精神疾病治疗过程的护理

1、第五章 精神障碍患者治疗过程护理第1页教 学 目 标掌握：常见精神药品不良反应及处理；常见精神障碍药品治疗过程中护理办法；无抽搐电痉挛治疗过程中护理办法。 熟悉：常见精神障碍药品治疗过程中护理评定、护理诊疗；无抽搐电痉挛适应证及禁忌证；精神障碍工娱治疗和摄取康复。了解：常见精神障碍药品；心理治疗标准、惯用疗法及在护理中应用；精神障碍康复基本标准。第2页精神疾病治疗概述躯体治疗心理治疗心理社会康复康复护理药品治疗电抽搐治疗精神外科治疗第3页第一节精神障碍药品治疗及护理第4页第一节 精神药品治疗和护理一、精神药品概述20世纪第一个抗精神病药品氯丙嗪问世。精神药品(psychotropic drug

2、s): 主要指作用于中枢神经系统而影响精神活动药品。第5页 抗精神病药品 (antipsychotics) 抗抑郁药品 (antidepressants) 抗躁狂药品 (antimanics) 抗焦虑药品 (anxiolytics)精神病药品分类第6页抗精神病药品定义抗精神病药品是一类作用中枢神经系统，调整神经递质传递功效，主要用于治疗精神分裂症和其它含有精神病性症状精神障碍药品。第7页抗精神病药品分类第一代抗精神病药（经典抗精神病药）； 第二代抗精神病药（非经典抗精神病药）；依据化学结构，还可将抗精神病药品分为： 吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫杂蒽类：泰尔登、氯噻吨；丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利

3、多；苯酰胺类：舒必利、舒托必利；新型抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。 第8页第一代抗精神病药 主要药理作用：阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系不良 反应和催乳素水平升高，代表药氯丙嗪、氟哌啶醇等按临床作用特点分为低效价和高效价两类：低效价抗精神病药：氯丙嗪镇静作用强、抗胆碱能作用显著、对心血管和肝脏 毒性较大、锥体外系不良作用较小、治疗剂量较大高效价抗精神病药：氟哌啶醇抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和 肝脏毒性小、锥体外系不良作用较大、治疗剂量较小第9页第二代抗精神病药 特点：在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症 状和催乳素水平升高； 按药理作用分为四类：

4、5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂：利培酮、 齐拉西酮；多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平；选择性D2/D3受体拮抗剂：阿米舒必利、瑞莫必利；多巴胺受体部分激动剂：阿立哌唑。第10页 机制：阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺 和5-羟色胺等发挥作用，包含药理作用和不良反应；药理作用：抗精神病作用：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍；减轻兴奋激动；对抑郁、木僵冷淡、退缩疗效较阳性症状差。镇静作用：降低对外界反应敏感性；减轻兴奋躁动和行为紊乱。第二代抗精神病药第11页抗精神病药：适应证 精神分裂症急性期和维持治疗； 预防精神分裂症复发； 控制躁狂发作； 伴精神病性症状抑郁发作； 其它含有精神

5、病性症状非器质性精神障碍。第12页抗精神病药：禁忌证 严重过敏； 严重肝病、肾病、心血管疾病、严重全身感染、甲减、肾上腺皮质功效减退、重症肌无力、闭角型青光眼、造血功效障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、哺乳、年老、体弱及有较严重内脏疾 病者。第13页抗精神病药：急性期治疗 合作病人口服给药小剂量开始 逐步加量 1-2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者，延长药品滴定时间； 增量过程中观察不良反应 及时调整。 不合作病人肌肉注射、静脉注射； 长期有效制剂片剂和针剂 主要用于精神分裂症维持治疗及服药依从性差 或 拒绝服药急性患者。第14页抗精神病药不良反应过分镇静和嗜睡；锥体外系不良反应；恶性综合征

6、；神经内分泌不良反应；心血管不良反应；植物神经系统不良反应；其它。第15页过分镇静和嗜睡最显著是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐步适应，而不需特殊处理。 第16页锥体外系不良反应机理：黑质纹状体多巴胺受体阻断作用； 黒质-纹状体多巴胺（-）乙酰胆碱（+）抗精神病药品（-）处理：抗胆碱能药品第17页锥体外系不良反应分类：急性肌张力障碍；静坐不能；类帕金森征；迟发性运动障碍（不宜使用抗胆碱能药品）； 东莨菪碱或异丙嗪苯二氮类和受体阻滞剂抗胆碱药预防发生为主，使用最低量或换用锥体外系反应低药品。第18页恶性综合征临床表现：严重锥体外系反应植物神经功效紊乱连续高热心动过速 血压升高出汗意识障碍死

