放射物理学课件：宫 颈 癌

1、 宫 颈 癌Carcinoma of Cervix一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后 仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤。 2008年，全球宫颈癌新发病例数估计为53万人，死亡病例数为27.5万人。86%的宫颈癌新发病例见于发展中国家。我国发病率每年新增发病数超过13万，发病率逐年上升且发病年龄有提前趋势。 发病率在20-50岁增长较快，50岁后发病率增加减缓 。 发病原因: 病毒感染：已被证明超过95%的宫颈癌与HPV感染相关，其中约68%的鳞癌和83%的腺癌与HPV16及18亚型感染有关。早婚、

2、早育、多产、卫生习惯不良其它：免疫缺陷（AIDS），吸烟筛查的重要性 通过有效的筛查计划，宫颈癌的死亡率在近50年已经下降了70%。 预防： 推广安全的性行为以及隔离避孕 HPV疫苗 ：针对HPV16的单价疫苗 针对HPV16及18型的双价疫苗 针对HPV6，11，16，18型的四价疫苗 一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后（一）大体分型 1、外生型 2、内生型 3、溃疡型（二）组织学分型 1、鳞形细胞癌：约70%，预后相对较好。 2、腺癌：约25%，预后差，易转移。 3、其它类型一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后（一）蔓延 向下：浸润

3、至阴道穹隆及阴道 向上：侵犯宫体 两侧：宫旁组织及盆壁组织 向前：膀胱三角 向后：子宫骶韧带及直肠（二）转移 1、淋巴结转移 原发灶附近淋巴管子宫旁淋巴结闭孔淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结髂总淋巴结腹主动脉旁淋巴结 骶前淋巴结 2、血行转移 肺，肝脏，骨骼，脑等一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后（一）症状 1、阴道出血 2、白带增多 3、压迫症状疼痛；肾盂积水；患侧下肢、外阴水肿；尿频、尿急、排尿困难、尿闭、尿毒症；里急后重、粘液便、大便困难 （二）检查 1、一般检查 2、 妇科检查： 视诊 触诊：双合诊、三合诊 3、 细胞学和组织学检查 宫颈刮片、TCT(液基薄层细

4、胞检测) 宫颈活检 4、 其他检查 胸片、B超、盆腔CT、MRI一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后 FIGO（国际妇产科联盟）宫颈癌国际临床分期（2009） 0期：原位癌、上皮内癌（0期不包括在浸润癌的 治疗统计中） I期： 癌局限于子宫颈IA期：浸润癌只能是经显微镜下确认的，所有肉眼所见病灶，即使是表浅浸润亦属IB期；间质浸润的深度，从上皮或腺体的基底膜向下不超过3-5mm，宽度不超过7mm，静脉或淋巴管内浸润不改变分期。IA1期：间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过7mm7mmIA2期：间质浸润深度大于3mm但不超过5mm，宽度不超过7mmIB期： 病灶超出I

5、A期但局限于宫颈IB1期：临床病灶不超过4cmIB2期；临床病灶大于4cmII期：癌超过宫颈、但宫旁浸润未达盆壁，阴道侵犯未达下1/3IIa期：侵犯阴道上2/3，无明显宫旁浸润 IIA1: 肿瘤最大直径4cmIIA2: 肿瘤最大径4cmIIB期：有明显宫旁浸润III期：癌浸润达盆壁和/或肿瘤累及阴道下1/3。凡有肾盂积水或肾无功能者，除非已知其他原因所致，均列入III期。IIIA期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3IIIB期：宫旁浸润达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者IV期：癌扩散超出真骨盆或（活检证实）已侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜 IVA期：癌扩散到临近器官 IVB期：癌扩散至远处器官不同期别宫

6、颈癌淋巴结转移情况 IA1期 1% IA2期 4-8% IB 期 15%（腹主动脉旁 5%） II期 20%（腹主动脉旁 15%） III期 35%（腹主动脉旁 25-30%） IV期 50%（腹主动脉旁 40%） 一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后 （一）治疗的选择 1、手术治疗 有效的治疗手段，适合早期患者。广泛性子宫切除术：适于0期，Ia期患广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术： 适于Ib期和部分IIa期患者 2.放射治疗 主要治疗手段，各期均可应用，尤其是局部晚期患者。以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍。 包括术前放疗，术后放疗及放化疗同步等。3、综合治

