糖尿病并发症的防治

1、糖尿病并发症防治怀化市第一人民医院 向建平1第1页低血糖诊疗标准非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接收药品治疗糖尿病患者血糖 3.9mmol/L2第2页可引发低血糖药品胰岛素、磺脲类、格列奈类可引发低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不造成低血糖3第3页交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其它非经典症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状低血糖昏迷4第4页低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症

2、状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状5第5页低血糖可能诱因和预防对策严重低血糖或重复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素患者出现低血糖应主动寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品6第6页低血糖治疗流程意识障碍者意识清楚者口服1520 g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液2040 ml静推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射每15 min监测血糖1次低血糖已纠正:了解发生低血糖原因,调整用药。伴意识障

3、碍者，还可放松短期内血糖控制目标注意低血糖症诱发心、脑血管疾病提议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病抢救卡，儿童或老年患者家眷要进行相关培训怀疑低血糖时马上测定血糖水平，以明确诊疗；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1 h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长期有效磺脲类药品或中、长期有效胰岛素所致低血糖不易纠正，且连续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后最少监测血糖2448 h7第7页糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征

4、（HHS）糖尿病乳酸性酸中毒8第8页糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病有发生DKA倾向，2型糖尿病亦可发生常见诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中止治疗饮食不妥、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激9第9页糖尿病酮症酸中毒（DKA）多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情深入发展，出现严重失水现象，尿量降低、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖显著升高（16.7-33.

5、3 mmol/L）第10页1. 去除诱因和治疗并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等2. 预防保持良好血糖控制预防和及时治疗感染及其它诱因加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家眷对DKA认识防治方案11第11页高血糖高渗综合征以严重高血糖而无显著酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征HHS发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者12第12页高血糖高渗综合征诊疗（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血浆渗透压320 mOsm/L（3）血清碳酸氢根18mmol/L，或动脉血pH7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。治疗：及时去医院就诊。第13页糖尿病乳

6、酸性酸中毒体内无氧酵解糖代谢产物乳酸大量堆积，造成高乳酸血症，深入出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功效不全或慢性心肺功效不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者乳酸性酸中毒发生率较低，但死亡率很高14第14页防治诊疗：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；显著酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。预防：严格掌握双胍类药品适应证，对伴有肝、肾功效不全，慢性缺氧性心肺疾病及普通情况差患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药品患者在碰到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗第15页防治治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好治疗方案

7、是血液透析。第16页突然一只眼或双眼短暂发黑或视物含糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清脑卒中早期症状第17页脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗若有些人发生脑卒中，身边人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药品在没有确诊前，随意用药可能会加重病情马上拨打抢救电话，并简单叙述病情，让抢救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运病友及家人均需切记！脑卒中抢救常识第18页糖尿病各种并发症危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中19第19页定时做心电图等心

8、脏相关检验糖尿病冠心病患者往往无临床症状或症状轻微有症状时，马上进行心脏相关检验无症状时，需36个月复查心电图，必要时做冠脉造影治疗中要尽可能防止低血糖防止空腹运动加强血糖监测 糖尿病心血管疾病护理关键点第20页糖尿病心血管疾病护理关键点慎重选择降糖药防止使用有心脏不良影响降糖药品第21页劳累或担心时突然出现胸骨后或左胸部疼痛体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感饱餐、严寒、看惊险影片时感到心悸、胸痛少许运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒长久发作左肩痛，经普通治疗重复不愈重复出现脉搏不齐，过速或过缓冠心病早期症状第22页休息停顿一切活动，降低心肌耗氧量通畅呼

9、吸开窗通风解开衣领去除口内呕吐物冠心病抢救关键点第23页冠心病抢救关键点硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺复苏打开气道人工呼吸胸外心脏按压第24页糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病25第25页自我血糖监测益处利于评价糖尿病治疗效果利于及时发觉低血糖可指导患者更有效进行自我管理国际、国内指南中均提议主动进行血糖自我监测假如生活方式干预结合当前药品治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您治疗方案或胰岛素剂量！ 第26页怎样控制血压及血糖健康教育合理饮食规律运动控制体重戒烟限盐限制饮酒心理平衡第27页糖尿病患者怎样防治高血压？定时检验（推荐每个月

10、测一次血压）调整生活方式如血压130/80mmHg，开始药品治疗注意使用对血糖无不良影响降压药第28页眼部疾病护理定时做眼部检验控制饮食主动戒烟慎起居、调情志注意用眼卫生，防止熬夜及长时间近距离用眼一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，降低头部活动，适当卧床休息视力有严重障碍者不宜单独行动眼病护理要精心第29页肾病护理三要素环境“洁”“静”劳逸结合多观察勤监测常规护理第30页肾病护理三要素按百分比定量进食限钠抚慰解释饮食护理心理护理第31页疾病管理靠教育帮助患者认识糖尿病微血管并发症科学预防和护理增强患者防治疾病信心指导日常生活、科学饮食和配合医生合理用药消除对疾病与治疗错误认识糖尿病健康教育有以