7、亡率约20%-30% 试验室检验：血清磷酸激酶升高； 原因：不明使用氟哌啶醇类高效价药品大剂量或加量过快，男性及年轻病人易发生；第19页恶性综合征 处理：马上停用抗精神病药；支持和对症处理；使用肌肉松弛剂丹曲林或促进中枢多巴胺功效溴隐停反抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状。 恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药品治疗。 第20页抗胆碱能副作用临床表现口干 尿频、尿急、尿潴留 便秘 出汗降低 视力含糊,促发青光眼处理 轻者不需处理 出现胆碱能危象者: 减药或停药，毒扁豆碱0.5-1mg肌肉或静脉注射第21页心血管不良反应抗肾上腺素能效应表现 直立性低血压 反射性心动过速 鼻

8、充血 ECG： Q-T延长，T波改变抗肾上腺素能效应处理 直立性低血压轻者平卧；重者用间羟胺反抗；禁用肾上腺素；注意变换体位动作要慢。 第22页代谢与内分泌不良反应催乳素分泌增加：女性月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏；睾酮降低男性勃起和射精延迟。体重增加；低效价药品比较多见；常与剂量相关。第23页消化系统 不良反应胃肠道反应：餐后服药。肝脏一过性ALT升高：护肝治疗严重者黄疸停药，护肝治疗。第24页血液系统 不良反应氯氮平粒细胞降低：定时检测血常规粒细胞降低：马上停药第25页其它药品过敏性皮疹，伴发烧哮喘、水肿：可予抗组胺治疗、防止日晒、换用其它药品；过分镇

9、静；惊厥：低效价药品更易引发惊厥，可予抗癫痫药治疗。 第26页二、抗抑郁药品 第27页分类 三环类：丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平； 四环类：麦普替林、米安舍林； 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、吗氯贝胺； 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普、兰氟伏沙明； 其它：曲唑酮、噻萘普汀、安非他酮； NE及5-HT再摄取抑制剂：万拉法新； NE及选择性5-HT再摄取抑制剂：米他扎平。第28页抗抑郁药：药理作用及机制 抗抑郁作用：主要作用于NE、5-HT系统 镇静作用：抗胆碱能作用；抗组胺；受体阻断。 抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT第29页抗抑郁药品 适应证：

10、各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体症状和有精神病性症状抑郁；不经典抑郁。禁忌证：癫痫；严重心血管病、肝肾疾病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。 第30页使用方法：小剂量开始；逐步加量；注意依据疗效和不良反应调整用药。抗抑郁药品 第31页不良反应及处理抗胆碱能副作用：减药或停药，毒扁豆碱0.5-1mg肌肉或静脉注射。 神经精神方面副作用：躁狂发作、幻觉、妄想、癫痫发作；数周内减药-停药，对症处理。高血压危象：马上停药；酚妥拉明50mg 静注，防止食用富含酪胺食物。5-HT综合征：认知和行为障碍；植物神经紊乱；神经肌肉异常。停用全部精神药品，给予普萘洛尔治疗。其它：消化系统反应、肝脏损害、过分

11、镇静、皮疹过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀药品。第32页三、心境稳定剂 第33页碳酸锂适应症和禁忌症适应症治疗躁狂首选 预防双相抑郁发作 禁忌症 肾功效障碍 心血管疾病 急性感染 重症肌无力低盐饮食者 孕妇 老年人慎用第34页早期表现: 疲乏、无力、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、消化道症状、多尿、口干等。 后期副作用: 连续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。锂盐中毒征兆: 频繁恶心、呕吐、腹泻； 粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、共济失调。副作用处理：饮淡盐水，查肾功效。中毒处理：停药，给予生理盐水或高渗钠盐；必要时人工血液透析，注意水电解质平衡。碳酸锂不良

