激素减量专题知识培训

1、1分次给药法：每日剂量平均分为3-4次给药，用于各种皮肤病，尤其是SLE和天疱疮效果最好，但毒副作用也最大。2一次性给药法：每日总剂量于早晨6：00-8:00时一次给予，惯用于半衰期短强松，早晨机体分泌糖皮质激素水平最高，此时给药对HPA轴功效抑制作用比午后给药小两倍多。 1不等量两次给药：一日剂量分两次给药，第一次用全量3/4，于早晨8:00给予，第二次用1/4，于15:30给予，效果好，副作用小2隔日给药法：将两天用量并为一次，于隔日早晨6:00-8:00给予，能更有效减轻毒副作用和对HPA轴抑制，只适合用于半衰期短强松，半衰期长难以抵达隔日给激素生理1分泌部位：肾上腺皮质。2在血液中存在

2、形式：75%与皮质类固醇结合球蛋白 （CBG）结合，5%与白蛋白结合，其余游离状态 才可抵达靶器官发挥作用。3体内分布量：肝脏、血浆脑脊液、腹水、胸水肾和脾。可透过胎盘，分布于胎儿组织激素生理1调整：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）调整。2激素分泌昼夜节律：清晨6-8点最高，午夜24-2时最低。3分解和排泄：肝脏分解，肾脏排泄。第1页*G. Delespesse, Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24

3、 Hour DayOFF period中效激素泼尼松普通知识惯用糖皮质激素药动学特征比较第2页*G. Delespesse, Corticotherapy长期有效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period普通知识惯用糖皮质激素药动学特征比较第3页皮质类固醇激素名称由来皮质是指肾上腺皮质束状带类固醇是因它们是由胆固醇演变而来第4页糖皮质激素基本结构可松氢化可松胆固醇基本四环结构第5页代谢与功效关系:泼尼松需经肝脏11-羟基化才产生具活性泼尼松龙。有严重肝病者最好直接使用

4、甲基泼尼松龙 与盐皮质激素关系：A可松和氢化可松都有显著盐皮质激素作用B泼尼松和泼尼松龙也有轻微盐皮质激素作用C甲基泼尼松龙则无盐皮质激素作用D需要去除盐皮质激素影响时，最好选则甲基泼尼松龙第6页糖皮质激素分泌调整第7页1HPA轴抑制检测,早晨血清可松水平低于10mg/100 dl 提醒HPA 轴基础功效受损2ACTH兴奋试验可用于单独检测肾上腺功效3方法：注射250mg ACTH后30分钟和60分钟时检测血清可松水平4如需更详细地检测HPA 轴或肾上腺应激反应,用促肾上腺皮质激素-释放因子试验、胰岛素低血糖试验4HPA轴抑制,应用激素超出生理剂量4周即可出现肾上腺抑制，高剂量时发生早早晨单次

5、给药可将这种影响最小化隔晨使用中效药品影响则能够更小5外源性激素摄入影响到整个HPA轴下丘脑首先被抑制，最快恢复肾上腺是最终被抑制，恢复也最慢,6高剂量治疗数月后，ACTH在数月内不能回复到正常水平，肾上腺完全恢复、血清可松水平正常可能需更长时间，有时达1年3糖皮质激素吸收:口服糖皮质激素在空肠内被吸收 3090分钟后达血浆峰值与食物一起摄入不降低药品吸收,但可延缓吸收过程第8页糖皮质激素分泌节律肾上腺天天生成约2030mg可松第9页激素毒性增加原因外源性糖皮质激素内源性糖皮质激素血浆蛋白皮质类固醇结合球蛋白肝脏产生药品毒性增加游离类固醇激素增多肝功受损第10页糖皮质激素作用分子机制NF-B是

6、主要转录活化因子，诱导不一样细胞因子、粘附分子、炎症酶和生长因子等许多基因转录，促发慢性炎症；激素增强 IB基因(NF-B抑制剂)转录第11页激素生物学活性激素生物学活性界定短效激素-作用812小时中效激素-作用2436小时长期有效激素-作用大于48小时激素生物学活性界定依据单剂量给予特定激素后对垂体腺分泌ACTH抑制时间激素生物学活性界定意义对于选择隔日治疗药品含有极大意义隔日治疗药品通常选择中效防止选取长期有效药品原因在于这类药品使HPA轴没有恢复时间第12页激素药理学分类等价GCS 剂量(mg)盐皮质激素效力 (relative)作用时间 (hours)血浆半衰期(minutes)短 效

