强迫及相关障碍-强迫症学习培训课件

1、强迫及相关障碍-强迫症- 1强迫及相关障碍 强迫症 躯体变形障碍 囤积障碍 拔毛癖（拔毛障碍） 抓痕障碍（皮肤搔抓障碍） 物质/药物所致的、躯体疾病所致的、其他特定未特定的强迫及相关障碍2什么是强迫症强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder: OCD） 主要症状：强迫观念 强迫行为 强迫观念或强迫行为给本人带来极大的痛苦 时间的极大浪费（1天1小时以上） 极大地妨碍了本人正常的生活和工作 妨碍了社会活动和与他人维持正常的人际关系 诊断标准：p113-114（DSM-V）3强迫观念强迫行为强迫思维强迫性穷思竭虑：总问为什么强迫怀疑：对汚染，疾病，安全的疑虑强迫联想：强迫

2、性对立思维强迫性回忆：过去的经历、往事（通常是让自己难堪的）强迫表象：可能有假性幻觉强迫性恐惧：害怕失去控制、发 疯、反社会、不道德强迫意向：冲动行为（强有力的 内在驱使）外显行为强迫清洗：对洁净的极端标准强迫检查：对安全的极端标准强迫询问：反复确认寻求保证强迫整理：整理整顿，对顺序、 对称性的偏执仪式化行为：固定格式的行为 组合强迫性迟缓：强调精确性内隐行为强迫计数强迫祈祷强迫式重复默念症状表现4症状特点51. 强迫观念以刻板形式反复进入意识领域；2. 患者认识到这些观念是没有现实意义、不必要或多余的（不是全部患者）；3. 虽极力摆脱和排斥但仍无能为力；4. 内心的焦虑与痛苦；5. 症状具有

3、“属我”性，非外力所致，但又“非我所愿”；流行病学情况DSM-V（2013年）：美国12个月患病率：1.2%国际患病率：1.1%-1.8%成人期：女性患病率略高于男性儿童期：男性更易受影响美国英国（APA, 2000; Comer,2002）终生患病率2%成年男女比例基本接近儿童男女比例为2：1（Hanna,1995）中国12个地区（1982年）：15-59岁人口中患病率：0.03%门诊就诊神经症中占19.02%成田（1995）终生患病率2-3%Karno（?）人口比率中3%6流行病学情况（ Horwath E & weissman MM, 2000）7预后不良的情况1.童年期起病；2.病前人

4、际关系社会功能差；3.症状怪异；4.伴有抑郁症状；5.有强迫性人格8病前人格健康，社会及职业适应良好，起病有明显的诱因，症状呈发作性预后良好强迫症的发症契机发症年龄：青年期、成年期早期。也有儿童期确 诊的病例，平均起病年龄19.5岁（美国）性别特点（Noshirvani et al, 1991，DSM-V）：平均男性发病年龄比女性早，约25%的男性在10岁前起病，男性以确认强迫，被禁止的想法和对称性为多女性以洗净强迫为多发症契机（成田，1994）：男性多与学业成绩、升学就业等竞争性环境、 事业上的挫折，过度疲劳等有关女性多与异性关系、结婚、怀孕、生育、家 庭内纠纷等有关9强迫症的其他特点 30

5、%有OCD的个体终身患有抽动障碍 。特别是儿童期起病的男性最为常见。 绝大多数有OCD的个体既有强迫思维又有强迫行为。二者有直接的联系。 强迫症状具有跨文化的普遍性，在成年人的病程中相对稳定。 患者经常有超过一个维度的症状。 有回避社交情境，行为退缩的表现。 不经治疗病程通常是慢性的。成年人40年后缓解率为20%，儿童期青春期起病的个体40%到成年早期有所缓解，大部分可能终身不能缓解。 儿童与成年人的症状模式有所不同。10自杀风险 最多半数的OCD个体产生或自杀观念 的个体报告了自杀企图 合并重性抑郁障碍可以增加自杀风险1010气质人格负性情绪行为抑制环境因素躯体和性虐待应激性创伤性事件感染和

