糖尿病神经病变解析

1、 糖尿病神经病变 Diabetic neuropathy (DN)糖尿病神经病变（DN）是最常见糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者生存质量及寿命。 1第1页糖尿病神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等 糖尿病神经病变危害性 致残/致亡严重隐忧致残 ：严重影响糖尿病患者生活质量死亡 ：严重危及糖尿病患者生存2第2页糖尿病神经病变从以下几个方面讨论：分类发病机理临床表现诊疗防治3第3页糖尿病神经病变分类分类方法当前应用最广泛是Thomas最早提出。（见下页）最常见是周围神经病变(慢性感觉运动性神经病)和自主神经病变

2、；4第4页糖尿病神经病变分类5第5页周围神经病变DPN最常见类型，超出半数患者可能有症状，多为肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，灼热等）； 经典神经性疼痛常在夜间加重，症状常出现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜子状分布；触觉和温度觉减弱-皮肤溃疡，神经营养不良，血液供给不足，溃疡不愈合，继发感染-糖尿病足-截肢。后期运动神经受累，肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。 6第6页自主神经病变 影响多系统功效，心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。连续性心动过速，直立性低血压（立、卧位收缩压相差30mmHg）；胃肠功效失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；交感神经功效紊乱，排汗异常（无汗

3、，少汗，多汗）；尿失禁和尿潴留，轻易合并尿路感染；性功效障碍。 7第7页单一神经病变、神经根病变一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正中神经可受累；脑神经病变少见，可累及动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障碍二、神经根病变：对应区域猛烈疼痛，可伴运动性无力； 可引发胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍8第8页分类发病机理临床表现诊疗防治9第9页发病机理糖尿病神经病变发病机理复杂, 当前还未完全说明。1.多元醇通路学说2.组织蛋白糖基化学说3 .氧化应激4.血管原因 5 .营养代谢物质异常6.其它学说10第10页多元

4、醇通路学说 高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能分解，沉积于周围神经，造成神经细胞渗透压增高，细胞水肿及纤维变性坏死， 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘11第11页 非酶糖基化使结构和功效受损：高浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发生非酶促糖基化作用，轴突逆行转运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质合成，造成轴突变性、萎缩，从而造成神经细胞结构和功效改变。非酶蛋白糖基化学说12第12页氧化应激 慢性高血糖、血脂紊乱等经过氧自由基和过氧化脂质而损害神经微循环。神经细胞氧化应激产生活性氧自由基对神经元DNA、神经蛋白等含有直接损伤作用，降低神经营养

5、因子，从而影响神经纤维再生。13第13页 血管性缺血缺氧学说 神经营养血管，尤其是小动脉和毛细血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，造成低灌注。高血脂造成血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。14第14页营养代谢物质异常学说神经生长因子(NGF)在血管生成及胰岛正常发育和功效维持中含有一定作用。人重组神经生长因子( rhNGF) 是当前唯一进行临床研究NGF，早期临床试验发觉NGF 对糖尿病神经病变含有一定治疗作用。15第15页营养代谢物质异常学说血清高同型半胱氨酸水平与糖尿病神经病变。其机理为高同型半胱氨酸血症

6、经过氧化应激以及一氧化氮而损伤微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨酸相关维生素吸收而造成糖尿病神经病变。16第16页营养代谢物质异常学说脂代谢异常学说：糖尿病患者因为脂肪分解加速而利用率减慢，致血浆中游离脂肪酸、甘油三酯等显著增加，过多游离脂肪酸在施旺细胞（周围神经纤维鞘细胞）积蓄从而造成神经细胞损害。17第17页糖尿病神经病变病理改变常见病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性18第18页危险原因年纪、病程、血糖水平肾功能相关指标：尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐（Scr）、二十四小时尿白蛋白排泄率（UAER）代谢原因：TG，LDL-C血压吸烟、饮酒Seung-Hyun Ko et al. Diabetes

