再到彻夜不眠都有。行为上常有局促不安、来回踱步、捶胸顿足等。 三、焦虑障碍的治疗焦虑障碍的治疗分药物治疗与非药物治疗。（一）、药物治疗：1.苯二氮卓类：苯二氮卓类之中长效安定药如佳乐定、氯硝安定对控制惊恐发作有很好的疗效，肌肉或静脉注射氯硝安定可快速有效地控制严重焦虑患者的烦燥、紧张不安。这类药物对焦虑症状的控制效果明显快于三环类

52、抗抑郁药和SSRI、SNRI类药物。常用作焦虑障碍的前期治疗。但不宜长期单独使用，否则易形成依赖和成瘾，并导致认知功能的损害。目前主张与三环类或SSRI类合用，待二周后焦虑缓解便逐渐减量、停用3.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：SSRI类药物中的帕罗西丁、舍曲林与氯丙咪嗪一样，具有较强的抗焦虑和抗惊恐发作的作用。早期应与苯二氮卓类合用，以快速控制焦虑、恐惧，提高患者治疗的依从性。此类药的特出优点是对心血管系统没有毒副作用、没有抗胆碱能作用，过量服用也安全。早期可胃肠道不良反应，如恶心、腹痛、食欲减退，少数有头痛。此外对性功能也有不同程度的影响，主要为射精延迟和性快感缺失。有肝功能异常者慎用

53、，不可与单胺氧化酶抑制剂合用。四、心理治疗：焦虑障碍的患者常有一定的人格基础，多表现有过分要强、爱面子、对现实期望值过高等特征，有的对躯体健康过分关注，遇事总爱往最坏处想，担心结局不妙。长期处于一种高度警觉中，势必对真实的环境和事实产生歪曲的认知，这是疾病迁延不愈的重要原因，所以认知治疗是目前用于焦虑障碍的有效心理治疗方法。此外，行为治疗对惊恐障碍患者的回避性行为和预期焦虑有明显的疗效，技术上使用系统脱敏较好。第 二节 恐惧性障碍一、概念：是一种以过分的和不合理地害怕外界客体或处境为主的神经症性障碍，病人虽能明显地认识到没有必要，但仍不能控制恐惧发作，并伴有明显的植物神经功能紊乱。病人极力回避

54、所害怕的客体或处境，或带着惧怕的心情去忍受。大量的研究表明，恐惧性障碍患者对恐惧对象和情境存在注意和归因偏差。与非恐惧者相比，恐惧性障碍患者对与有关危险或凶兆倾注了更多的注意力，及对恐惧对象的相应的歪曲性评价。社交恐惧者尤其对自己操作及在他人面前表现的评价有比正常人更多负性的、超过实际情况的消极评价。故认知治疗在社交恐惧症的治疗中的作用有现实依据。三、临床表现恐惧性障碍分：场所恐惧（广场恐惧）、社交恐惧（社交焦虑）、特殊恐惧。（一）、共同的临床特征是：1.强烈的恐惧体验，这种恐惧由特定的客体或情境所引起。2.恐惧时伴有明显的植物神经症状，如心悸或心慌、出汗、震颤或发抖、头昏、恶心等。3.预期焦

55、虑：是在即将面对恐惧客体或进入恐惧的情境之前所出现的焦虑，主要表现为担心会头昏、心慌、及做的不好或出丑。4.对恐惧客体或情境的极力回避，恐惧性障碍的病情加重主要是回避行为和预期焦虑恶性循环的结果。5.对病情都存在自知力，知道恐惧和担心不合理、不必要，但又无法自控。6.这种恐惧给患者带来了明显的痛苦，且妨碍其工作、生活和社会交往。（二）、各种恐惧性障碍的特点1.场所恐惧，亦称广场恐惧:广场恐惧与惊恐障碍有密切的联系，大多发生在一次强烈的惊恐发作以后。所恐惧的对象主要为广场、拥挤的公共场所、闭室、高处和黑暗的地方，以及离家较远或难以立即逃离的场所。常为对多个场合的恐惧，如为1-2个场合则为单纯恐惧

