尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述课件

1、尿路感染与前列腺炎(qin li xin yn)第一页，共八十八页。泌尿道感染定义：病原体侵入泌尿系统生长繁殖并引起炎症反应(fnyng)所致的急、慢性疾病。第二页，共八十八页。临床(ln chun)重要性尿路感染为院外感染的第2-3位原因全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过(chogu)800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内革兰阴性杆菌败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致第三页，共八十八页。尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(nxng)(18-35岁)发生率为次/人

2、年40-50女性一生中至少一次发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率：女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20第四页，共八十八页。尿路感染发生率第五页，共八十八页。泌尿系统(m nio x tn)解剖简介第六页，共八十八页。泌尿系统(m nio x tn)解剖第七页，共八十八页。感染相关(xinggun)因素宿主(szh)防御能力病原微生物毒力病原微生物数量第八页，共八十八页。尿路自然(zrn)防御机制尿流方向(fngxing)低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌抗黏附机制 -尿道(niodo)黏液 -Tamm-Hosfa

3、ll蛋白免疫球蛋白吞噬作用第九页，共八十八页。病原(bngyun)毒力因素黏附(ninf)尿路上皮细胞 -纤毛溶血素第十页，共八十八页。入侵(rqn)途径上行途径：非常重要(zhngyo)，绝大部分尿感由其所致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白念珠菌淋巴途径：非重要途径临近器官病灶扩散第十一页，共八十八页。尿路感染分类(fn li)（一）感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或散发 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次病程(bngchng)：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性第十二页，共八十八页。尿路感染分类(fn li)（二）女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎

4、复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection)反复(fnf)发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection)无症状菌尿*尿道综合征第十三页，共八十八页。急性(jxng)下尿路感染（膀胱炎）第十四页，共八十八页。单纯性膀胱炎危险(wixin)因素性生活近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性生活后未及时(jsh)排尿近期应用抗生素第十五页，共八十八页。上尿路感染急性(jxng)肾盂肾炎肾脓肿肾周脓肿第十六页，共八十八页。尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述急性(jxng)肾盂肾炎第十七页，共八

5、十八页。肾脓肿(nngzhng)（一） 第十八页，共八十八页。肾脓肿(nngzhng)（二）第十九页，共八十八页。肾脓肿(nngzhng)（三）第二十页，共八十八页。复杂性尿路感染定义： 伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常(ychng)，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染。第二十一页，共八十八页。尿路感染的复杂性因素(yn s)尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常(ychng)前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些(mu xi)基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道

6、或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻第二十二页，共八十八页。多囊肾第二十三页，共八十八页。前列腺梗阻(gngz)第二十四页，共八十八页。反复(fnf)发作性尿路感染每年(minin)发作3次或每半年发作2次第二十五页，共八十八页。反复(fnf)发作性尿路感染第二十六页，共八十八页。反复(fnf)发作性尿路感染复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗(zhlio)前相同（同种、同血清型）再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同第二十七页，共八十八页。反复发作性尿路感染的危险(wi

7、xin)因素母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄105/ml培养间隔时间24h尿常规WBC增多可诊断为尿路感染第二十九页，共八十八页。尿路感染的病原学尿路感染95以上由肠杆菌(gnjn)科细菌、肠球菌属、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致第三十页，共八十八页。病原学院外尿路感染院内尿路感染第三十一页，共八十八页。院外尿路感染第三十二页，共八十八页。院内尿路感染第三十三页，共八十八页。不同(b tn)类型尿路感染的病原学第三十四页，共八十八页。单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它(qt)肠杆菌科细菌均很

8、重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主第三十五页，共八十八页。单纯性膀胱炎病原学第三十六页，共八十八页。尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述单纯性肾盂肾炎病原学第三十七页，共八十八页。尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述复杂性尿路感染病原学第三十八页，共八十八页。尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述导尿管相关(xinggun)尿感病原学（4周）第三十九页，共八十八页。尿路感染与前列腺炎-陈轶坚概述尿路感染分类(fn li)及诊断标准分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状10WBC/mm3105c

9、fu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路异常10WBC/mm3104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状复杂因素10WBC/mm3105cfu/ml(复杂性）104cfu/ml(男性）无症状菌尿*无尿路感染症状10WBC/mm3105cfu/ml2次反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，每年发作超过3次10WBC/mm3105cfu/ml第四十页，共八十八页。实验室诊断(zhndun)脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊

10、培养条件(tiojin)菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性第四十一页，共八十八页。大肠(dchng)埃希菌(一）第四十二页，共八十八页。大肠(dchng)埃希菌（二）第四十三页，共八十八页。大肠(dchng)埃希菌（三）第四十四页，共八十八页。大肠(dchng)埃希菌（四）第四十五页，共八十八页。腐生(fshng)葡萄球菌（一）第四十六页，共八十八页。腐生(fshng)葡萄球菌（二）第四十七页，共八十八页。肠球菌(qijn)（一）第四十八页，共八十八页。肠球菌(qijn)属（二）第四十九页，共八十八页。变形杆菌第五十页，共八十八页。克雷伯菌第五十一页，共八十八页。铜绿(t