7、 Care ;1832-1836; AMANDA .I. et al. Diabetes Care 1997;20(7):1162-1167; 宋庆芳等. 中国老年学杂志 ; 29: 222-224; 刘芳等. 上海医学 ; 721-723; 姚君厘等. 上海预防医学杂志 ; 14(12): 572-574; 汤正义等. 内科理论与实践 ; 2(3): 164-167 19第19页分类发病机理临床表现诊疗防治20第20页临床表现 周围神经症状远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展迟缓；主要症状为肢端末梢麻木、刺痛、感觉异常（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过 敏、乏力等，多累及下肢，对称发生

8、，症状夜间加剧。体格检验示足部皮肤色泽黯淡，有时可见皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异 常或减退，包含对温度，疼痛和振动感觉不良；腱反射正常或仅轻度减弱，运动功效基本完好，部分可出现远端轻度无力。 21第21页临床表现 心血管自主神经病变(CAN) 发病率高,临床表现隐匿,预后差。经典临床表现包含: 连续性心动过速:平静时心率 90 次/ min ,与副交感神经损伤相关;无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭；直立性低血压:该症状可轻可重,为晚期交感神经病变表现;22第22页临床表现 消化系统自主神经病变可见于75 %糖尿病患者,病变可发生在从食道至直肠消化道各个部位,主

9、要表现与周围和自主神经损伤相关,引发胃肠收缩振幅、频率和类型发生改变;包含: 食管返流征:腹胀、烧心; 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻:恶心、呕吐、便秘; 肠激惹:腹泻、大便失禁; 腹泻、便秘交替存在; 慢性上腹痛:胆囊结石。 23第23页临床表现 泌尿生殖系统自主神经病变 糖尿病膀胱病变(DC) 阳痿（ED）膀胱功效紊乱可见于糖尿病早期发生;呈隐袭性,其发生与病程相关,表现为膀胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力减弱,残余尿增加,常可继发尿路感染;24第24页临床表现 汗腺与周围血管病变及其它出汗异常:半身皮肤干、凉、无汗,对侧大量出汗; 血管舒张与收缩幅度降低,血管运动担心性减弱; 增

10、加足部溃疡发生率; 25第25页分类发病机理临床表现诊疗防治26第26页筛查 感觉功效检验以下检验两项或以上阳性，筛查DPN敏感性达87%针刺痛觉温度觉音叉振动觉（用128Hz音叉，振动时置于病人手指、足趾，以及骨隆起处，问询有没有振动感受，注意感受时限，两侧对比） 10-g单丝压力觉（使用尼龙丝在弯曲时细丝垂直压力是10g。只有这么才能确保检验有效性。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。 ）踝反射 ADA推荐5种筛查方法27第27页 筛查方法以下检验两项或以上阳性，筛查DPN敏感性达87%针刺痛觉温度觉音叉振动觉（用128Hz音叉，振动时置于病人手指、足趾，以及骨隆起处，问询有没有振动感

11、受，注意感受时限，两侧对比） 10-g单丝压力觉（使用尼龙丝在弯曲时细丝垂直压力是10g。只有这么才能确保检验有效性。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。 ）踝反射 ADA推荐5种筛查方法28第28页 运动功效检验其它包含振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检验（腓肠神经活检可直接依据形态学改变判断病变是否存在）积分体系MDNS密歇根糖尿病神经病变评分法多伦多积分系统29第29页诊疗 辅助检验肌电图神经传导速度NCV运动神经、感觉神经传导速度减慢，神经传导潜伏期延长是诊疗周围神经病变金标准，主要反应大神经纤维受累情况，阴性结果不能排除DPN。其它包含振动感觉阈值、定量感觉试验、活组织检验（腓

