阴道癌靶区勾画图谱

1、阴道癌精准放疗靶区勾画图谱第1页概述发病率低：约占女性生殖系统肿瘤12%好发部位：阴道上段后壁病理类型：90%以上为鳞癌诊疗标准：原发于阴道、未侵及宫颈及外阴治疗标准：放疗为主第2页靶区定义大致肿瘤：包含原发病灶（GTV）和转移淋巴结（GTV-nd）：基于妇科 检验、影像学（CT/MRI/PET- CT）中发觉肿瘤（包含阴道 全周）和可疑转移淋巴结临床靶区：CTV CTV1：GTV及上下3cm正常阴道、宫颈、子宫 CTV2：CTV1水平阴道旁、宫旁组织 CTV3：包含GTV-nd及盆腔淋巴引流区（髂总*、内、外、 闭孔、骶前区）如浸润下段，增加照射腹股沟引流区计划靶区：PTV PTV1：CTV

2、1+1.0cm PTV2：CTV2+1.0cm PTV3：CTV3+0.7cm#* 大多数患者L4-5水平未包含整个髂总淋巴结区域。# 基于Khan et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys()。PTV融合为PTV-sum后给予治疗剂量；PTV外放范围提议依据各单位数据，独立制订。第3页阴道淋巴引流规律阴道淋巴管丰富，吻合支多阴道不一样部位淋巴引流路径不一样阴道上段肿瘤淋巴转移似宫颈癌；下段似外阴癌；中段有双向转移可能 殷蔚伯、余子豪、徐国镇等。肿瘤放射治疗学 （第四版）P1004第4页阴道淋巴引流规律上1/3-髂外淋巴结 Lymphatic drainage o

3、f the vagina is generally to the external iliac nodes (upper third of the vagina)中1/3-髂内和闭孔淋巴结 the common and internal iliac nodes (middle third)下1/3-腹股沟和直肠周围淋巴结 the superficial inguinal and perirectal nodes (lower third)1.Chung KW. Gross Anatomy. 4th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

4、.2.Gray H. Anatomy, Descriptive and Surgical, The unabridged Grays Anatomy. Philadelphia: Running Press; 1999.3.Katz VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gtnecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 第5页阴道淋巴引流规律第6页我们依据综合以上资料定义不一样部位阴道癌可能引流路径： 上1/3盆腔引流区（髂血管区、骶前区） 下1/3腹股沟区 中1/3盆腔引流区+

5、腹股沟区如临床证实超出以上范围淋巴结有转移，应包含对应淋巴引流区域第7页注释盆腔淋巴引流区包含髂血管、闭孔、骶前引流区髂血管区：髂总、内、外血管及其周围7mm范围髂内下界至尾骨肌出现髂外下界股骨头出现髂外血管前外侧外扩1.7 cm 任何邻近小淋巴结需包含在内闭孔区：髂骨内侧1.8cm范围，下界股骨颈上缘骶前区：分腹/盆部两部分，上界腹主动脉分叉，下界S3下缘，椎体 前1-1.5cm范围#，可勾画骶神经孔 Taylor A, et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys. . 依据PIVOTAL 研究方案；RTOG 未要求； Royal Marsden Ho

6、spital(RMH): 自行把握，包含血管、淋巴结和小白点；# RTOG：1cm，RMH: 1.2cm，PIVOTAL: 1.5cm（Harris AV, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, )。 依据RMH。第8页注释腹股沟区勾画上界股骨头上缘；下界位于小转子下1.5cm以血管为中心勾画：血管前外侧2.2 cm，前内3.5cm，前2.3cm，后侧0.9cm，内侧2.2 cm，外侧3.2cm，避开皮肤、肌肉及骨依据解剖结构勾画：外侧髂腰肌内侧；内侧 长收肌或耻骨肌内头外侧；后侧髂腰肌外侧和耻骨肌前方；外前缝匠肌前缘*1.5cm包含95%淋巴结，2c

7、m包含全部淋巴结 Rao AS, et al. J Can Res Ther , *依据Kim CH, et al. Pract Radiat Oncol, ; Glaser S, et al. Gynecol Oncol, 。 腹股沟区勾画当前存在较多争议, 有学者推荐1-1.5cm。第9页病例：阴道癌靶区勾画阴道癌 Stage I （FIGO）1.简明病史：62岁女性，绝经，不规则阴道流血、流液两月余。2.查体特征：阴道中上段前壁病变，向上累及穹隆部致前穹隆变浅，下达 阴道口上方2cm。双侧腹股沟区未扪及显著肿大淋巴结。3.活检病理：增生性乳头状鳞状细胞癌级。4.CT及MRI：LN阴性。第

8、10页小肠CTV3骨髓CTV3 上界开始于髂血管分叉处骨髓、小肠：上界应高于CTV及PTV层面CT层面5mm，隔层显示勾画层面腰肌第11页小肠CTV3骨髓勾画肠袢时避开肠袢间脂肪及血管。CTV与肠袢交叉时，仍应勾画。依据局部肠袢动度考虑CTV是否避开肠袢。第12页小肠CTV3骨髓CTV3侧方至腰肌（或髂腰肌）内侧缘，后侧紧贴第五椎体前缘。髂内动脉髂外动脉第13页S1S1小肠CTV3骨髓髂肌第14页小肠CTV3骨髓CTV3 勾画骶骨前淋巴结引流区S1S1第15页小肠CTV3骨髓S2S3S3S2第16页直肠小肠CTV3骨髓梨状肌S4第17页CTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓闭

9、孔内肌髂肌第18页膀胱CTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓尾骨肌闭孔第19页GTVCTV2CTV1右侧股骨头左侧股骨头直肠小肠CTV3骨髓膀胱耻骨肌内侧头缝匠肌股直肌闭孔内肌第20页GTVCTV2CTV1直肠小肠CTV3骨髓右侧股骨头肛提肌CTV1包含GTV上下3CM组织第21页阴道下端、腹股沟区水平面CTV1直肠小肠CTV3骨髓髂腰肌长收肌小转子第22页CTV3第23页靶区勾画体会和提议大多数患者L4-L5水平未包含整个髂总淋巴结区域。所以，可考虑从腹主动脉分叉处开始勾画在勾画CTV时，应该避开位置较为固定结构（骨骼、肌肉、直肠、膀胱等）考虑小肠在盆腹腔内活动范围较大，对于CTV区域内出现小肠肠管，除非有确切证据因粘连致使肠管位置固定应该避让外，普通情况不提议避开肠管肿瘤侵及直肠或有证据证实底前淋巴结