中国成人失眠诊断与治疗指南专家解读

1、立足循证，优化实践中国成人失眠诊疗与治疗指南解读*第1页内 容失眠治疗失眠定义及分类失眠临床评定和诊疗第2页失眠定义及表现失眠患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功效一个主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间降低(6小时)同时伴有日间功效障碍(关键要素)第3页病因失眠分类 急性失眠： 病程1月 亚急性失眠： 病程1月，7.5mg疗效不增加而不良反应显著扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过分镇静作用，对精神运动无显著影响右佐匹克隆0000长久和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：无影响；+：轻度

2、后果；+：中度后果；+：严重后果第22页惯用镇静催眠药品使用方法用量和主要适应证药品半衰期成年人使用方法用量适应证地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍三唑仑1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困难咪达唑仑1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困难艾司唑仑10-24h1-2mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿普唑仑12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍劳拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠维持障碍氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠维持障

3、碍硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠维持障碍唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍佐匹克隆约5h7.5mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍扎来普隆约1h5-10mg，睡前口服入睡困难雷美尔通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁症状失眠第23页褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂褪黑素调整睡眠-觉醒周期，改进时差改变引发症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍临床应用尚无一致性结论，不提议作为催眠药品雷美尔通、特斯美尔通、阿

4、戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍不耐受前述催眠药品患者以及已发生药品依赖患者替换治疗第24页抗抑郁药品三环类抗抑郁药品 阿米替林不作为失眠首选药品缩短睡眠潜伏期、降低睡眠中觉醒降低慢波睡眠，不一样程度降低REM睡眠不良反应多 小剂量多塞平(3-6mg/d)专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应特点改进成年和老年慢性失眠患者睡眠情况选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)经过治疗抑郁和焦虑障碍而改进失眠症状部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中觉醒，降低睡眠时间和睡眠效率，降低慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期眼活动普通提

5、议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药品小剂量米氮平(15mg/d)小剂量曲唑酮(25-100mg/d)治疗失眠和催眠药品停药后失眠反弹抗抑郁药品与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改进失眠症状，提升患者依从性唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提升生活质量，协同改进抑郁和焦虑症状第25页药品治疗详细提议给药方式 疗程 变更药品终止治疗治疗无效时处理第26页给药方式药品间歇治疗慢性失眠每七天3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)夜间睡前给药每晚1次(药品连续治疗)睡前服用BZRAsno

6、n-BZDs褪黑素受体激动剂03睡前服用不采取间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂第27页1234给药疗程依据患者情况调整剂量和维持时间小于4周药品干预 可选择连续治疗必要时变更干预方案或依据睡眠改进情况适时采取间歇治疗(II级推荐)超出4周药品干预需重新评定第28页变更药品指征推荐治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其它疾病药品有相互作用使用超出6个月高危人群(有成瘾史患者)第29页终止治疗时机与标准当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其它疾病或生活事件去除后停药标准防止突然终止药品治疗，降低失眠反弹(II级推荐)如在停药过程中出现严重或连续精神症状，应对患者进行重新评定(II级推荐)逐步降低夜间

7、用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)第30页药品治疗无效时处理部分失眠患者对药品治疗反应有限，或仅能取得一过性睡眠改进同时罹患各种疾病，各种药品同时应用存在药品交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替换治疗伎俩(I级推荐)第31页推荐药品治疗策略治疗原发或伴发疾病建立健康睡眠习惯监测并评定患者治疗反应，长久、难治性失眠应在专科医生指导下用药如具备条件，同时进行认知行为治疗(I级推荐)原发性失眠首选短效BZRAs (II级推荐)首选药品无效或无法依从，更换为另一个短-中效BZRAs或褪黑素受体激动剂(II级推荐)第32页推荐药品治疗策略添加含有镇静作用抗抑郁药品，尤其适

8、合用于伴随焦虑/抑郁症状者(II级推荐)长久应用镇静催眠药品慢性失眠患者- 不提倡药品连续治疗- 提议采取间歇治疗或按需治疗服药方式- 提议每4周评定一次 (III级推荐)BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂 (II级推荐)老年患者：推荐应用non-BZDs药品或褪黑素受体激动剂(II级推荐)抗组胺、抗过敏药品及其它辅助睡眠非处方药不宜用于治疗慢性失眠第33页特殊类型失眠患者药品治疗老年患者妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者伴呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者第34页老年失眠患者药品治疗12354首选非药品治疗，尤其强调接收CBT-I (I级推荐) 药品治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂

9、(II级推荐) 必需使用BZDs时需慎重，注意不良反应及 意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采取间歇疗法第35页唑吡坦可有效改进老年人失眠问题王雪芹等.中华精神科杂志. :43(2):106-110.36一项中国纳入115名65岁老年原发性失眠患者多中心本身对照试验。每晚睡前服用5mg唑吡坦，治疗3周。分别统计基线及治疗后第一周周末和第三周周末总睡眠时长和睡眠潜伏期，并使用PSQI评价睡眠质量。使用唑吡坦，显著增加睡眠时长，降低睡眠潜伏期，改进日间功效。总睡眠时间(h)睡眠潜伏期(min)*与基线比较p0.01第36页使用唑吡坦不显著增加跌倒风险Obayashi K et al

