短暂性脑缺血发作中国专家共识解读

1、短暂性脑缺血发作中国专家共识解读短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第1页目 录序言 概念 发病机制 临床评价与治疗决议 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第2页我国当前TIA认识状态 传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死研究表明： TIA出现脑卒中机会高于脑梗死复发短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第3页我国当前TIA认识状态TIA不但发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总风险高达25%。TIA是严重、需紧急干预“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第4页我国当前TIA认识状态当前我国TIA诊治领域

2、“低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请我国神经病学教授充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评定与治疗决议教授共识。：国际上对TIA概念、风险分层与评定、早期诊疗流程等方面发表了大量相关研究并颁布了最新指南。鉴于此，中华内科杂志编辑部再次邀请我国相关教授针对上述重点问题，充分讨论，形成共识更新版短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第5页目 录序言 概念 发病机制 临床评价与治疗决议 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第6页TIA概念传统 以前TIA定义突然出现局灶性或全脑神经功效障碍，连续时间不超出24h，且排除非血管源性原因，理论基础基于

3、“时间和临床”短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第7页TIA概念当代以后TIA新定义因为局部脑或视网膜缺血引发短暂性神经功效缺损发作，经典临床症状连续不超出1h, 在影像学上无急性脑梗死证据理论基础：因为影像学进展发觉“组织学损害”大个别TIA者症状连续时间不超出1h，超出1h者在24h内能够恢复几率很小。个别临床症状完全恢复者影像学已提醒存在梗死。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第8页以后TIA新概念意义把TIA时间界限缩短为1 h，这意味着假如症状连续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中界定由传统“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。短暂性脑缺血发作中国

4、专家共识解读第9页教授共识提议TIA和脑梗死之间并没有截然区分，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程不一样阶段。提议在有条件医院，尽可能采取新概念即“组织学损害”标准界定二者，对症状连续1h以上者，应按照急性卒中流程紧抢救治。 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第10页Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Associ

5、ation Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for

6、neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell

7、. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement AHA TIA概念短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第11页 AHA TIA概念TIA新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致、不伴急性梗死短暂性神经功效障碍取消了时间限制短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第12页AHATIA传统定义与新定义比较短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第13页中国教授共识概念推荐采取ASA颁布组织学新概念，但鉴于

8、脊髓缺血诊疗临床操作性差，暂推荐采取以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致、未伴急性梗死短暂性神经功效障碍”。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第14页中国教授共识操作提议从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程不一样阶段。提议在急诊时，对症状连续30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评定，在45 h内应考虑溶栓治疗。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第15页中国教授共识操作提议在有条件医院，提议尽可能采取弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊疗技术伎俩，如未发觉脑急性梗死证据，诊疗为影像学确诊TIA。如有明确脑急性梗死证据，则不论发作时间长短均不再诊疗为TIA。对无急诊DWI

9、诊疗条件医院，尽快、尽可能采取其它结构影像学检验，对于24 h内发觉脑对应部位急性梗死证据者，诊疗为脑梗死，未发觉者诊疗为临床确诊TIA。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第16页中国教授共识操作提议对于小区为基础流行病学研究，鉴于常规采取组织学标准诊疗不含有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据可比性和延续性，提议仍采取传统24 h定义，诊疗为临床确诊TIA。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第17页目 录序言 概念 发病机制 临床评价与治疗决议 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第18页发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞短暂性脑缺血发

10、作中国专家共识解读第19页血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动造成远端一过性脑供血不足引发，血压低于脑灌注失代偿阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型TIA占很大一个别。在这种情况下，提升血压治疗最主要短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第20页微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，假如栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块治疗是最主要。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第21页微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏起源栓子进入

11、脑动脉系统引发血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第22页血流动力学型与微栓塞型判别关键点 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第23页教授共识提议TIA是一个综合征。不一样病因决定不一样临床决议，预后也不尽相同，所以更应重视TIA病因与发病机制诊疗。提议TIA主要发病机制能够分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第24页目 录序言 概念 发病机制 临床评价与治疗决议 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第25页TIA风险评定TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死风险较大，其中前2d内风险最大，患者处理应越早越好。短暂性

12、脑缺血发作中国专家共识解读第26页 TIA风险评定常见TIA危险分层工具为ABCD评分系统(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2评分能很好预测短期卒中风险，应用最为广泛最新研究表明，在ABCD 2评分基础上增加TIA发作频率与影像学检验(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效评定TIA患者早期卒中风险短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第27页ABCD评分系统短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第28页ABCD评分风险度Reuters Health .6.24 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第29页ABCD2评分风险度Lancet , 369 (9558): 283 短暂性脑缺血发作中国专家

13、共识解读第30页ABCD评分风险分层界值短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第31页共识提议提议怀疑TIA患者应早期行ABCD 2评定，并尽早进行全方面检验与评定短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第32页全方面检验和评定普通检验：评定包含心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功效及快速血糖和血脂测定。血管检验：全部TIA患者均应尽快进行血管评定，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等血管成像技术进行血管检验。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发觉颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前

14、评定金标准。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第33页全方面检验和评定侧支循环代偿及脑血流贮备评定：应用DSA、脑灌注成像和TCD检验等评定侧支循环代偿及脑血流贮备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值易损斑块检验：易损斑块是动脉栓子主要起源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有利于对动脉粥样硬化易损斑块进行评价。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第34页全方面检验和评定心脏评定：疑为心源性栓塞时，或45岁患者颈部和脑血管检验及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行各种心脏检验。当最初脑影像检验和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Holter。对于怀

15、疑TIA患者(尤其是其它检验不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检验可用于诊疗卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决议。依据病史做其它相关检验短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第35页特殊病史可疑TIA患者评价 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第36页特殊病史可疑TIA患者评价 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第37页特殊病史可疑TIA患者评价 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第38页特殊病史可疑TIA患者评价 短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第39页40CT或MRI（DWI）颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PW

16、I超声心动图、心电监测（假如怀疑心源性栓塞）神经科门诊（7d内）诊疗可疑缺血性脑血管病事件神经功效症状连续1h以上不缓解否是判别：病史及查体提醒TIA？TIA症状出现在2d7d内TIA症状出现在2d内ABCD2评分3分TIA症状出现在7d前是开启卒中急诊流程：在抵达急诊室30分钟内完成对应检验,筛查静脉rt-PA适应证是是否图1注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急诊（尽快）收入院诊疗是低血流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型

17、TIA早期评价与诊疗流程短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第40页教授共识提议提议新发TIA按急症处理，假如患者在症状发作72 h内并存在以下情况之一者，提议入院治疗： ABCD2评分=3分ABCD 2评分0-2分，但不能确保系统检验2 d之内能在门诊完成患者ABCD 2评分0-2分，并有其它证据提醒症状由局部缺血造成短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第41页TIA内科治疗短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第42页非心源性栓塞性TIA抗栓治疗不推荐使用口服抗凝药品及常规使用静脉抗凝剂治疗。提议对其进行长久抗血小板治疗阿司匹林(50325 mgd)单药治疗和氯吡格雷(75 mgd)单药治疗，均是初始治疗可选方案但对于24 h内联合应用氯吡格雷(首次300 mgd负荷剂量后续75 mgd)和阿司匹林治疗(首次162 mgd负荷剂量后续81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中复发趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模随机对照试验验证。短暂性脑缺血发作中国专家共识解读第43页心源性栓塞性TIA连续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动TIA患者，提议长久口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 3.0)。对于抗凝药品禁忌症患者，推荐其使用阿司匹林(75