6、感染后自身免疫综合征遗传与生理一级亲属之间的生物易感性（增加到2倍）一级亲属儿童青少年期起病遗传性增加10倍健康及亚健康人群的强迫倾向 健康人的84%有与OCD强迫思维相同的体验 Rachman & de Silva(1978) ；健康人的54.7%有与OCD强迫行为相同的体验(Muris et al.,1997) 健康与亚健康人群中也常见强迫式的思维与行为(Rachman & de Silve,1978; Salkovsiks & Harrison,1984) 从症状内容上无法区分OCD患者和其他人群， 在症状表现形式上区别明显(Rachman,1978) 健康人群的强迫倾向将会随着压力的增

7、大，适应性减弱而逐渐增强，甚至会恶化到OCD状态(Salzman,1973) 10思考与讨论： 何谓“强迫”？ 典型的强迫思维是什么？ 典型的强迫行为是什么？ 强迫思维与强迫行为的关系？ 容易与强迫症共病的心理疾病有哪些？11辨别诊断： 强迫性人格障碍 精神病性障碍 抽动障碍和刻板运动 焦虑障碍共病：焦虑障碍76%抑郁或双相障碍63%重性抑郁障碍41%强迫性人格障碍23%-32%抽动障碍30%11强迫症的病因生物学因素 遗传因素-正方：同卵双胞胎共病率87%，异卵双胞胎47% (Carey & Gottesman,1981)；57% ：22%（DSM-V）OCD亲属中OCD和亚OCD患病率（分

8、别为10.3%和7.9%）明显高于对照组（分别为1.9%和2.0%）；OCD患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高；Butcher(2004); Rauls(1995); 杨彦春等(1998)-反方：同卵异卵双胞胎间无差别(Andrews et al., 1990); 强迫症亲属患病率为2.5%，相近于普通人群的2.3%(Black et al.,1992)12强迫症的病因生物学因素 脑影像学通过PET、fMRI等进行大脑功能和结构的研究额叶眶区-基底节-丘脑结构的神经回路异常基底节内的尾状核代谢活性增强扣带回某些区域代谢活性显著增高生物理论家：系统一：额叶框区丘脑的回路系统二：额叶框区尾状核

9、-丘脑的回路 生物化学因素- 谷氨酸（兴奋性神经递质）- 5-羟色胺、多巴胺、-氨基丁酸（GABA）12强迫症的病因心理学因素 精神分析（弗洛伊德，1922） 强迫症是个体对本我冲动的恐惧，以及自我的防御机制为减轻恐惧带来的焦虑而做出的反应所导致 自我防御机制：抵消作用 反向形成 与个体肛门期发展的问题有关 攻击性冲动与自我压抑之间的斗争克莱因学派：个体很可能由于压力而 丧失同时考虑事物正反面的能力13强迫症的病因心理学因素行为主义（双因素模型，Mowrer，1947） - 特定刺激引发恐惧情绪（经典条件反射） - 恐惧情绪的维持（操作性条件反射） - 焦虑情绪由难以逃避的情境引起 - 缺点：

10、无法解释强迫观念如何产生以及不 伴有强迫行为的OCD 14强迫症的病因心理学因素 认知理论认知缺陷理论（Reed，1985）- 一般性认知控制缺失，记忆力和决定能力不足认知行为模型（Salkovskis & Kirk,1997） 对行为主义模型的发展 强迫观念是侵入性的，强迫行为是错误的应对 方式 对观念的压抑反而会使其更为频繁活跃 对强迫信念的研究（Obsessive Compulsive Cognitions Working Group,1997）15强迫症状错误的评价（杉浦，2002） 侵入思考自动思考強迫行為痛苦强迫信念刺激双方向的因果关系（李，2009） 16强迫症发病机制一般模型？

11、功能失调性信念-强迫信念-对一些威胁的严重程度作出不同寻常的高评估不确定性不耐受 (Intolerance of uncertainty )控制思想的需求 (Need to control thoughts)思想行为融合(thoughts-action fusion)可能性偏差 & 道德偏差(Marino, Lunt, & Nagy, 2008)过高评价威胁Overestimation of threat( Kozak, 1986)责任感的夸大Inflated responsibility(Salkovskis,1989)完美主义Perfectionism17安全动机模型（Szechtman