12、肠神经活检可直接依据形态学改变判断病变是否存在）30第30页诊 断 1 糖尿病周围神经病变( 1) 明确糖尿病病史。( 2) 在诊疗糖尿病时或之后出现神经病变。( 3) 临床症状和体征 ( 4) 以下4 项检验中假如任1 项异常则诊疗为糖尿病周围神经病变: 踝反射异常( 或踝反射正常，膝反射异常) ; 针刺痛觉异常; 振动觉异常;压力觉异常。需排除其它病因引发神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林 巴利综合征（是常见脊神经和周围神经脱髓鞘疾病。又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫，以及不一样程度感觉障碍。脑脊液检验，出现经典蛋白质增加而细胞数正常

13、，又称蛋白细胞分离现象 ），排除严重动静脉血管性病变等，尚需判别药品尤其是化疗药品引发神经毒性作用以及肾功效不全引发代谢毒物对神经损伤。31第31页诊 断 2 糖尿病自主神经病变: 是糖尿病常见并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。( 1) 糖尿病性心脏自主神经病变，当前尚无统一诊疗标准，检验项目包含心率变异性、体位性血压改变测定、24 h 动态血压监测、频谱分析等。( 2) 神经源性膀胱诊疗，病史: 有糖尿病病史; 临床表现: 症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征为耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音; 理化检验: B 超检验可见膀胱残余尿量增加; 尿流动力学检验示最大尿流量;

14、 膀胱容量增大; 膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内连续低压力。( 3) 其它糖尿病自主神经病变，当前尚无统一诊疗标准，主要依据对应临床症状和特点及功效检验进行临床诊疗，多为排他性诊疗。32第32页治 疗 治疗目标为缓解症状及预防神经病变进展与恶化 为了改进病人生活质量，只要能缓解自主神经病变相关特殊症状各种治疗方法都是被推荐使用 对于潜在神经损伤当前除了良好控制血糖外没有其它特效疗法能够有效治疗，对于远端对称性多神经病变和自主神经病变采取有效对症治疗是可行 33第33页 预防治 疗 控制血糖：优化血糖控制；防止血糖波动 控

15、制相关危险原因：血脂、血压、吸烟、过分酒精摄入ADA statement.Diabetes Care. ; 28(4): 956-962; 中国糖尿病防治指南34第34页治疗一、营养神经 ：维生素B1、弥可保（甲基VitB12）,神经节苷酯(施捷因,申捷)，肌醇。神经生长因子，-脂肪酸，-亚麻酸等二、抗氧化应激：抗氧化剂:硫辛酸(奥力宝，唐可停三、改进神经营养血管障碍:前列腺素E1(凯时),胰激肽释放酶(怡开),钙离子拮抗剂促进神经生长因子合成，降低神经细胞凋亡、促进神经细胞再生:西洛它唑(培达），丹参，己酮可可碱、巴曲酶等。四、改进代谢:醛糖还原酶抑制剂(唐林)35第35页治 疗甲钴胺（弥可

16、保）作用机制蛋氨酸合成酶辅酶促进卵磷脂合成修复损伤神经，缓解麻木和疼痛弥可保针剂治疗急性期症状疗程 3周-1个月弥可保片剂治疗神经损伤疗程 3-6个月神经节苷酯（GA）作用机制增强Na+-K+-ATP酶活性，提升依赖于Na+肌醇摄入增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，促进神经再生 36第36页前列地尔 前列地尔主要成份为前列腺素E 含有抑制血小板聚集, 抑制血栓素A 生成, 含有扩张外周血管及血管活性作用, 可改进周围神经血流供给, 促使受损神经功效修复。其以脂微球为药品载体, 因为脂微球包裹, 前列地尔不易失活, 且含有易于分布在受损血管部位靶向特征, 可改进周围神经血流供给, 促使受损神经功效修

17、复。37第37页保护血血管内皮功效调整血管反应性舒张增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经能量消耗通路纠正神经肽类缺点促进神经纤维再生改进神经传导速度去除自由基降低自由基形成再生其它抗氧化剂奥力宝氧化应激改进局部微环境代谢紊乱恢复病变神经功效奥力宝（-硫辛酸）基于统一机制，针对发病基础步骤是糖尿病周围神经病变对因治疗新策略1.Diabetes，49：1006-1015；2.In Vivo,14:327-330；3.Hypertension,39:303-30738第38页对症治疗糖尿病膀胱治疗）勉励病人定时排尿）按摩下腹局部帮助排尿）胆碱能类药品如氨甲酰甲胆碱（1020m