12、反应及处理第35页卡马西平不良反应 胃肠道反应 嗜睡 头晕 共济失调 反射亢进 肌阵挛 意识障碍 过敏 剥脱性皮炎禁忌症 孕妇、白细胞及血小板降低、 肝功效异常禁用青光眼、前列腺肥大、糖尿 病、酒精依赖者慎用 第36页丙戊酸盐适应症： 躁狂症、混合性躁狂、快速循环型情感障碍、碳酸锂治疗无效者 禁忌症： 肝胰疾病不宜使用; 孕妇禁用.不良反应 胃肠道反应 镇静 共济失调 震颤第37页四、抗焦虑药品 第38页分类 苯二氮卓类：长期有效：地西泮氟西泮氯硝西泮硝西泮中效：劳拉西泮艾司唑仑阿普唑仑短效：三唑仑咪达唑仑 阻滞剂：普奈洛尔 其它：丁螺环酮第39页适应证 治疗焦虑症和其它神经症焦虑状态； 各种

13、精神障碍伴发焦虑状态； 抗惊厥及抗癫痫发作； 肌肉松弛作用； 治疗各种失眠症及睡眠障碍； 治疗惊慌发作及恐惧性神经症； 抗抑郁作用； 用于酒依赖戒断以及震颤谵妄等戒断症状。第40页 禁忌症 严重心血管疾病 肾脏疾病 药品过敏 药品依赖 妊娠头三个月 青光眼 重症肌无力 使用酒精及中枢神经系统抑制剂老人、儿童、分娩前及分娩中慎用 第41页不良反应及处理 嗜睡、过分镇静； 智力影响、记忆损害； 运动协调性减低； 药品依赖； 戒断症状。处理： 服药期间防止驾驶及高空作业； 防止长时间服药；逐步减量至停药。第42页护理评定1护理诊疗2护理计划与目标3护理办法4五、精神药品治疗护理护理评价5第43页护

14、理 评 估1.护理评定意义是什么？ 评定 用药反应 用药效果 用药特点怎样评定？ -动态第44页护 理 评 估2.护理评定内容包含哪些？主要精神症状 身体情况 患者对治疗态度 患者对治疗反应 社会方面 第45页护 理 诊 断1.不依从行为 与缺乏自知力、拒绝服药或不能耐受不良反应相关。2. 卫生/进食/如厕自理缺点 与药品不良反应、运动障碍、活动迟缓等原因相关。3. 便秘 与药品不良反应，日常活动降低等原因相关。4. 睡眠形态改变：失眠/嗜睡 与药品不良反应、过分镇静等原因相关。第46页护 理 诊 断5. 有受伤危险 与药品不良反应所致步态不稳、共济失调、直立性低血压等原因相关。6. 有感染危

15、险 与药品不良反应所致粒细胞降低、过敏性皮炎等原因相关。7. 焦虑 与知识缺乏、药品不良反应等原因相关。8. 知识缺乏 与缺乏对疾病、药品和预防保健相关知识相关。第47页护理计划与目标短期目标用药效果良好住院期间因服药出现并发症时能及时处理病人服药依从性较高终极目标：回归社会第48页护 理 措 施1. 服药护理 遵医嘱给药： 严格执行查对制度 严防服药时发生意外：怎样发药？怎样做？怎样预防？第49页护 理 措 施2. 亲密观察用药后反应锥体外系反应： 一旦出现及时汇报医师； 对吞咽困难者： 对共济失调、震颤患者：抗胆碱能副作用： 便秘： 尿潴留： 做好饮食护理，预防呛咳及噎食；注意保护，预防跌

16、倒。多饮水、多活动、多纤维饮食，药品、灌肠诱导排尿、热敷、按摩，药品、导尿第50页护 理 措 施2. 亲密观察用药后反应粒细胞缺乏：恶性综合征： 亲密观察生命体征、吸氧、保持静脉输液通路、保持呼吸道通畅，备好抢救设备；高热物理降温。锂盐副作用及毒性反应： 注意环境卫生和无菌操作；加强营养、注意保暖及休息、预防感冒第51页护 理 措 施2. 亲密观察用药后反应 锂盐副作用及毒性反应： 有消化道症状者勉励进食，较重者补液治疗；锂中毒者专员护理，亲密观察病情，在保持呼吸道通畅基础上吸氧；预防感染；维持水、电解质平衡。第52页 作好患者用药健康指导工作，尤其是康复期患者（ ？）健 康 教 育第53页

17、药品均须由家眷妥善保留，要按医嘱定时定量服， 预防错服、多服、漏服等； 多数药品必须逐步加量、逐步减量，不得突然停用； 一旦发觉错服、多服或有不良反应，应马上就医或 与医师联络； 服药后可能会影响警觉性，如出现头昏、思睡等， 可影响操作和驾驶，故从事高空、高速、仪器操作 人员应暂停操作与驾驶工作；健 康 教 育第54页 凡抗抑郁药都不得与单胺氧化酶抑制剂同用，其间 隔时间普通都不少于2周； 抗抑郁药普通都要用12周，抗精神病药要用46 周才能起效，不用到一定时间不要过频换药； 精神科药品对老年、儿童、妊娠与孕妇、哺乳期妇 女、体弱者都有一定不良影响，须重视； 世界卫生组织提议，在抑郁症状消失后