7、考松251.081260氢化可松200.881290中 效强松50.25243660泼尼松50.252436200甲基泼尼松402436180去炎松402436300长 效地塞米松0.7503654200倍它米松0.603654200第13页激素使用方法-静脉和冲击疗法适应症和使用方法：A危及生命皮肤病，必需采取静脉给药B紧急疾病每日甲基泼尼松龙总剂量在2mg/kg以上，每68小时分次给药.C严重皮肤病可采取冲击治疗,详细使用方法：甲基泼尼松龙每日0.51g，2小时内输完，共用15天第14页冲击疗法注意事项:普通住院病人用，必要时心电监护，以防心律失常以及罕见猝死低钾是心脏副反应可能诱因，治疗

8、期间静脉补钾可预防副反应发生门诊病人应用，输注速度应迟缓（2小时以上）常可预防心脏副反应多数情况下，冲击治疗后应继以维持剂量冲击治疗对严重皮肤病疗效显著，但对后续维持治疗剂量降低没有帮助第15页心电监护低钾心电图第16页激素使用方法-皮损注射该方法优点：直接送药品入皮损部位-疗效快绕过厚厚角质屏障-防止表皮萎缩病变区域药品浓度高-疗效持久适应症与使用方法：外用治疗疗效不佳，系统治疗最好避用不足皮肤病选择适当针头将药品注射于皮损内第17页外用激素药代动力学 激素经皮肤吸收在体内代谢路径与全身应用 激素一样，在肝脏代谢，经肾脏排泄 外用激素体内药代动力学意义并不大，而吸收 量却很有意义，吸收量小，

9、全身副作用就少， 吸收量越大，副作用就越多第18页不一样部位激素吸收系数编号部位系数1前臂12足跖部0.143头皮3.64前额65面颊136阴囊42试验药：0.1% 氢化可松第19页身体部位阴囊、脸、腋、头皮皮肤通透性前臂 药品浓度越高，穿透力越强用药方法基质与封包基质可增加药品穿透皮肤外层能力封包尤其可使药品吸收到达最大表皮完整破损皮肤、病变皮肤吸收会增加激素局部吸收影响原因第20页外用糖皮质激素选择标准首先依据皮损严重度、位置和范围选择所需药品A面部和身体皱褶部位，防止使用强效和超强效激素B以免引发表皮萎缩和面部激素依赖性皮炎依据皮损类型选择适当基质A如需要水合作用还是干性作用B溶液和霜剂

10、适合用于面部C软膏适合用于干性皮损；凝胶适合用于多毛部位第21页外用激素禁忌症:A对激素过敏症B皮肤细菌感染（不加用抗生素时）C病毒性疾病（如水痘）D皮肤结核第22页第23页短期使用激素:短期使用激素治疗自限性及急性皮肤病非常安全（是指3周以内治疗） 短期系统激素治疗最常见副反应:情绪改变、神经过敏、高血糖、痤疮样皮损、 胃肠道不耐受、感染增加、食欲增强、失眠、闭经、水钠滁留、体重增加、影响伤口愈合、长久使用激素:A指疗程4周或更长） A大多数情况，副反应与剂量相关C女性副反应风险大于男性因为代谢慢、糖皮质激素去除次于雌激素绝经后妇女更易罹骨质疏松症生理活动下降老年人一样风险较大第24页泼尼松

11、减量标准减量频率依据皮肤病类型、严重程度和肾上腺功能恢复情况而定：标准：泼尼松总剂量大于60mg/day-每次20mg一减在30 60mg/day -每次10mg一减在30mg生理剂量间-每5mg一减一旦到达57.5mg/day-每次1mg一减第25页激素隔晨转换方法天数 56789432130mg25mg35mg10mg45mg15mg40mg20mg50mg天数 1415161718131211105mg55mg休息60mg休息60mg休息60mg休息 天天30mg过渡到隔日疗法第26页激素和中性粒细胞加速骨髓释放中性粒细胞入血中性粒细胞在循环中增多但体内总数并不增加中性粒细胞虽从骨髓释至