7、疗 根据病情联合采取不同的治疗措施治疗。 如手术+术后放化疗 术前放化疗+手术+术后化疗 全程放化疗同步治疗。I期： A： 手术 B1：手术或放疗 B2：放疗加化疗为主 II期 A1：手术或放疗 A2：放疗加化疗为主 B： 放疗加化疗 期： 放疗加化疗 期： IVA： 放疗加化疗或/和全身化疗 IVB： 全身化疗+局部放疗宫颈癌的治疗原则（二）放射治疗 1、放疗前的准备 - 做好解释工作 - 做好各项记录 - 合并症的处理： 贫血、感染、营养不良、其它 2、放疗的适应证 术后放疗 主要针对有以下高危因素的患者： 盆腔淋巴结阳性， 手术断端的切缘小于3mm， 宫颈的深肌层浸润， 血管淋巴管的瘤栓

8、， 组织分化较差。术前放疗： 缩小肿瘤范围，减少肿瘤粘连，提高肿瘤切除率。全程放疗： 适于各期肿瘤，尤其是IB2以上，或者早期不适于手术者。3、放疗的基本原则 基本原则： - 照射范围应包括局部肿瘤、受肿瘤侵犯或潜在受肿瘤侵犯的部位，即：宫颈、子宫体、阴道、宫旁组织，盆腔组织以及盆腔各组淋巴结。 - 腔内照射和体外照射相结合(在盆腔内形成一个以宫颈为中心的扁形有效照射区）。 (1)体外照射 针对原发灶及盆腔转移区，包括宫旁组织，盆腔组织及盆腔淋巴结。 X光模拟定位机定位的二维放疗 照射野范围： 前后野： 上：第4、5腰椎交界水平 下：耻骨联合上缘下4-5cm 外：股骨头1/2-1/3 两侧野：

9、 前：耻骨联合 后：第2-3骶椎交界水平 一般用高能X线照射。 照射方式：前后二野对穿照射，盆腔盒式照射，多野照射。CT模拟定位的三维放疗仰卧位体膜固定排空直肠半充盈膀胱阴道内标记静脉增强RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612 （2） 腔内照射 主要针对肿瘤的原发区包括宫颈、阴道、宫体及宫旁三角区。 腔内照射/放疗：利用人体自身天然腔体和管道放置放射来达到治疗目的。 腔内后装照射/放疗：后装是一种放置放射源的方式。先将不带放射源的施用器放于人体天然腔体和管道，再导入放射源的技术。 腔内照射按照参考点剂量率大小分为三种： 低剂量率（LDR）：12 Gy/h 中剂量率（MDR）：

10、2-12 Gy/h主要参考点：A点：阴道穹隆垂直向上2cm，与子宫中轴线外2cm交叉处 B点：“A”点水平向外延伸3cm处 一般采用高剂量率照射，Co60 Ir192后装治疗施源器:宫腔管 双通(双半圆柱,双半球) 三通 阴道膜 组织间插针后装施源器后装治疗三维剂量曲线后装治疗剂量线传统后装治疗缺陷不能个体化以A点为剂量参考点,不同的病人,不同的肿瘤受照射的剂量相似大于5cm的肿瘤,其处方剂量线不能完全包绕,剂量不足对于较小肿瘤,正常组织受量较大,增加放射反应若肿瘤偏心,剂量是对称的,一部分肿瘤剂量不足三维腔内放疗流程 OAR勾画直肠乙状结肠膀胱小肠 设计三维计划及优化HR CTV下处方剂量

11、通过几何优化尽可能 避让危及器官、使处 方剂量包绕90%以上 HR CTV 三维腔内放疗计划 vs 常规二维计划： 显著增加了靶区覆盖率、提高适形度 未明显增加危及器官剂量 有益于控制危及器官高量 安全性较好（3）照射剂量 体外照射：1.8-2Gy/次，5次/周， 总剂量（DT）50Gy 腔内照射：6Gy/次，1次/周，3-5次， 总剂量：A点 65-80Gy，B点50-60Gy（4）放疗疗程 8周内完成治疗。 在一项纳入113例B-B期宫颈癌女性的病例系列研究中，中位随访26个月，完成近距离治疗的时间大于56日的患者，其盆腔内疾病进展的发生率较高(26% vs 9%，HR 2.8） 完成同步

