慢性充血性心力衰竭课件

1、 心 力 衰 竭第一页，共一百二十三页。定义Conception各种原因引起心肌收缩(shu su)力下降，心排血量下降，不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，是一种临床综合征。 因为心衰时伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血故又称为充血性心力衰竭（Congestive heart failure）。第二页，共一百二十三页。 流行病学(li xn bn xu)美国每年 40万 - 70万新病人(bngrn) 25万人死于心衰 100万例次住院 直接医疗费用 100 - 380亿美元 第三页，共一百二十三页。 慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生

2、学问题 发病率随年龄增加(zngji)而增长 发病率 (美国，男性) 5059岁 8/1000 8089岁 66/1000流行病学(li xn bn xu)第四页，共一百二十三页。 冠心病 65.85。 30.84 有心肌梗塞(xn j n s)史。 高血压 36.03 扩张型心肌病 11.97。流行病学(li xn bn xu)第五页，共一百二十三页。流行病学(li xn bn xu)：心衰患病率与年龄第六页，共一百二十三页。病因(bngyn)基本(jbn)病因诱 因第七页，共一百二十三页。（一）原发性心肌舒缩功能障碍1.心肌病变冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常见原因。其次心肌炎和心肌病等。

3、2.心肌代谢障碍性心肌病。糖尿病常见，维生素B1缺乏(quf)、心肌淀粉样变性罕见。基本(jbn)病因第八页，共一百二十三页。基本(jbn)病因（二）心脏(xnzng)负荷过重1.后负荷过重2.前负荷过重第九页，共一百二十三页。诱因(yuyn)Precipitation1.感染2.心律不齐3.血容量增加4.过劳、激动、暴怒、分娩过程5.治疗不当6.原有心脏病加重或并发其他(qt)疾病第十页，共一百二十三页。 心室功能(gngnng)的决定因素每搏输出量前负荷收缩(shu su)性心输出量心率(xn l) - 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后负荷第十一页，共一百二十三页

4、。病理(bngl)生理血流动力学改变心肌肥厚神经内分泌激活心肌损害(snhi)和心室重构第十二页，共一百二十三页。 血流动力学改变(gibin) Frank-starling机制:前负荷增加,心室(xnsh)舒张末期容积增加,心排血量及做功量增加. 左室舒张末压18mmHg,肺淤血.右室中心静脉12mmHg，体循环淤血。第十三页，共一百二十三页。 心肌(xnj)肥厚心肌肥厚有助于纠正增高的室壁张力(zhngl)，增强心肌收缩力速度不协调，能量不足第十四页，共一百二十三页。神经(shnjng)内分泌激活交感神经系统激活-去甲肾水平增加早期有益：受体兴奋，心收缩力增加 钠水增多有助于脏器灌注持续(

5、chx)有害：心率快耗氧量增加 前后负荷增加 心肌直接损伤作用第十五页，共一百二十三页。神经(shnjng)内分泌激活 肾素-血管紧张素系统激活 有利方面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液(xuy)的再分配，保证心、脑、肾等重要脏器的血流量，同时增加液体总量及心脏的前负荷，对心肌代偿起作用。 不利方面血管紧张素、醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌血管内皮等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。第十六页，共一百二十三页。神经(shnjng)内分泌激活精氨酸加压素增加(zngji)心钠肽、脑钠肽增加 内皮素由垂体分泌(fnm)具有抗利尿和周围血管收缩作用。心衰时，血浆水平增高早期有益

6、、晚期使病情加重是血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用。心力衰竭时，内皮素水平增高。内皮素还导致细胞肥大增生，参与心脏的重塑过程。第十七页，共一百二十三页。 心肌损害(snhi)和心室重构 心室重塑是导致心衰不断进展的病理生理基础(jch)，临床上表现为心室腔扩大、室壁肥厚和心室腔几何形状的改变（接近球形）。心室重塑的结构基础(jch)则是心肌细胞和细胞外基质的变化。 第十八页，共一百二十三页。 心肌(xnj)损害和心室重构心肌细胞的变化包括：（1）心肌细胞丧失（坏死与凋亡同时存在）致心肌细胞数量减少；（2）心肌细胞适应不良性肥大(fid)。 人心肌细胞出生后即不能分裂，蛋白质合成