18、还应维持至 少用药6个月，有国家主张服1年； 国人有些人主张精神病复发超出3次者就要终生服药。 健 康 教 育第55页健 康 教 育家庭护理应注意事项： 要认识到精神障碍基本上都是慢性病，治疗都有一个过程 家眷要保留好药:对没有自知力病人，要亲自将药给病人并看着服下，必要时要检验口腔是否真正吞下，预防藏药，如丢药、藏在舌下、口腔颊部、或吞后呕吐出等，还要预防药放在儿童可及之处，引发误食。要了解药品不良反应：并亲密观察 定时和不定时复诊 第56页第二节无抽搐电痉挛治疗及护理第57页第二节 无抽搐电痉挛治疗及护理 电痉挛治疗 （ electric convulsive treatment ，ECT

19、）是利用短暂、适量电流刺激大脑，降低痉挛阈值，引发患者短暂意识丧失、皮质广泛性脑电发放和全身性抽搐发作，以到达控制精神症状一个物理治疗方法。 第58页第二节 无抽搐电痉挛治疗及护理 无抽搐电痉挛治疗（ modified electric convulsive treatment, MECT）是在电痉挛治疗基础上进行改良，即在ECT治疗前 给予麻醉剂和肌肉松弛剂对骨骼肌神经-肌肉接头进行选择性阻断，使电痉挛治疗过程中痉挛显著减轻或消失。 第59页始于30年代，在4050年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病主要方法。伴随精神药品广泛应用，ECT在精神分裂症治疗中地位已逐步让位于抗精神病药，应用渐少

20、 。（了解）第60页电抽搐治疗适应症和禁忌症 适应症 严重抑郁症 躁狂症 药品疗效不佳或不耐受者拒食、违拗和担心性木僵禁忌症 中枢神经系统疾病 严重心血管疾病 严重肝、肾疾病 严重呼吸系统疾病 青光眼、视网膜脱落 嗜铬细胞瘤年老体弱、孕妇 及儿童 第61页电抽搐治疗操作方法：患者体位：仰卧，四肢伸直，两肩胛间垫沙枕；患者一侧上下臼齿间垫牙垫；用手紧托患者下巴；注意保护四肢 电极放置： 双侧：头部两侧外眦和外耳屏连线中点上方垂直距离cm处 单侧：一个放在和上述位置相同地方，另一电极放在百会穴和同侧耳廓连线中点第62页电流调整：90110mA，通电时间13秒 治疗次数：810次一疗程；前36次每1

21、2天一次；以后每七天两次直至完成 抽搐发作：潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期第63页二、无抽搐电痉挛治疗护理（一）护理评定生理情况评定MECT治疗评定麻醉评定其它方面第64页二、无抽搐电痉挛治疗护理（二）护理诊疗1. 有窒息危险 与MECT及肌松剂对呼吸抑制 相关。2. 不依从行为 与治疗恐怖相关。3. 有受伤危险 与MECT治疗通电相关。4. 思维过程改变 与治疗造成暂时性记忆丧失相关。第65页（四）护理办法1. 治疗前准备及护理 了解患者各种检验结果 解释说明并签同意书 治疗前一日洗头 禁食68小时，禁饮4小时 生命体征测量 治疗前半小时肌注阿托品0.5mg 排空大小便 平躺、松领口腰带、取

22、下义齿、发卡、 眼镜等环境及物资准备 治疗室平静整齐 治疗相关药品准备 治疗相关器械准备第66页第67页2. 治疗中护理 置小枕于两肩胛骨胸骨中段处口腔放咬合器或压舌板棉球擦头部两侧 帮助固定患者主要关节 建立静脉通路，开始进行生命体征与心电、脑电监护；观察口角、眼周、手指、足趾微抽动及睫毛反射 电击后，保持呼吸道通畅（四）护理办法第68页3. 治疗后护理 卧床休息，预防坠床，取出牙垫，保暖侧卧； 生命体征监测； 暂时性记忆丧失者，给予生活照料，重建对环境、时间、人物识别能力；清醒后给予饮食和服药；对治疗后不良反应遵医嘱处置。（四）护理办法第69页4.并发症及处理 常见症状：适当休息后可继续治

