2022产时超声指南解读(全文)

1、2022 产时超声指南解读（全文）研究显示产科查体（腹部触诊及阴道检查）往往比较主观，增加孕妇痛苦及母儿感染风险。产时超声检查较传统的产科查体数据更加客观、准确，可重复性高，且相对无菌，孕妇的耐受性较好。本文围绕 2022 年Ultrasound in labor: clinical practice guideline recommendation by the World Association of Perinatal Medicine (WAPM) and the Perinatal Medicine Foundation (PMF)，针对产时超声的指导建议进行解读，便于临床管理。一、

2、产时超声检查的方法产时超声可以通过经腹或经会阴进行，这取决于所评估的参数。1.经腹超声：测量胎儿解剖结构、胎先露、羊水量和胎盘位置等可经腹超声测量。测量方法：孕妇仰卧位，左侧倾斜，探头置于耻骨联合上方取横切面或矢状切面。2.经会阴超声：经会阴超声可获得胎儿头部的图像、宫颈扩张，可以计算并确定胎头位置，了解头在产道内下降、旋转、俯屈等情况，可用于分娩方式的预测。测量方法：孕妇取半卧位，双腿屈曲，排空膀胱，探头置于大阴唇之间或后阴唇系带，取横切面或矢状切面。二、产前的超声评估引产前或临产前的超声评估，可全面评估和了解胎儿和产道的状况。1. 引产和临产前，建议超声测量宫颈长度（CL）及宫颈后角 (P

3、CA) （如图 1、图 2），其结果优于 Bishop 评分。宫颈长度（CL）及宫颈后角(PCA)可以独立预测分娩时间和 24 小时内引产的结果。宫颈后角(PCA)是经会阴沿宫颈管正中矢状面上的线与另一条切向子宫后壁线的夹角。指南指出测量宫颈后角(PCA)准确度及可重复性高，当宫颈后角120 时，产程会更长。图 1 经会阴测量宫颈长度（CL）图 2 经会阴测量宫颈后角(PCA)建议行超声骨盆测量：耻骨弓角度(SPA) 、产科真结合径。1）耻骨弓角度(SPA)：耻骨弓角度(SPA)是经会阴测量分别位于耻骨降支的线汇聚到耻骨联合中心间的顶点角（如图 3）。临产前经会阴超声评估孕妇耻骨弓角度(SPA

4、)能够识别出阴道手术分娩的高风险妇女，与整个分娩过程中不同枕位的持续存在有相关性。图 3 经会阴测量耻骨弓角度(SPA)2）产科真结合径（骨盆入口最小前后径）：探头纵向放置于耻骨联合水平，测量耻骨联合内缘与骶岬之间的距离为产科真结合径（如图 4）。产科查体无法直接得出产科真结合径，需要测量对角径，准确率低。经腹超声可以准确测量产科真结合径，对骨盆入口的评估有临床指导意义。图 4 经腹测量产科真结合径3.建议引产前或临产前超声确定胎先露；在胎方位临床不确定的情况下，建议常规行超声评估胎方位。1）超声确定胎先露：文献中充分证实，腹部触诊对确定胎先露异常的敏感性较低。探头放置于耻骨联合水平的母体腹部

5、中线，矢状面经腹超声可鉴别胎先露，且应与胎儿纵轴与母体长轴的关系一起评估。2）超声测量胎方位：分娩时阴道检查胎方位是通过触诊胎儿矢状缝以及前后囟门来确定的。因检查主观所以有不准确性，在长时间分娩存在产瘤（胎头水肿）时难度增加，且在非枕前位时更容易出错。通过超声测量胎方位可以了解胎儿在分娩过程中的下降和旋转。建议测量胎方位最佳方法经腹横切面和矢状切面超声，以胎儿脊柱和枕骨作为解剖标志，与时钟面相关（如图 5）。ISUOG 指南认为在枕后位时也可将以眼眶作为解剖标志，枕横位时以脑中线回声为解剖标志。图 5 经腹测量胎方位三、产时的超声测定可以充分了解胎儿在产道内下降、旋转及俯屈等情况，便于临床医师