11、下益处第32页糖尿病肾病是造成肾功效衰竭常见原因肾功效逐步减退和发生心血管疾病风险增高显著相关在糖尿病肾病早期阶段经过严格控制血糖和血压，可预防或延缓糖尿病肾病发展33第33页糖尿病肾病筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR34第34页糖尿病肾病诊疗肾脏损害分期期肾小球高滤过，肾脏体积增大期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl) 肾病患者应用ACEI 或ARB 透析治疗和移植38第38页视网膜病变成人失明最常见原因主要危险原因糖尿病病程血糖控制不良高血压及

12、血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病39第39页筛查频率无糖尿病视网膜病变：1 2 年一次轻度病变：每年1 次重度病变：每3 6 个月1 次妊娠妇女需增加检验频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底40第40页轻度非增殖期41第41页中度非增殖期42第42页重度非增殖期43第43页增殖期44第44页糖尿病眼底病变治疗突发失明或视网膜脱离者需马上转诊眼科；伴有任何程度黄斑水肿，重度NPDR，或PDR糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够降低高危PDR、有临床意义黄斑水肿及部分重度NPDR 患者失明风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗禁忌

13、证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、降低激光治疗需求45第45页糖尿病神经病变糖尿病最常见慢性并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见46第46页远端对称性多发性神经病变诊疗诊疗标准：明确糖尿病病史；诊疗糖尿病时或之后出现神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检验（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检验中任2项异常，临床诊疗为糖尿病周围神经病变排除诊疗：需排除其它病因引发神经病变如依据以上检验仍不能确诊，需要进行判别诊疗患者，可做神经肌电图检验47第47页糖尿病性自主

14、神经病变心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功效异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等泌尿生殖系统自主神经病变排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功效障碍、月经紊乱等其它自主神经病变如体温调整和出汗异常，表现为出汗降低或不出汗，从而造成手足干燥开裂，轻易继发感染等48第48页49第49页下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变风险较非糖尿病

15、患者显著增加，且发病年纪更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差50第50页下肢动脉病变对CAD和CVD有提醒价值对机体危害：下肢缺血性溃疡、截肢、增加心血管事件风险和死亡率只有10%-20%有间歇性跛行表现，大多数无症状当前现实状况：低诊疗、低治疗，以及高致残率和死亡率，预防治疗不充分51第51页LEAD筛查50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险原因者每年最少筛查1次心脑血管疾病血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5年以上52第52页糖尿病性LEAD 诊疗假如患者静息ABI0.90，不论患者有没有下肢不适症状，应该诊疗LEAD 运动时出现下肢不适且静息ABI 0.90患者，如踏车平板试验后ABI下降

16、15%-20%，应该诊疗LEAD 假如患者静息ABI 0.40或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应该诊疗严重肢体缺血53第53页糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高慢性并发症之一，重者能够造成截肢糖尿病患者下肢截肢相对危险性是非糖尿病患者40倍预防和治疗足溃疡能够显著降低截肢率54第54页周围神经病变检验10g尼龙丝检验128Hz音叉检验震动觉用针检验两点区分感觉用棉花絮检验轻触觉足跟反射下肢动脉病变筛查触诊足背动脉和胫后动脉搏动多普勒超声检验踝动脉与肱动脉比值必要时可进行经皮氧分压（TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检验55第55页10g尼龙丝检验使

17、用尼龙丝检验时，一定不要让病人看见检验过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检验：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。将尼龙丝垂直于测试点皮肤表面。 用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约连续2秒种左右。 尼龙丝检验应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织部位。检验时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，假如出现上述情况，可在测试点上重复测试。 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别统计双脚各测试点结果。 保护性感觉缺失 ： 两脚任何一点无感觉。 56第56页10g尼龙丝检验57第57页128Hz音叉检验震动觉应在平静和放松状态下检验。患者不能看到检验者是否应用单丝或在哪个部位应用音

18、叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧骨性部分。垂直使用音叉，连续给予压力。重复两次，不过最少一次为模拟，此时不振动音叉。假如患者正确回答三次中两次为阳性。假如三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡风险)。假如患者在大拇趾处不能感觉振动，能够在近端重复检验(踝、胫骨粗隆)。58第58页糖尿病足预防关键点定时检验患者是否存在糖尿病足危险原因教育患者及其家眷和相关医务人员进行足保护穿着适当鞋袜去除和纠正轻易引发溃疡原因59第59页糖尿病足病教育内容天天检验双足，尤其是足趾间定时洗脚，用干布擦干洗脚时水温要适当，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部防止赤足行走防止自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检验鞋内有否异物或异常不穿过紧或毛边袜子或鞋足部皮肤干燥能够使用油膏类护肤品天天换袜子不穿高过膝盖袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过分角化组织一旦有问题，及