12、血循环，仍被禁止移至组织中感染部位中性粒细胞在炎症部位降低可能与内皮细胞粘附分子表示和化学吸引剂受抑制相关中性粒细胞吞噬作用和杀菌功效不受药理学剂量激素影响第27页激素和淋巴细胞:激素治疗可引发短暂淋巴细胞降低可能是经过改变粘附分子表示使全部T淋巴细胞亚群至淋巴“库”辅助、抑制和细胞毒T淋巴细胞亚群增值和功效均受抑制，辅助T淋巴细胞受影响更大抑制B淋巴细胞功效需高剂量激素冲击治疗是经过高剂量激素抑制B淋巴细胞产生抗体，到达治疗目标第28页激素和其它细胞:激素能够使循环中嗜酸性细胞降低原因是直接降低细胞从骨髓释放和增加凋亡而致激素抑制树枝状细胞递呈抗原至T淋巴细胞激素治疗后红细胞破环降低，与自血

13、溶血降低和吞噬红细胞降低都有关第29页激素应用注意事项（一）泼尼松是短程或长久治疗常选取中效激素口服泼尼松最好早间单次给药，降低HPA轴抑制初始分次给药者，应尽快改成早间单次给药医生必需清楚分次给药效力与毒性成正比泼尼松和甲基泼尼松龙也可用隔日早晨疗法，使得HPA轴在给药休息日后12小时内恢复第30页激素应用注意A长久用药时，可加用激素样作用药品，方便控制病情和及时撤除激素B短期治疗时，不需逐步减量，长久治疗则很主要C为降低盐皮质激素样作用，可选取甲基泼尼松龙D激素减量时，惯用隔日早晨方法以促进HPA轴恢复E激素撤退综合症症状包含关节疼痛、肌肉痛、情绪改变、疲劳、头痛以及胃肠道症状F出现此综合

14、症时，提议返回原有剂量并更小心地减量第31页激素应用注意事项（三） A儿童和青少年长久激素治疗发生骨质疏松儿童还会出现短暂性生长迟缓、出现膨胀纹系统性红斑狼疮(SLE)无菌性骨坏死发生率高风湿性关节炎患者骨质疏松症较多见肌炎患者长久使用激素治疗后有肌萎缩倾向第32页激素应用注意事项（四）肝病及酒精中毒者有激素代谢障碍和脂肪代谢异常，可引发血清甘油三酯水平升高低白蛋白血症患者体内游离外源性激素水平较高，所以，更易发生副反应吸烟和大量饮酒大大增加了骨质疏松症、消化道溃疡及一些主要副反应风险隔日早晨给药方法不能降低骨质疏松症和白内障副反应发生第33页激素与骨质疏松症:A骨质疏松症是长久应用激素最常见

15、副反应B无预防办法者，骨质疏松症发生率3050% C脱钙常发生治疗初6-12个月，以后减慢D绝经后妇女（治疗前骨质较低）发生骨折风险最高,椎骨、肋骨（代谢周转率是长骨8倍）更易发生脱钙第34页骨质疏松症症状 早期没有症状，病情深入发展会引发骨痛、骨折及椎体压缩骨折第35页骨质疏松症诊疗常规X片能发觉椎体压缩骨折，对骨质疏松症则不能发觉，直至2060%骨质丢失当前检测骨质疏松症最好方法是：双能x线骨密度吸收测量法（DEXA）进行骨密度定量，该法含有准确、可重复性及低辐射等优点长久激素治疗患者，需作髋关节和腰椎基线DEXA检验，以后每年在同一部位最少重复检验一次T值在1和2.5之间为骨质疏松；小于

16、 2.5为骨质疏松症第36页骨质疏松症预防提议：戒烟，限制酒精和咖啡因摄入无肾结石症等禁忌症，可补充钙1.5g/day，同时摄入维生素 D 800IU/day提议：每36个月检验一次二十四小时尿钙，大于300mg，加用噻嗪类利尿剂绝经后女性、65岁以上男性、DEXA检验T值低于 1或 1.5者，可用二磷酸盐治疗第37页激素与骨坏死是激素治疗并发症之一，在肾移植受体以及伴 SLE、脂质代谢改变、脂肪肝或酒精中毒者发生率较高活动时局部骨痛是骨坏死常见初始症状，最终发展成休息时也疼痛，需止痛剂才能减轻股骨近端最常受累，股骨远端和肱骨头也可累及发展成骨坏死者最少已用激素治疗612个月第38页骨坏死可能