7、速度亦很慢，当心脏超负荷时，很多新合成的蛋白转为胚胎型异构蛋白，以加速蛋白合成的速度。 第十九页，共一百二十三页。 心肌损害(snhi)和心室重构 人心肌细胞胚胎表型不能像胚胎心脏那样出现分裂，不能进入细胞周期。这种蛋白合成加速而细胞分裂受阻的反应实际是一种非自然的生长反应，是一种适应不良性心肌肥厚。此种心肌细胞促进凋亡，缩短心肌细胞寿命(shumng)；心肌收缩功能低下，有的心肌细胞形态改变即长宽比例增加，可能参与心室扩张的形成.第二十页，共一百二十三页。 心肌(xnj)损害和心室重构 心肌细胞外基质的变化主要是胶原沉积和纤维化。间质纤维化不伴心肌细胞坏死时称反应性纤维化；心肌细胞坏死而由纤

8、维组织取代时称修补性纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张(shzhng)期僵硬度增加，促发舒张(shzhng)性心衰；心肌电传导的各向异性增加，使冲动传导不均一、不连续，诱发心律失常和猝死。第二十一页，共一百二十三页。 心肌损害(snhi)和心室重构综上所述，可见心室重塑时心肌功能低下(dxi)是由于：心肌细胞丧失，心肌细胞适应不良性肥大和间质纤维化所致。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还远远不甚明了有多种因素参与作用，包括：神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。 第二十二页，共一百二十三页。第二十三页，共一百二十三

9、页。 临床演变(ynbin)的各阶段正常(zhngchng)无症状性左心室功能(gngnng)不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状Chronic Congestive Heart Failure第二十四页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)类型Classification一.急性心力衰竭/慢性(mn xng)心力衰竭二.左心衰竭/右心衰竭/全心衰竭三.收缩性和舒张性心力衰竭第二十五页，共一百二十三页。心功能的分级（NYH

10、A1928年）I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。II级（心衰I度）: 体力活动轻微受限制, 休息时无症状。III级（心衰II度）：体力活动明显(mngxin)受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级（心衰III度）: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。主观陈述，有时与客观(kgun)不符第二十六页，共一百二十三页。1994年AHA对NYHA的心功能分级再次(zi c)修订。采用并行的两种分级方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，如心电、负荷实验、X线、心彩等评估心脏病的严重程度。A级：无心血管病变的客观依据。B级：客观检查示轻度心血管病变。C级：有中度心血管病变的客观依据

11、。D级：有严重的心血管疾病的表现第二十七页，共一百二十三页。临床表现Clinical Features左心衰Left-sided Cardiac Failure：1.程度不同(b tn)的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可缓解。（2）端坐呼吸。（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。（4）急性肺水肿。第二十八页，共一百二十三页。2.咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰夜间发生，多为白色泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜淤血所致。咯血由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致(dozh)肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。第二十九页，共一百二十三页。3. 心排血量下降的症状

12、脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。体征1肺部湿性罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡(fipo)引起。2基础心脏病的体征外，心脏扩大，P2亢进及舒张期奔马律第三十页，共一百二十三页。右心衰Right-sided Cardiac Failure1. 症状消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐。劳累性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困难。单纯右心衰如肺心病、先心病左向右分流(fn li)也有呼吸困难。肝区疼痛。第三十一页，共一百二十三页。体征1.颈静脉征，肝颈静脉回流(hu li)征阳性。2