6、更好地管理产程。建议分娩时超声测量胎头位置、胎头方向、头部- 会阴距离(HPD) 、胎头进展角度(AoP)来评估胎头在产道内下降情况（如图6）。其中胎头进展角度更有临床意义。图 6 经会阴测量胎头位置、胎头方向、HPD、AoP1）评估胎头位置：胎头位置是胎头最低点相对于坐骨棘水平的高度。阴道检查时将手指放于颅骨最低点，对应坐骨棘上或下的水平进行主观判定。经会阴超声检查时坐骨棘不可见，以距耻骨下缘垂线以下 3cm 作为坐骨棘的超声位置，是固定的解剖关系。胎头位置的高低为胎儿颅骨最深处与耻骨下缘垂直线以下 3cm 的距离。经会阴超声评估胎头位置具有准确且可重复性，但耗时长。2）评估胎头方向：评估胎

7、头位置的间接指标，经会阴超声正中矢状面测量胎儿头部最长轴线与耻骨联合长轴形成的夹角。被分为方向向下（小于 0）、水平方向（0-30）、方向向上（大于 30 ）。指南指出：经超声测量提示胎头方向向上有利于阴道分娩及阴道手术助产。3）头部-会阴距离（HPD）：探头横向放置于大阴唇之间，将软组织紧压在耻骨联合上，测量探头与胎儿颅骨最外缘之间的最短距离为头部-会阴距离（如图 7）。Tutschek 等发现胎头 0 位对应于 36 毫米值。Kahrs 等发现胎头 0 位对应 35 毫米值。HPD40mm，阴道手术助产困难增加。HPD25mm，阴道助产时间较短。图 7 经会阴测量头部-会阴距离（HPD）4

8、）胎头进展角度(AoP) ：耻骨长轴最低点与切向胎儿颅骨最深处骨质部分的线之间的角度。研究得出：110-120的 AoP 相当于坐骨棘水平，胎头在产道内逐渐下降，AoP 角度增大（如图 8）。一项对 150 例难产妇女的研究，经会阴超声测得 HPD40mm，92%阴道分娩；AoP110， 88%阴道分娩。第二产程开始时 AoP 在 108-119 之间与阴道分娩成功相关。因此 HPD 及 AoP 在评估胎头下降时有较高的准确性和可重复性，在预测分娩方式上是有效的数据。图 8 经会阴测量胎头进展角度(AoP)2. 建议分娩时可以经会阴超声测定产瘤和颅骨的塑形（如图 9），避免对胎头位置产生错误的

9、评估。图 9 经会阴测量产瘤和颅骨的塑形3.建议分娩时测量中线角(MLA)评估胎头在产道内旋转。中线角(MLA)是经会阴超声横切面测量胎儿脑中线和骨盆前后轴之间的角度（如图 10）。指南指出中线角可用于评估胎儿头部旋转，作为分娩进展的标志，也与胎头的位置有一定的关系。ISUOG 指南认为 MLA45， S+2；MLA45， S+3。图 10 经会阴测量中线角(MLA)建议分娩时测量枕骨- 脊柱角(OSA)或颏- 胸骨角(CCA)来评估产时胎头姿势（胎头俯屈）情况。1）枕骨-脊柱角(OSA):是经腹测量颈椎切向的线与与枕骨切向的线之间的夹角（如图 11），表示胎头在枕前或枕横位时的俯曲程度。图

10、11 经腹测量枕骨-脊柱角(OSA)2）颏-胸骨角(CCA)测量：胸骨长轴的线与沿皮肤切向覆盖口腔下界直至下巴的线的交点之间的夹角（如图 12）。在枕后位时，颏-胸骨角(CCA)是一种替代枕骨-脊柱角(OSA)来描述胎头俯屈的测量方法。图 12 经腹测量颏-胸骨角(CCA)存在胎头俯屈异常的情况下，剖宫产机率增加。超声下宽的 OSA 和窄的 CCA 提示胎头俯屈良好，有利于阴道分娩。四、产后的超声检查在任何疑似存在产后异常的情况下，建议行超声检查。1.产后出血时建议行超声检查：有助于区分宫缩乏力、胎盘植入、产道损伤引起的出血。2. 胎盘滞留时行人工剥离或器械取出，建议在超声引导下进行。可以降低如子宫穿孔、胎盘残留等并发症的风险。3. 建议在超声引导下行宫腔填塞或取出，同时可以发现宫腔积血或活动性出血。4. 怀疑有子宫破裂及产后血肿时，建议行超声检查。超声可以检测到腹腔游离液体或局部血肿。5. 子宫捆绑术后随访建议行超声检查了解缝合线情况。6. 产前存在病理性胎盘如胎盘植入、胎盘增厚，建议产后行超声检查。7. 产后超声可以发现动静脉畸形(AVM)，对于避免刮