23、疗；记忆障碍：6个月内可自行恢复，重者神经营养药品治疗。 呼吸系统并发症：呼吸暂停5秒以上时间未恢复者，给予人工呼吸、吸氧； 抽搐发作：按癫痫处理；骨折和骨关节脱臼： 骨科治疗；心跳呼吸骤停：心肺复苏术。（四）护理办法第70页第三节心理治疗及其在护理中应用第71页一、概 述 心理治疗是一个以助人为目标，由专业人员有计划实施人际互动过程。心理治疗基本关键点 建立良好治疗性关系 倾听、疏导、支持和确保 解释、教育、指导和勉励有机结合改变患者行为、减轻痛苦、健全人格、适应社会、治疗疾病，促进康复第72页治疗对象治疗理论治疗类型个别治疗精神分析疗法支持性心理治疗团体治疗认知-行为疗法重建型心理治疗家庭

24、治疗人本主义疗法训练性心理治疗婚姻或夫妻治疗系统治疗心理治疗分类一、概 述第73页二、心理治疗在护理中应用广义心理治疗：普通性心理护理狭义心理治疗：专业心理治疗第74页 心理治疗过程中护理 治疗前准备 是否适合参加心理治疗 提供恰当治疗环境 做好患者准备 治疗早期 建立治疗性关系 搜集资料二、心理治疗在护理中应用第75页治疗中期 了解自己，确立问题 提供学习和应用适当行为机会 了解治疗促力和阻力 培养独立性与责任感治疗末期 回顾，必定 处理分离情绪 勉励应用 让患者自己做决定第76页第四节精神障碍康复护理第77页基本标准: 功效训练康复方法和伎俩 全方面康复康复准则和方针 重返社会康复目标和方

25、向康复护理分为：医院康复和小区康复第78页一、精神障碍医院康复1. 生活行为技能训练2. 学习行为技能训练3. 就业行为技能训练4. 药品治疗自我管理技能训练第79页生活能力训练： 第一是生活各方面能力训练，如买菜买米、洗菜煮饭、洗澡洗衣、清洁卫生，随气候更换衣服； 第二是培养好生活习惯，如按时进食、按时休息，按时服药，不饮酒，不抽烟，以及良好卫生习惯。第80页学习能力训练：首先培养学习习惯，如先看看书，看一些比较轻松书，看书时间也逐步增加。其次是在逐步适应学习过程中调整学习要求和进度，学习适应期能够是3个月、六个月，甚至一年，开始要求不宜过高。学习内容能够是文化知识，也能够是操作技能，如各种

26、修理，烹饪等，似乎不宜学以数字、计算、精密仪表仪器操作、高空、高速（如驾驶员）、水边火边作业工作，如财务会计等，因这些工作比较精细、担心，压力大，服用抗精神病药对于高空、高速作业工作是不安全。第81页工作能力训练：首先要熟悉工作环境、工作要求、劳动纪律、规章制度等，目标是方便能够适应工作；其次可先在家尝试工作，如熟悉工具、操作程序等；最终就是去实际工作，实际工作中会有一个适应过程，经常会需要家庭督促，必要时家庭与工作单位建立起联络，随时了解患者工作情况，情绪状态等，方便及时调整工作，在工作适应过程中如病情有波动或工作有困难，则应适当调整。第82页社会功效训练：第一，消除患者对回归社会恐惧，即使

27、少数人对精神病患者有歧视，关键是自己怎样对待社会、对待他人；第二，要培养患者一定兴趣与兴趣；第三，要走出去，主动参加社会活动；第四，在碰到困难时家眷要多勉励；第五，有时会有重复，家眷要有耐心，要有一定督促，必要时要有一定奖励与处罚办法；第六，培养良好运动习惯，如天天坚持早起，晨跑等。但绝对不要让其去学练“气功”或“武功”。第83页二、精神障碍小区康复（一）精神障碍小区护理精神障碍预防疾患恢复精神健康促进第84页二、精神障碍小区康复（二）精神障碍小区防治 1. 一级预防（病因预防）保健中精神卫生护理服务 范围及对象 对象：精神健康和心理健康者 目标：预防精神障碍、心理问题发生和发展 工作特点：保健知识普及和宣传详细工作：促进精神健康保健工作特殊防护和预防工作保健教育及心理咨询第85页二、精神障