56、。面对这些场所有明显的头昏和将要失控的感觉。在有熟人陪伴时，焦虑会有明显减轻。与抑郁、强迫、人格解体等障碍的共病率显著高于其它恐惧障碍。2.单纯恐惧性障碍:按照DSM-诊断标准，单纯恐惧分为五个类型：动物恐惧、自然环境恐惧、血液-注射-损伤恐惧、情境性恐惧和其它恐惧。单纯恐惧的患者恐惧的来源有对恐惧事件、对象的危险的预期和对恐惧情境下自身反应危险的预期。动物恐惧、自然环境恐惧以前者为主，血液-注射恐惧则以后者为主。生理反应方面，动物和自然环境恐惧以血压升高、心率加快为多，而血液-注射恐惧以血压降低和心率减慢为主。3.社交恐惧:社交恐惧现又称社交焦虑障碍，是1985年由leibowitz提出的，

57、其目的是引起公众对这种障碍的重视。以往认为这种障碍患病率很低，关键是只有那些表现为社交场合显著恐惧情绪的患者才被注意，而那些表现为习惯地回避社交和社交场合紧张、痛苦者，以及严重的躯体反应者被忽视了。有的表现为酒依赖者更难被想到与社交恐惧有关。有些患者则被认为是害羞的性格。社交焦虑障碍的典型恐惧情境有：被介绍给别人，与上级见面，与异性见面中开始交谈时，约会，接电话，接待来访者，在被人注视下写字或吃东西，公开场合讲话，上公厕，在商店与人谈价或试穿衣服。社交恐惧或社交焦虑障碍分为三个亚型：(1)广泛性社交焦虑障碍，表现为害怕各种社交和职业场合;(2)非广泛性社交焦虑障碍，表现为只对2或3种社交场合的

58、害怕;(3)公共场合讲话恐惧，为特定的或独立的社交焦虑障碍。社交恐惧的表现特征有：(1)脸红:几乎所有的社交焦虑障碍患者都有这一植物神经症状出现，或怕被人见到自己脸红，或认为自己的脸红己被他人看见，因而惴惴不安。(2)害怕与别人对视:患者或认为自己的眼睛的余光在窥视别人，或担心别人在审视自己、看出自己的紧张及迟钝的眼神。(3)害怕被别人批评或否定:这种情况是由于患者过低的自尊所致，如对自己的评价较低、自卑感重，对他人的批评或不好的评价过分敏感。(4)当他人面操作紧张:患者可表现为当面书写、做事、吃饭、解小便等紧张。第三节 强迫障碍强迫障碍（或强迫症）的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作。强

59、迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的（因为内容为暴力、猖亵、淫诲方面的或仅仅因为患者认为其内容毫无意义）。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。 临床表现：1.强迫思维：(1)强迫联想：表现为患者脑子里出现一个观念或一句话，立刻自动联想到另一些仅存极少联系的观念或词句，有的为意义相反、对立的词语，如一想到“保护”立即出现“破坏”、想到“爱她”马上想到“恨她”等。由于这种思维内容明显脱离正在思考的主题或

60、违背患者的意志，故总是努力加以抵制但难以摆脱，因此非常痛苦。(2)强迫性怀疑：表现为患者对自己刚做过的事、说过的话的正确性、真实性不能确定和怀疑，这种情况多为很普通和平常的事。如反复怀疑门和灯是否关好，虽然检查了许多遍仍不能放心；对放入邮箱的信和递交了的包裹常怀疑是否写错了地址。强迫性怀疑总是伴有强迫性的检查或重复询问（求得保证或证实）。(3)强迫性穷思竭虑：患者对日常生活中的一些事情或自然现象反复寻根究底，明知毫无意义也不法控制。如反复思索到底是先有白天还是先有黑夜？先有蛋还是先有鸡？为什么父亲一定是男的而不是女的？患者常常感自己好象分裂成了两个对立的人，不停地互相争斗，谁也完全胜不了谁。(