17、机制 其机制还未完全清楚，可能是继发于脂肪细胞扩大骨内高压危及末梢细小动脉。一些研究者认为起源于肝脂肪沉积或血清甘油三酯脂肪栓子，引发动脉栓塞致继发性梗死第39页骨坏死诊疗与治疗骨痛开始后6个月骨坏死X线表现不一定出现提议早期MRI（特异和敏感检验）确立诊疗早期保守治疗办法包含预防创伤、休息和使用拐杖改变身体承重等髋关节保护办法包含髓芯减压以减轻骨内高压，带血管腓骨移植或电刺激等 最终全关节置换可能不可防止第40页激素与生长发育:生长发育抑制所需激素量并不比生理剂量多许多隔晨治疗可减轻但不能完全消除这个作用 吸入性或广泛外用治疗也可能引发生长抑制，但较罕见儿童生长发育陡增期 （2岁前和青春期）

18、给药影响更大激素造成生长发育延迟机制很多，包含干扰氮和矿物质保留抑制胶原和蛋白质合成、减弱生长激素效力等生长发育监测须每36个月一次，必要时，用生长激素第41页激素与白内障:A激素总剂量和疗程是白内障形成最主要因B小量(10mg/天泼尼松)使用1年患者即可出现白内障C隔晨治疗不能降低白内障发生，但连续用药危险更大D尽管存在个体易感性，儿童危险性最高E减量或停顿治疗后白内障进程仍可能连续F提议每612个月作一次眼科检验第42页白内障第43页激素引发青光眼第44页激素与血糖酮症酸中毒罕见大多数患者在停止激素治疗后数月血糖可恢复许多患者原用口服降糖药物需更换为胰岛素治疗。因为激素引起相对胰岛素抵抗，

19、故胰岛素剂量必需增加第45页激素与其它代谢其它影响包含：高脂血症,甘油三酯升高最常见体重增加伴脂肪重新分布与高剂量治疗相关低钾性碱中毒以及少有发生低钙血症第46页激素与高血压A激素治疗最初2周内极少影响血压B外源性激素治疗有20%患者引发高血压C发生原因可能与血管收缩、钠潴留及血管内 容量扩张相关第47页激素与消化道溃疡激素治疗与消化道溃疡相关性存在争议当使用激素患者确实发生溃疡病变时，胃部发生率高于十二指肠，伴有轻微疼痛，发生出血或穿孔几率更高与激素掩盖炎症症状体征及抑制伤口愈合作用相关，溃疡发生可能机制与粘液产生和黏膜细胞更新降低相关激素随同食物口服及使用H2受体拮抗剂，可减低出现消化道溃

20、疡可能性第48页第49页激素与感染A患者对各种微生物易感性增加皮肤葡萄球菌及浅部真菌感染非经常见B发烧和炎症常见症状被掩盖，所以，激素治疗者感染早期诊疗变得困难C隔晨治疗和低于10mg/day 泼尼松剂量可显著降低机会性感染D长久激素治疗者肺结核再活动一直被关注，但这种危险性可能比原先认为要小。如必要，治疗前先作皮肤结核菌素试验第50页激素与感染（二）小于20mg/day泼尼松治疗剂量，患者免疫抗体反应正常但激素治疗中儿童禁止使用任何活病毒疫苗。文件报道，与天然取得性水痘相关并发症显著上升第51页真菌感染肺部感染第52页激素与孕娠（一）啮齿动物怀孕早期给大剂量激素后，（新生儿）颚裂发生率增高；所以，怀孕前三个月用药安全性存在争议然而，临床及临床研究发觉激素对人类影响最小母体含有一个胎盘酶（2型11-羟类固醇脱氢酶）可灭活大部分进入胎儿循环泼尼松这种酶限制氟化激素（如倍它米松和地塞米松）代谢，因而这些药品使用后可大量抵达胎儿用中到高剂量激素孕妇有血压轻度增高危险，可间接引发胎儿较小及葡萄糖不耐受第53页激素与孕娠（二）临近分娩时大剂量使用激素，偶然可发生胎儿HPA 轴抑制，引发新生儿假性阿狄森病另外，激素可分泌至母亲乳汁中，