13、.肝脏增大。3.水肿。4.基础心脏病的体征。全心衰左心衰+右心衰的症状及体征。第三十二页，共一百二十三页。实验室检查Test1. X线：观察如下 心影形态，判断病因（梨、靴形） KerleyB线-慢性肺淤血的特征性表现 肺门蝴蝶状急性(jxng)肺水肿2. 心电 : 诊断意义不大,可帮助发现心律失常。3. 心彩：客观提供心腔大小及瓣膜结构及功能情况。估计心脏功能。第三十三页，共一百二十三页。4.放射性核素检查给心脏内注射(zhsh)放射性核素心腔内显影，通过收缩末期与舒张末期心室影像计算EF。通过记录放射活性-时间曲线计算左室最大充盈率，以反映心室舒张功能。5.心-肺吸氧运动试验最大氧耗量（m

14、l/minKg），20心功能低下。无氧阈值（ml/minKg），14心功能低下。第三十四页，共一百二十三页。诊断及鉴别诊断 诊断Diagnosis ：症状是诊断心衰重要依据。鉴别诊断Differential Diagnosis ：1支气管哮喘(xiochun)2心包积液、缩窄性心包炎3肝硬化腹水伴下肢水肿第三十五页，共一百二十三页。 生存率病残率运动能力生活(shnghu)质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗(zhlio)的目的第三十六页，共一百二十三页。 病因(bngyn)治疗瓣膜病手术(shush)冠心病介入及手术先心病介入及手术高血压药物控制第三十七页，共一百二十三页。 治疗(zhl

15、io)：纠正加重心衰的因素药物(yow)心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常 感染甲亢血栓栓塞第三十八页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)治疗的概念1. 液体潴留 利尿剂、洋地 黄治疗 2. 泵功能障碍 正性肌力(j l)药 和血管扩张剂治疗 第三十九页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)治疗的概念3. 神经激素异常(ychng) 交感神经系统 受体阻滞剂、受体阻滞剂（卡维地洛） 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂第四十页，共一百二十三页。心力衰竭(xn

16、l shui ji)的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管(xugun)扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第四十一页，共一百二十三页。心力衰竭的药物(yow)治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它(qt)（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第四十二页，共一百二十三页。皮质(pzh)髓质噻嗪类作用于肾远曲小管，抑制钠的重吸收 ，由于钠-钾交换(jiohun)机制

17、使钾的吸收降低潴钾利尿剂作用(zuyng)于远曲小管和集合管排Na保K襻利尿剂 作用于髓襻升支粗段 排钠的同时排钾髓襻集合管利尿剂的作用第四十三页，共一百二十三页。利尿剂的作用(zuyng) (1) 控制心衰体液潴留(zhli)的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。 多与一种ACEI或阻滞剂合用。第四十四页，共一百二十三页。利尿剂的注意事项 (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静脉压力，水肿)。 如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿(l nio)速度。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。第四十五页，共一百二十三页。利尿剂的注意事项(3)

18、 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响(yngxing)。 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。第四十六页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力(j l)药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第四十七页，共一百二十三页。洋地黄类药物机制：正性肌力作用：抑制NA-K-ATP酶

19、。电生理作用：兴奋迷走神经兴奋作用：降低交感神经张力,降低外周阻力。适应症:中重度心衰,尤其(yuq)伴心大,心率快者第四十八页，共一百二十三页。 地高辛血流动力学作用(zuyng)心输出量左室射血分数左室舒张末期(mq)压力运动耐量利尿排钠神经激素活性第四十九页，共一百二十三页。K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交换(jiohun)肌丝地高辛收缩(shu su)性第五十页，共一百二十三页。 地高辛对神经(shnjng)激素的作用 血浆去甲肾上腺素 周围(zhuwi)神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力第五十一页，共一百二十三页。 心衰加重(jizhng

20、)者的p = 0.001地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间(shjin)和LVEF亦显著减少.地高辛对心衰发展(fzhn)的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰剂 n=93撤除地高辛地高辛 n=853010020100802004060天第五十二页，共一百二十三页。 50403020100安慰剂n=3403地高辛n=3397480122436总病死率 %DIGN Engl J Med 1997;336:525月p = 0.8第五十三页，共一百二