10、. Drugs R D. Jun;13(2):159-64. 37变量样本量跌倒数未跌倒数OR95% CIp年纪1.021.01-1.040.002镇静安眠171.44-3.280.001唑吡坦382113710.6980.35-1.410.315溴替唑仑696526442.4361.61-3.680.001佐匹克隆408323.7731.36-10.40.011三唑仑827751.4660.58-3.680.416艾司唑仑315264.0271.35-12.10.013一项回顾性分析，意在评价住院病人服用镇静安眠药后跌倒风险。样原来自于10月至12月三个月间3683

11、名患者，其中跌倒病人共计92例，平均年纪为64.7岁(SD=19.5)，人群平均年纪56.5(SD=18.6)。针对安眠药单药，矫正利尿剂及抗凝剂等可能增加跌倒风险原因。年纪增加及镇静安眠药使用均显著增加跌倒风险(OR=1.02/2.17)。其中，溴替唑仑、佐匹克隆、艾司唑仑使用均可能显著增加跌倒风险；唑吡坦及三唑仑使用不显著增加跌倒风险(p=NS)。第37页妊娠期及哺乳期失眠患者药品治疗缺乏资料动物试验中没有致畸作用，必要时可短期服用(IV级推荐)推荐非药品干预伎俩(I级推荐)安全性唑吡坦哺乳期第38页(围)绝经期失眠患者药品治疗首先判别和处理此年纪组中影响睡眠常见疾病依据症状和激素水平给予

12、必要激素替换治疗第39页伴呼吸系统疾病失眠患者药品治疗睡眠呼吸障碍合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs轻-中度COPD稳定时non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功效不良反应报道老年睡眠呼吸暂停单用唑吡坦等短效促眠药品可获益高碳酸血症显著COPD急性加重期、限制性通气功效障碍失代偿期禁用BZDs褪黑素受体激动剂雷美尔通第40页共病精神障碍失眠患者药品治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状精神分裂症合并失眠：抗精神病药品治疗为主必要时辅以镇静催眠药品治疗失眠抑郁障碍合并失眠：CBT-I治疗失眠同时应用 含有催眠作用抗抑郁剂抗抑郁

13、剂(单药或组合)+ 镇静催眠药品(III级推荐)焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药品为主必要时睡前加用镇静催眠药品第41页唑吡坦+艾司西酞普兰：显著改进重性抑郁患者睡眠质量Fava M et al. J Clin Psychiatry. Jul;72(7):914-28. 一项纳入385例MDD合并失眠患者随机对照试验，分为唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普兰(10mg/d)组(n=193)和艾司西酞普兰组(n=192)治疗8周。采取HAMD评价抑郁症状，降低值50%患者判定为有效，并继续进行16周试验。第8周时联合使用唑吡坦+艾司西酞普兰较单用艾司西酞普兰显著改进睡眠情况。有改进抑郁症状趋势，

14、但不显著。a：p0.00142第42页唑吡坦+艾司西酞普兰：显著改进广泛性焦虑患者睡眠质量Fava M et al. J Clin Psychopharmacol. Jun;29(3):222-30.一项纳入381例GAD合并失眠患者随机对照试验，分为唑吡坦(12.5mg/d)+艾司西酞普兰(10mg/d)组(n=191)和艾司西酞普兰组(n=190)治疗8周。采取HAMA、BAI(贝克焦虑问卷)和CGI(临床总体印象量表)评价焦虑症状。第8周时联合使用唑吡坦+艾司西酞普兰较单用艾司西酞普兰显著改进睡眠情况和日间行为。针对GAD症状，不一样评价指标结果不一样。CGI显示，1-6周间，联适用药对

15、焦虑症状改进显著优于单用艾司西酞普兰。*：p0.00143第43页唑吡坦+帕罗西汀：抗抑郁药联用镇静催眠药更有效地改进抑郁/焦虑症状刘文娟. . 第三届中国睡眠医学论坛论文汇编.一项纳入260例情感性精神障碍抑郁发作合并失眠患者随机对照试验，分为唑吡坦(10mg/d)+帕罗西汀(10-20mg/d)组和帕罗西汀组。采取HAMD评价抑郁症状，HAMA评价焦虑症状，定义HAMD和HAMA降低50%为有效。第四面为研究终点。第4周时，联合使用唑吡坦+帕罗西汀较单用帕罗西汀显著改进抑郁和焦虑症状。症状有效改进率p=0.03p=0.0244第44页失眠心理行为治疗本质：改变患者信念系统，发挥自我效能，改进失眠症状对成人原发和继发性失眠效果良好睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗第45页失眠综合干预CBT-I联合应用non-BZDs药品治疗可取得更多优势推荐组合治疗方式(II级推荐)治疗全程保持CBT-I干预首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗假如短期控制症状，则逐步减停non-BZDAs不然将non-BZDAs改为间断用药第