12、放化疗的时间并不是影响远处病变进展或疾病特异性死亡率的重要因素。 （5）放疗注意事项： a. 后装治疗的注意事项： 严格无菌操作 根据宫腔深度及肿瘤的具体情况，选择合 适的施源器。b. 发现并发症并及时处理c. 坚持阴道冲洗至放疗结束2年3、放疗并发症（1）早期并发症感染阴道炎及外阴炎胃肠反应直肠反应 表现 处理（2）晚期并发症皮肤及皮下组织的变化：纤维化生殖器官的改变：阴道变窄，宫体萎缩，卵巢功能的消失，盆腔纤维化肠道改变：放射性直肠炎泌尿系统的改变：放射性膀胱炎放射性直肠炎：盆腔恶性肿瘤经放射治疗后引起的直肠损伤 常出现于照射后6-18个月 症状： 腹泻 便血 粘液便和里急后重 大便变细和

13、进行性便秘或出现腹痛者提示肠道发生狭窄 严重的病损与邻近脏器形成瘘管：如直肠阴道瘘 直肠膀胱瘘在乙状结肠镜检查时表现为结肠和直肠黏膜充血水肿，血管纹理不清甚至有溃疡形成，黏膜脆弱触之易出血。治疗：保持大便通畅 局部灌肠（激素，止血） 预防为主 一 概述二 病理分型三 蔓延转移四 诊断五 临床分期 治疗 预后 预后较好，5年生存率：I期80%-90%，II期75%，III期30%-60%，IV期10%-20%。 影响预后的因素：分期、淋巴结转移情况、组织学类型、贫血、年龄、宫腔积脓、盆腔感染、放疗剂量和疗程。子 宫 内 膜 癌Carcinoma of Endometrium一、概述 发生于子宫内

14、膜上皮的癌为子宫内膜癌，占子宫体癌的90%，常称为宫体癌。 多发生于50岁以上的妇女。 发病原因不清，高危因素有： 不育症，未育、绝经迟 肥胖症，糖尿病，高血压 外源性激素二、病理分型 1、大体分型 局限型 弥漫型 2、组织学分类 腺癌为主，占80-90% 其他类型三、扩散和蔓延 1、蔓延 下：子宫颈管内膜 两侧：蔓延至输卵管 深层：肌层，浆膜层 2、种植 宫体癌常见的一种扩散方式 癌细胞 - 宫颈管 -阴道 - 输卵管 -盆腔（腹膜，膀胱， 子宫直肠窝 直肠）3、淋巴转移 子宫底部 - 腹主动脉旁淋巴结 子宫角部 - 圆韧带- 腹股沟淋巴结 子宫下段及侵犯宫颈管的癌灶：同宫颈癌4、血行转移

15、转移至肺、肝、骨、脑四、诊断（一）症状 1、 阴道出血 2、 阴道排液 3、 下腹痛（二）妇科检查（三）病理组织学检查 分段刮取活检（四）辅助检查五、分期 2009年FIGO建议的手术病理分期期癌局限于子宫体 A期 肿瘤浸润深度肌层1/2 B期肿瘤浸润深度肌层 1/2期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延期肿瘤局限和（或）区域扩散 A期 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件 B期 阴道和（或）宫旁受累 C期盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 C1期盆腔淋巴结阳性 C2期腹主动脉旁淋巴结阳性和（或盆腔淋巴结阳性）A期癌浸润膀胱黏膜和（或）直肠黏膜B期远处转移，包括腹腔内其他淋巴结和（或）腹股沟淋巴结转移 六、治疗（一）治疗原则 手术治疗是主要首选方法 早期的肿瘤，放疗疗效也不错 手术与放疗综合治优于于单纯手术和放疗 联合化疗对于晚期患者有一定的作用晚期患者还可以采用内分泌治疗 （二）各期治疗的选择 I期：手术为常规治疗+/-术后放疗 II期：术前放疗+全子宫及双附件切除 +/-术后放疗 III期：手术为主 +/-术前放疗+术后放疗 IV期：单纯放疗。外照射+腔内照射内分泌治疗放疗联合化疗 （三）放射治疗 1、术前照射： 腔内照射，照射后2周手术 剂量： F点（距子宫底主轴旁2cm）与A点