12、& Woody，2004）对错误高度在意过高自我要求觉察更多消极后果18治疗方法药物外科治疗森田疗法精神分析疗法思维阻断法暴露疗法系统脱敏法强迫症的治疗认知行为疗法强迫症的治疗（1） 药物治疗三环抗抑郁剂（氯丙咪嗪、氯米帕明 Clomipramine）选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）（帕罗西汀、氟西汀、舍曲林）两者的疗效不相上下，副作用也相似SSRIs在引起便秘、口干和过量服用的危险等方面副作用小（Rocca et al., 1977）药物治疗可能在几个月之后才能达到最好的疗效，大多数患者因为过早停药而复发19强迫症的治疗（2） 第一代抗精神病药物-舒必利 第二代抗精神病药物-利培酮

13、、氯氮平、 奥氮平等合并应用抗精神病药物的常见情况： 用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 患者对强迫症状缺乏认识 强迫症状内容怪异、脱离现实 病程迁延、病情反复 多种强迫症状同时存在20强迫症的治疗（3） 关于SSRIs的应用一例： 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道 治疗剂量应为80-200mg/日（氟西 丁、帕罗西丁）- 显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持 治疗21强迫症的治疗（4） 抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关 症状的情况下应用22强迫症的治疗（5） 抗强迫增强剂（1）氯硝基安定 单独应用有治

14、疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用可预 防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作 （2）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果 机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用23强迫症的治疗（6） 电休克治疗- 作为辅助治疗- 在药物治疗效果差的情况下使用 在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下 应用 加强药物的疗效有作用，但也有学者认 为对强迫症状无效24强迫症的治疗（7） 精神分析疗法 揭示被压抑的欲望和冲动，并让患者面对其所真正害怕的东西某种给他带来满足的冲动 行为疗法暴露-反应妨碍法(Exposure-Response prevention)缺点：患者没有仪式化

15、行为即很难见效十分痛苦，患者拒绝或中断治疗的现象较多 认知疗法重新分配注意力、恢复认知过程的平衡常用技术：挑战不适宜的信念，思维中断法等暴露-反应妨碍法与认知疗法结合效果更佳森田疗法：顺其自然、为所当为25强迫症的疗效和预后 疗效： 有19%左右的患者可以得到满意的效果 有约70%左右的患者可以获得部分疗效， 但需要长期甚至终生用药维持 有约10%的患者疗效差 （牛津大学医学院，1998） 预后：- 患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）26治疗困难性 精神分析式治疗没有明显的效果 行为治疗会给患者带来极大的痛苦 （Goodman

16、 & Price, 1990 ） 药物疗法效果不理想，停药复发率高 （作田，1997） 外科手术风险大 （Jenike et al., 1991）27强迫症的危险因素负面的遗传影响，自身免疫認知的错误（強迫信念）学习方式的错误不充分的社会援助知識普及不够等教育因素不健康的家庭关系不适当的父母的教养方式否定性的人生经历日常生活中的疲劳与压力危 险 因 素生物学因素认知因素社会文化因素家庭因素生活中的事件例：28以往研究的视点未考虑文化差异研究结论有可能局限于某种 特定的文化强迫症状与影响要素之间是否有关联影响要素与症状的关联 未能细致地把握 理论研究与效果研究支持理论的证据不足治疗性干预予防性的

17、研究很少拒绝治疗,疾病复发等缺点29本讲小结 产生强迫观念和强迫行为的原因在于，无 法回避的因素引起了人们的焦虑情绪 强迫症的症状似乎是5-羟色胺减少而多巴胺增多，从而使额叶区和大脑基底神经节正常机能受到损害所致 暴露-反应妨碍法与认知重组治疗相结合的认知行为疗法可能是治疗强迫症最有效的方法 药物治疗中停药复发现象非常普遍 精神外科手术是治疗强迫症的最后选择30量表作者时间问题数主要缺点YBOCSGoodman等1989年半构造化面谈评价者需熟练掌握；费时；对于从患者到健康人的区别分类很难做到（吉田，1995）LOICooper1970年69-147项项目内容偏颇（杉浦，2000）无法区分强迫症状和强迫人格（Talis,1995）MOCIHodgson1977年30项因素构造不稳定（吉田，1995）；评定认知方面症状的题目少(Sanavio,1988)PISanavio1988年60项有众多题目无法在中国实施，可测强迫症状不够全面(李，2004)其他：Sandler等1960年开发的强迫症状测量表(40项);