胎膜早破指南护理查房课件

1、胎膜早破护理查房 三峡大学仁和医院 产科 /周艳阳胎膜早破（PROM）：是指临产前胎膜的自然破裂。是常见的分娩期并发症，其发病率占分娩总数的2%-3.5%，妊娠满37周后发生率为10%左右。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、围产儿死亡及母儿感染等。依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM。足月单胎PROM发生率为8；单胎妊娠PPROM发生率为2%4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%20%，未足月胎膜早破（PPROM）是早产的主要原因之一。胎膜早破的定义:病因Etioiogy :1.宫腔感染:可由细菌，病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎2.营养因素：缺乏维生素C、锌及铜3.子宫颈功能不全：多见

2、于宫颈内口松弛4.宫腔内压力过大：常见于双胎妊娠，羊水过多5.创伤和机械性刺激：创伤或妊娠后期性交也可导致胎膜早破2. 辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH 值为4.56.0，羊水pH 值为7.07.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%。（2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏

3、感度为51%98%，假阳性率为6%。诊断 Diagnosis：2. 辅助检查：（3）生化指标检测：对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇，可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1，胎盘 微球蛋白1。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%30%的假阳性率，所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇。（4）超声检查：对于可疑PROM孕妇，超声检测羊水量可能有一定帮助，如果超声提示羊水量明显减少，同时孕妇还有过阴道排液的病史，在排除其他原因导致的羊水过少的前提下，应高度怀疑PROM，可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM。诊断 Diagnosis：1. 足月

4、胎膜早破PROM的常见并发症：足月PROM常常是即将临产的先兆，50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内临产，20%的孕妇在1224 h内临产，25%的孕妇在2472 h内临产，5%的孕妇72 h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。 破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。2.未足月胎膜早破（PPROM）的常见并发症：PPROM有15%25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，包括新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏

5、死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等。 尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩，是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂，从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。胎膜早破 发生后宫腔压力的改变约2%5%的PPROM者发生胎盘早剥。胎膜早破的并发症：绒毛膜羊膜炎：（1）临床表现：孕妇体温升高（体温37.8 ）、脉搏增快（100次/min）、胎心率增快（160次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（15109/L或核左移）。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎，但上述

6、任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。（2） 绒毛膜羊膜炎的监测：建议监测孕妇的体温、脉搏4次/日，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染，可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险，在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查。（3）绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。新生儿按高危儿处理。 预防B族溶血

7、性链球菌上行性感染 （1）胎膜早破是B 族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。 2015年指南中指出：足月PROM破膜时间18 h或孕妇体温38 也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。（2）用法:青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4 h直至分

8、娩；或氨苄青霉素，负荷量2 g静脉滴注，然后每4 小时1 g 的剂量静脉滴注直至分娩。对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，以2 g作为起始剂量静脉滴注，然后每8小时1 g直至分娩。对头孢菌素类过敏者则用红霉素500 mg，每6小时1 次静脉滴注；或克林霉素900 mg 静脉滴注，每8 小时1次。胎膜早破的并发症：病情介绍Condition :入院后： （1）保守期待治疗过程中的监测：遵医嘱完成各项护理措施，给予饮食指导，左侧卧位，教会自数胎动，心理护理使其了解相关知识，嘱其抬高臀部，预防脐带脱垂，保持会阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和

9、临产的征象。 （2）期待疗法：遵医嘱予硫酸镁保胎同时注意观察呼吸、尿量、膝反射，地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染。该产妇于2016年3月28日 10：00（八天后）出现规律宫缩20-30秒/3-4分，于17:40宮口开全，于18:04在会阴左侧切下自阴道顺娩一活女婴，体重1660g，阿氏评分9-9-9.于18:09自阴道顺娩一活男婴，体重1750g，阿氏评分9-9-8，及时予保暖、吸痰，现已转入新生儿科治疗，教会该产妇保持泌乳通常，现在乳房无胀痛。PPROM分娩方式： 需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。PPROM不是剖宫产指征，分娩

10、方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化，有异常情况时放宽剖宫产指征。 阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。病情介绍Condition :- 护理措施及评价:1）有感染的危险：与胎膜早破后，下生殖道内病原体上行感染有关（1）嘱患者多饮水，多排尿，避免泌尿道感染；（2）破膜时间超过12h后，遵医嘱予抗生素，预防感染；（3）嘱患者勤换会阴垫，保持外阴清洁，给予会阴擦洗，每日两次。（4）观察体温、脉搏变化。（5）产后：观察会阴部切口

11、有无渗血、血肿、水肿、伤口边缘有无裂开，有无分泌物，观察患者子宫复旧以及恶露的量、色、气味，发现异常及时处理； 孕妇未发生感染- 护理措施及评价:2） 有胎儿受伤危险：与早产儿肺部不成熟有关（1）嘱患者绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂；（2）胎心监测，胎动计数（每天早、中、晚相对固定时间内各测1小时胎动，将3次胎动数相加乘以4即得出12小时的胎动计数。胎动计数每小时35次，12小时一般为30次。如果胎动次数每小时少于3次或12小时少于10次，提示胎儿宫内缺氧）。（3）严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生；（4）临产开始后，监测产程进展，及早发现异常并及早处理。胎儿生命安全- 护

12、理措施及评价:3） 有硫酸镁中毒的危险：与使用硫酸镁有关（1）正确使用硫酸镁，用输液泵控制滴数；（2）用药前、中、后观察膝反射、呼吸、尿量；（3）遵医嘱监测血镁浓度，备有解毒作用的药物：10%葡萄糖酸钙。 孕妇用药期间未发生硫酸镁中毒- 护理措施及评价:4） 焦虑：担心胎儿安危有关（1）产前：提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染， 但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少；（2）产时：指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法，如听音乐，保持心情舒畅，减轻焦虑症状；（3）产后：跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕妇克服焦虑心理。 患者焦虑情绪有所好转- 护理措施及评价:5） 疼痛：与临产前宫缩及产后会阴切口有关（1）产前：为其安置舒适的产房环境，避免各种不必要的刺激；嘱其深呼吸，缓解宫缩带来的疼痛，并取左侧卧位，保证胎儿供氧；给予热饮，缓解疼痛；分散其对疼痛的注意力；（2）产时：给产妇予鼓励，帮助她重建信心，以最好的状态配合胎儿的娩出，并以良好的精神状态来调养产后的身体；（3）产后：定时给予子宫按摩，以减