21、十三页。 地高辛长期(chngq)作用生存率与安慰剂相仿减少(jinsho)住院次数第五十四页，共一百二十三页。洋地黄(1)推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI 和阻滞剂合用。也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞剂对控制运动(yndng)时的心室率更佳)。第五十五页，共一百二十三页。洋地黄(2)根据血清(xuqng)浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。地高辛能为多数心衰病人所耐受。长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。第五十六页，共一百二十三页。 地高辛的禁忌证绝对禁忌证- 地高辛中毒相对禁忌证- 高度(god)房

22、室传导阻滞（未安起博器）- 心动过缓或病窦综合征（未安起博器）- 显著的低血钾第五十七页，共一百二十三页。中毒的诱因(yuyn)：缺血、缺氧；低钾；肾功不全；胺碘酮、异搏定、阿斯匹林影响地高辛的排泄.住院病人发生率10-20%。中毒表现:各种心律失常如室早，房室传导阻滞。消化系统症状神经系统症状。第五十八页，共一百二十三页。中毒处理(chl)停药（洋地黄和排钾利尿剂药）补钾利多卡因/苯妥英钠（总量300mg）阿托品一般不需按起搏器禁用电复律第五十九页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼

23、苯达嗪）神经(shnjng)激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第六十页，共一百二十三页。拟交感(jio n)胺儿茶酚胺-激动剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 Enoximone米力农Piroximone非洋地黄类正性肌力(j l)药物第六十一页，共一百二十三页。 -受体激动剂的分类(fn li) 1 激动剂增加心肌(xnj)收缩力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol 2 激动剂扩张动脉，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolT

24、retoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合(hnh)多巴胺第六十二页，共一百二十三页。 非洋地黄类正性肌力(j l)药物的评价可能(knng)增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗第六十三页，共一百二十三页。非洋地黄类正性肌力(j l)药物由于缺乏疗效(lioxio)方面的证据和对毒性作用的担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇静脉输注正性肌力药物。长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是

25、值得的。第六十四页，共一百二十三页。心力衰竭(xn l shui ji)的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管(xugun)扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第六十五页，共一百二十三页。 静脉扩张(kuzhng)作用动静脉均扩张(kuzhng) 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠静脉(jngmi)为主硝酸酯动脉为主肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用第六十六页，共一百二十三页。 1- 扩张静脉(jngmi) 前负荷2- 扩张冠状动脉 心肌灌注3- 扩张动

26、脉 后负荷4- 其它肺充血心室(xnsh)大小室壁张力硝酸(xio sun)酯的血流动力学作用 心输出量 血压第六十七页，共一百二十三页。 20 mg / 8h4周100200300400运动(yndng)时间, 秒5 -单硝酸异山梨(shn l)酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸(xio sun)酯对心功能的影响 治疗前首剂267384392*n=24第六十八页，共一百二十三页。 0.6病死率0安慰剂 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯达嗪+ 5单硝 (n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med

27、1986;314:1547硝酸(xio sun)酯对生存率的影响06121824303642第六十九页，共一百二十三页。 “ 长期给药过程(guchng)中药物作用减小硝酸(xio sun)酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量第七十页，共一百二十三页。 硝酸(xio sun)酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低(jind) 妊娠早期慎用:缩窄性心包炎颅内高压(goy)肥厚型心肌病第七十一页，共一百二十三页。 硝酸(xio sun)酯的临床应用肺充血呼吸困难和阵发性夜间(y

28、 jin)呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿第七十二页，共一百二十三页。硝酸酯和肼苯达嗪对慢性(mn xng)心衰的治疗指征（1）几乎没有什么证据(zhngj)支持在心力衰竭的治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI后产生低血压或肾功能不全者，这两种血管扩张剂的联合应用(yngyng)是合适的(但还缺少资料证实)。第七十三页，共一百二十三页。心力衰竭的药物(yow)治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管(xugun)扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心

