降压药物的使用策略-附病例讨论

1、降压药物的使用策略附病例讨论高血压与脑卒中危险性无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低 5mmHg, 可使脑卒中的危险性减低 35 - 40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。Lancet 2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)256128643216842112

2、0140160180Usual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69

3、years50-59Years高血压与冠心病危险性血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。IHD mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Usual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090IHD mortality(float

4、ing absolute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet 2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血

5、压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 四分之一。降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% 中国心血管疾病面临的问题CVD 是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率高血压患病率高，但知晓率、治疗率及控制率相当低提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急 高血压药物治疗的原则小剂量开始合理的联合用药固定小剂量复方制剂使用长效降压药个体化治疗 开始使用高血压药物的时间收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压

6、持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。 抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性

7、可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。血压控制目标值高血压患者 138/83 mmHg糖尿病患者 130/80 mmHg

8、肾功受损：蛋白尿1g/24h 1g/24h P2，未闻及病理性杂音。肝脾未触及，脐周未闻及血管杂音。双下肢轻度浮肿。病理征（-）。 辅助检查：血糖血脂：FBS7.2 ， TC5.2 ， TG2.1 ， LDL-C 3.52， HDL-C1.03(单位：mmol/l )ECG 窦性心律，电轴左偏， 左室高电压伴ST-T异常心脏彩超：LA 38mm ， LVEDD 50mm ，LVPWT 13mm，IVST 12mm， LVEF 0.51讨论的问题还有哪些检查可以考虑？对这个患者有什么总体印象?患者的降压治疗方案？血常规 肝、肾功能、电解质、尿常规、尿微量白蛋白 CRP，hyc，UAOGTT、GH

9、bA1c胸片动态血压 动态心电图颈动脉超声：IMT 尚需完善的检查 总 体 印 象存在 高血压2级，高危 LVH 阵发性房颤 2型糖尿病 高脂血症潜在 冠心病 心功能不全 脑血管病 治疗建议？ 依据？定量预后的危险分层如 何 选 择本病例病人有LVH、糖尿病.ARB在这两方面有独特的优势。ARB对提高胰岛素敏感性有益，对改善认知功能、减少房颤可能有益。全面降低卒中风险。老年妇女应用噻嗪类药物对改善骨质疏松可能有益 分析：高血压2级，高危 治疗：ARB + 利尿剂=海捷压如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.ARB: 2型糖尿病

10、肾病，蛋白尿，糖尿病微量 蛋白尿，左室肥厚，ACEI导致咳嗽利尿剂 （氢氯噻嗪）ARB(氯沙坦)控制容量抑制血管收缩(外周阻力)强效控制血压海捷亚独特固定复方制剂海捷亚控制ISH患者血压水平与氨氯地平10mg(2片)相当M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 1469-1489坐位谷值收缩压降低(mmHg)-氯沙坦-氨氯地平-海捷亚-氨氯地平2片-海捷亚2片-氨氯地平2片+25mg HCTZN=432N=425快速强效，控制血压周海捷亚ISH患者耐受性显著优于氨氯地平M Volpe et al Clinical Therapeut

11、ics Vol25 No.5 2003 1469-1489* p 0.001 + p 0.002*+*N=432N=425 快速强效，控制血压不良反应发生率( %)Adapted from MacKay JH et al Arch Intern Med 156:278-285, 1996， B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A 12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg)n=114海捷亚 -高效平稳的血压控制，谷峰比值T/P=85 % 24小时降压平滑指数高达1.2快速强效，控制血压80例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM

12、监测LIFE研究：科素亚同等降压基础上进一步降低LVMILIFE各研究年自基线的变化变化 (g/m2)Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.氯沙坦 (n=479)阿替洛尔 (n=481)2015105025第1年第2年第3年第4年第5年最后一次超声心动图检查p=0.021血压与基线的变化 (mm Hg)科素亚方案(n=121) 卡维地洛方案 (n=114)氨氯地平方案(n=114)依那普利方案(n=114)Conlin,PR. J Clin Hypertens 2000;2:253257科素亚比CCB、 阻滞剂和ACEI 更有效降低L

13、VMI*+* P0.001, + P0.05 vs 基线*0612182430364248546066012345678时间 (月)首发事件患者比例 (%)相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001校正后相对危险: 0.67 95% CI: 0.550.85, p0.001LIFE研究：氯沙坦在同等降压基础上进一步减少新发房颤阿替洛尔 (n=4182)氯沙坦 (n=4298)33%P0.001Wachtell K et al Am J Coll Cardiol 2005; 45: 705-711房颤复发比例 %随着药物剂量增加氯沙坦组房颤复发比例显著降低5mg 50mg 10mg 100mg 15mg 150mgFogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650氯沙坦更有效减少高血压患者房颤复发内皮中层的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化7.9 %1.7 %p0.059876543210阿替洛尔 (n=22)氯沙坦 (n=23)LIFE研究：科素亚同等降压基础上进一步逆转颈动脉肥厚降低血压脑卒中中间终点脑卒中临床终点 收缩压 舒张压 左心室肥厚 新发房颤同等降压效果更卓著降低血压超越于降压以外的益处科素亚/海捷亚降