18、g，tid），能够加强排尿肌功效）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘胃肠神经系统病变胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药；改进胃排空和结肠运动功效。腹泻或便秘能够对症治疗可用易蒙停；福松等，应间断小量应用止痛惯用止痛药品有三环类抗抑郁药和抗惊厥药如利多卡因、卡马西平等；另外，降钙素皮下注射也含有止痛作用。辣椒素霜剂局部涂用疗效很好39第39页 预 后DM神经病变诊疗确立后，控制血糖是影响预后主要步骤，一些早期症状经正确治疗糖尿病后，普通即可恢复正常 肢体或躯干单神经病、动眼或外展神经麻痹经治疗后，大多数患者症状可在3个月左右缓解与其它原因神经病变

19、比较，恢复更迟缓，后遗症更多40第40页 中医中医本病属血痹、痿症范围发病 本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏腑。41第41页 中医病机中医本病属血痹、痿症范围发病 本病为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，痹阻脉络所致，属本虚标实。病位在脉络，内及肝脾肾等脏腑。42第42页 中医病机1. 1 阴虚为本，燥热为标消渴始动病机，加之病情缠绵难愈，久病损肾伤阴。阴虚与燥热往往互为因果，阴虚则燥热内生，燥热则耗损阴液; 因为阴阳互根互用，病程日久，可阴伤气耗，阴损及阳，造成气阴两虚或阴阳两虚。更有虽已患消渴，仍不节饮食、劳欲

20、过分，或七情过极，更使阴液大耗，燥热更甚。43第43页 中医病机1. 2 脏腑失常，筋肉失养灵枢五变: “五脏皆柔弱者，善病消瘅。”很多医家认为病变多累及肺、脾、胃、肝、肾，其中肾为关键。肺为水之上源，主宣肃，如肺燥阴亏，津液不足，或津液失于输布，则皮毛失于濡润; 脾主运化、主四肢，脾胃为后天之本，脾虚则气血生化不足、肢体无主; 胃热则灼伤肺津，燥热由生; 肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾阴不足，火炎灼肺伤胃，且肝失涵养，肝主筋功效不足，故肢体活动不利; 脾肾亏虚，水湿停留，泛滥肌肤，可造成水肿等发生。44第44页 中医病机1. 3 痰湿毒瘀，内邪阻络久病造成内邪，如肺失宣肃，津液不得输布，聚而为

21、痰；脾失健运，清浊不分，浊气当降不降，停留成饮; 肾不主水，或火不生土，造成水液不能运化，水湿停留，痰浊乃成，流遍肢体。内邪伏留，妨碍气机，均可造成气机不畅，甚则瘀血阻滞; 如阴虚内热，耗伤津液，热结血瘀，或阴损及阳，阳虚寒凝血瘀。同时，糖毒也是十分主要致病原因。狭义糖毒是指体内升高血糖，广义糖毒则包含因为高血糖诱发炽热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪。所以很多医家十分重视瘀血在该病发生、发展中主要作用。瘀血阻滞经脉，则手足麻木、疼痛、肌肤麻木不仁。45第45页辨证论治46第46页气虚血瘀证47第47页阴虚血瘀证48第48页痰瘀阻络证49第49页 肝肾亏虚证50第50页 脾胃泄泻( 1) 脾气虚弱、清阳不升证: 泄泻日久不愈，食油腻泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，能够补中益气汤加减; 若湿浊偏重者，能够胃苓汤加减。( 2) 脾肾阳虚、阴寒内盛证: 肠鸣腹泻、形寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。便秘( 1) 气虚便秘: 治以补中益气汤加减。( 2) 阴虚便秘: 治以增液汤加味。( 3) 胃肠结热便秘: 治以承气汤类，利用承气汤治疗糖尿病自主神