11、ngl)假单胞菌（一）第五十二页，共八十八页。铜绿(tngl)假单胞菌（二）第五十三页，共八十八页。铜绿(tngl)假单胞菌（三）第五十四页，共八十八页。污染(wrn)平板第五十五页，共八十八页。尿培养(piyng)结果判断有症状妇女，革兰阴性(ynxng)杆菌105CFU/ml有症状男性，103CFU/ml无症状者，连续两次尿培养阳性，且105CFU/ml耻骨上穿刺标本有病原菌生长留置导尿管者， 102CFU/ml第五十六页，共八十八页。尿标本定量(dngling)培养结果对诊断尿路感染的价值培养次数CFU/ml敏感性特异性无症状210595%80%有症状1 10551%99%110380%

12、90%1 10295%85%第五十七页，共八十八页。尿液分析(fnx)项目尿色气味pH值亚硝酸盐试验高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性(yngxng)，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸白细胞计数(j sh)红细胞计数白细胞酯酶敏感性7596，特异性9498蛋白病原学第五十八页，共八十八页。定位(dngwi)诊断临床症状、体征输尿管尿定量培养膀胱冲洗血清抗体上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹(bogu)细菌（ACB）：敏感性88、特异性76肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶

13、菌酶等）及2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应第五十九页，共八十八页。影像学诊断(zhndun)X线腹部(f b)平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查第六十页，共八十八页。抗菌治疗一般(ybn)原则治疗指征：是否有尿感，而非有无症状用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发(f f)疗效判断：唯一手段为随访尿常规治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染第六十一页，共八十八页。尿路感染治疗(zhlio)方案传统疗法：714日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗(z

14、hlio)方案第六十二页，共八十八页。尿路感染复发(f f)原因剂量不足疗程(liochng)不够患者依从性差复杂因素：泌尿系统畸形等第六十三页，共八十八页。病原菌治疗(zhlio)依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用(xunyng)氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类第六十四页，共八十八页。病原菌治疗(zhlio)肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌(p to qi jn)MSS（甲氧西林敏感葡萄球菌）选用耐酶青霉素、头孢菌

15、素或万古霉素MRS（甲氧西林耐药葡萄球菌）选用万古霉素、利福平、磷霉素第六十五页，共八十八页。急性(jxng)单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服(kuf)方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：一般情况7日疗法：特别情况（见下）单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g第六十六页，共八十八页。急性(jxng)单纯性膀胱炎7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子(jngz)剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法第六十七页，共八十八页。膀胱炎治疗(zhlio)方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日

16、阿莫西林500mg tid阿莫/克拉(kl)625mg bid头孢氨苄500mg qid头孢拉定500mg qid头孢克洛250mg tid环丙沙星250mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服呋喃妥因100mg qid第六十八页，共八十八页。急性(jxng)肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常(zhngchng)或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者疗程10-14天第六十九页，共八十八页。急性(jxng)肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗

17、无效者及孕妇(ynf)根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗第七十页，共八十八页。复杂性尿路感染首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者热退后(tu hu)序贯继以SMZco、或氟喹诺酮类口服剂总疗程1421天，至少1014日第七十一页，共八十八页。导尿管相关(xinggun)感染发生率310院内革兰阴性杆菌败血症的首位(shu wi)原因治疗仅治疗症状性感染（发热或/和菌血症），方案同复杂性尿感首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿

18、管第七十二页，共八十八页。导尿管相关(xinggun)尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间(shjin)超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天第七十三页，共八十八页。导尿管相关(xinggun)尿感预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预

19、防应用抗生素可能有效(yuxio)长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限第七十四页，共八十八页。复杂性尿感及肾盂肾炎治疗(zhlio)方案静脉给药热退后继以口服(疗程14日)庆大霉素1mg/kg q8h头孢曲松1-2g/日SMZco 2支 q12h环丙沙星200-400mg q12h氧氟沙星200-400mg q12亚胺培南250-500mg q6-8h替卡西林/克拉(kl)维酸 3.1g q8h氨曲南1g q8h第七十五页，共八十八页。复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案(fng n)口服治疗(疗程10-14日)SMZco 2片 bid3日头孢泊肟200mg bid阿莫西林/克拉(kl)维酸 5

20、00mg tid环丙沙星500mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid第七十六页，共八十八页。反复(fnf)发作性尿路感染治疗策略疗程10-14天持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作(fzu)2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年性生活后预防治疗症状性发作第七十七页，共八十八页。无症状菌尿治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者孕妇推荐应用青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期(dngq)随访第七十八页，共八十八页。无症状菌尿治疗(zhlio)目的双击添加标题文字123防治感染扩散至上尿路防止菌血症或败血症防止肾功能损害第七十九页，共八十八页。前列腺炎(qin li xin yn)约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性生活、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须(bx)渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性 第八十页，共八十八页。前列腺炎(qin li xin yn)取标本方法第八十一页，共八十八页。急性(jxn