29、律失常药、抗凝药） 第七十四页，共一百二十三页。 血管(xugun)收缩血管(xugun)扩张 血管(xugun)紧张素原血管紧张素 I肾素抑制剂醛固酮交感神经血管加压素 前列腺素tPA血管紧张素 II缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.第七十五页，共一百二十三页。 ACEI血流动力学作用(zuyng)扩张动脉和静脉-外周血管阻力(zl)和血压-心输出量和运动能力不改变心率/心肌收缩力第七十六页，共一百二十三页。 ACEI对心衰治疗(zhlio)的益处 抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展- 生存率- 住院率- 改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素(j s) 的激活作用或

30、反射性心动过速。 无耐受性第七十七页，共一百二十三页。 7595不需增加(zngji)其它治疗者的百分数(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEI改善(gishn)症状（心功能）的作用继续(jx) Quinapril治疗n=114停止 Quinapril，改用安慰剂n=110p0.001100908580周NYHA II-III1612621048182014第七十八页，共一百二十三页。 安慰剂依那普利12111098765死亡(swng)概率月0.10.800.20.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONS

31、ENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 对生存率的影响(yngxing)43210第七十九页，共一百二十三页。 50403020100月0612p = 0.30241830364248依那普利n=2111安慰剂n=2117SOLVD (预防(yfng)N Engl J Med 1992;327:685%病死率ACEI 对生存率的影响(yngxing)n = 4228无心衰症状(zhngzhung)EF 35第八十页，共一百二十三页。 50403020100月0612p = 0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285安慰剂n=1284SOLV

32、D (治疗(zhlio)N Engl J M 1991;325:293ACEI 对生存率的影响(yngxing)n = 2589CHF - NYHA II-III- EF 35第八十一页，共一百二十三页。 病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年3020100123 安慰剂 卡托普利0n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI 对生存率的影响(yngxing)n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF 4012.5 - 150 mg / day心梗后无症状性左室功能(gngnng)不全第八十二页，共一百二十三页。ACEI应用(yngyng)指征

33、所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF 35-40% )而导致心力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰竭发生(fshng)的危险。第八十三页，共一百二十三页。ACEI应用(yngyng)指征适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对心力衰竭有好处，但建议使用(shyng)那些经过大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂量。第八十四页，共一百二十三页。 应用(yngyng)ACEI注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常

34、不影响(yngxing) ACEI 的长期使用。治疗数周（月）后才有症状改善。即使治疗后症状无明显改善，但心衰发展的危险可减小。第八十五页，共一百二十三页。ACEI：禁用(jn yn)或慎用曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰妊娠低血压 (SBP80mmHg)血肌酐水平明显(mngxin)升高 (3mg/dL)双测肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）第八十六页，共一百二十三页。 ACEI的不良反应与其作用机理有关- 低血压- 高血钾- 血管神经性水肿与其化学结构有关- 皮疹- 中性(zhngxng)粒细胞减少 白细胞减少- 肠胃不适- 干咳(n k)- 肾功能不全- 味觉(wiju)障

35、碍- 蛋白尿第八十七页，共一百二十三页。心力衰竭的药物(yow)治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经(shnjng)激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第八十八页，共一百二十三页。 血管紧张(jnzhng)素 II 的作用肾素血管(xugun)紧张素原血管(xugun)紧张素 I血管紧张素 II ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体第八十九页，共一百二十三页。AT1 受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersarta

36、ntelmisartan竞争性、选择性地阻断(z dun)AT1受体第九十页，共一百二十三页。血管(xugun)紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样(yyng)，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。第九十一页，共一百二十三页。心力衰竭的药物(yow)治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管(xugun)扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第九十二页，共一百二十三页。 醛固酮 Na+ 潴留(zhli) H2O 潴

37、留 K+ 排出 Mg2+ 排出胶原堆积纤维化 - 心肌(xnj) - 血管螺旋(luxun)内酯 水肿 心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮抑制剂第九十三页，共一百二十三页。 高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证第九十四页，共一百二十三页。醛固酮拮剂 螺内酯可能降低 IV 级心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑(kol)使用此药。第九十五页，共一百二十三页。心力衰竭的药物(yow)治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经(shnjng)激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）阻滞剂

38、其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药） 第九十六页，共一百二十三页。 心血管肾上腺素能受体 肾上腺素能受体调节心脏、 血管(xugun)、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 肾上腺素能受体 1和2肾上腺素能受体 1和2第九十七页，共一百二十三页。心血管肾上腺素能受体 刺激血管(xugun)平滑肌1受体血管收缩。 刺激中枢神经系统2受体抑制蓝斑 反射弧外周血管扩张。 刺激1 受体心率增快, 心肌收缩 力增强。 刺激2 受体血管扩张, 支气管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾素释放。第九十八页，共一百二十三页。 交感神经系统(xtng)长期激活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡(swng)2. 心肌缺血

39、3. 心律失常4. 心率增快5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。第九十九页，共一百二十三页。 CNS 交感(jio n)传出冲动增加 心脏(xnzng)交感活性 肾脏(shnzng)血管交感活性b1受体b2受体a1受体心肌肥厚 +死亡,扩张, 缺血 + 心律失常血管收缩钠潴留第一百页，共一百二十三页。-肾上腺素能受体阻滞剂的有益(yuy)作用抑制儿茶酚胺的心脏(xnzng)毒性 神经激素的活性 心率抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用第一百零一页，共一百二十三页。-受体阻滞剂的分类(fn li) 选择性阻断(z dun)1受体： 美多心安 比索洛尔 非选择性

40、阻断1和2受体 普萘洛尔 阻断1和2受体和1受体 卡维地洛第一百零二页，共一百二十三页。交感神经(jiogn-shnjng)活性b1受体b2受体a1受体心脏(xnzng)毒性美多心安普萘洛尔卡维地罗第一百零三页，共一百二十三页。室壁厚度(hud) (cm)1.11.21.31.4卡维地洛对左室重构的作用(zuyng)左室质量(zhling) (g)100150200250300350400左室射血分数 (%)051015202530351.5治疗前治疗前治疗前治疗 4 个月后治疗 4 个月后*Lowes et al (1999)卡维地洛安慰剂*与安慰剂比，p0.01 *与治疗前比p=0.000

41、1 治疗 4 个月后第一百零四页，共一百二十三页。 阻滞剂对症状(zhngzhung)的作用（症状中至重度） PRECISE卡维地洛 改善 中性(zhngxng) MOCHA卡维地洛 改善 中性 WoodleyBucindolol 改善 中性 Fisher美多心安 改善 中性 Metra卡维地洛 改善 次极量 Olsen卡维地洛 改善 中性 Krum卡维地洛 改善 次极量 MDC美多心安 改善 极量 CIBIS比索洛尔 改善 - Cohn 卡维地洛 改善 中性 研究 药物 症状(zhngzhung)/ 自我感觉 LVEF 运动耐量第一百零五页，共一百二十三页。 阻滞剂对症状的作用(zuyng)

42、（症状轻度） 试验名称 药物 症状/自我感觉 LVEF运动(yndng)耐量 ANZ 卡维地洛 中性 中性 Colucci 卡维地洛 改善 中性 RESOLVD 美多心安 - 中性第一百零六页，共一百二十三页。 阻滞剂治疗心衰临床试验对临床(ln chun)症状和心功能的作用卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。安慰剂对照(duzho)。常规治疗基础上加用阻滞剂,对患者症状和临床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级均有显著改善，运动耐量改善不显著。轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少第一百零七页，共一百二十三页。 MDC 美多心安 383 1218月 死亡或心脏移植的需要(xyo)减少34 试验名称 药 物 病例(bngl)数 时间 结果 CIBIS II 比索洛尔 2647 16月 死亡减少34,心衰住院减少32， 试验(shyn)提前终止。 RESOLVD 美多心安 426 24周 死亡减少54,对住院需求无影响CIBIS I 比索洛尔 641 23月 死亡减少20,心衰住院减少34