本科正式正常产褥产褥期疾病

1、正常产褥汕头大学医学院第一从属医院胡瑞霞第1页概 念从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需一段时期，称为产褥期。包含功效和形态恢复，普通要求为6周心血管功效、心理功效恢复可能需要数月第2页第一节 产褥期母体改变(一)生殖系统1子宫复旧 妊娠子宫自胎盘娩出后逐步恢复至未孕状态过程称子宫复旧，包含:子宫体纤维缩复肌细胞体积缩小子宫内膜再生表层蜕膜变性、坏死、脱落，随恶露排出；深层子宫内膜基底层逐步再生新功效层，形成新子宫内膜子宫颈复原产前圆形(未产型)变为产后“一”字型横裂(已产型)子宫血管改变胎盘附着面开放螺旋动脉和静脉窦被压缩变窄，止血；非胎盘部位大血管发生玻璃样变，逐步吸收

2、。第3页产后1周，子宫颈内口恢复至未孕状态；产后4周子宫颈完全恢复至正常形态，外口呈“”字型。子宫下段收缩，恢复至非孕时子宫峡部。产后3周子宫内膜基底层再生， 约6周胎盘附着部位内膜完全修复。产后6周子宫恢复至正常非妊娠大小。第4页2阴道 分娩后，阴道腔扩大，阴道壁松弛，肌张力低下，黏膜皱襞降低甚至消失。以后，阴道腔逐步缩小，阴道壁肌张力逐步恢复，黏膜皱襞约在产后3周重新出现，但阴道于产褥结束时不能完全恢复至未孕时担心度。3外阴 分娩后外阴轻度水肿，产后23天自行消退。会阴部轻度裂伤或会阴切口缝合后，35日能愈合。处女膜形成残缺痕迹，称处女膜痕。4盆底组织 如盆底肌及其筋膜在分娩时发生严重断裂

3、造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动或猛烈运动，可造成阴道壁膨出，甚至子宫脱垂等。第5页6产褥期母体改变(生殖系统改变)子宫改变子宫改变最大子宫复旧子宫于产后6周恢复到孕前大小阴道 、外阴改变阴道壁肌张力逐步恢复阴道腔逐步缩小会阴轻度撕裂或会阴侧切缝合后，多在产后35日内愈合盆底组织改变产褥期内盆底肌可能恢复至靠近未孕时状态未产妇经产妇第6页7病 因 盆底损伤严重 过早参加重体力劳动 分娩次数多结 果 阴道壁脱垂 子宫脱垂第7页(二)乳房 主要改变是泌乳。分娩后产妇血中胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降，解除了对垂体生乳素功效抑制，开始泌乳。以后乳汁分泌主要依赖于哺乳时吸吮刺激。初乳(

4、colostrum)：产后7天内分泌乳汁。初乳中含有丰富蛋白质，尤其是免疫球蛋白G(IgG)和分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期天然食物过分乳：产后714天分泌乳汁。蛋白质含量逐步降低，脂肪和乳糖含量逐步增多。成熟乳：产后l4天以后分泌乳汁，含有大量免疫抗体，尤其是SIgA能够保护新生儿肠胃系统。因为多数药品可经母血渗透到乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药品对婴儿不良影响。第8页9产褥期母体改变(乳房改变)乳汁产生低E高PRLE, P,hPL胎盘娩出乳汁分泌垂体催乳素脉冲式释放下丘脑DA 催乳素抑制因子吸吮刺激 乳房主要改变：泌乳第9页产褥期母

5、体改变(乳房改变)有利于产生足量乳汁防止精神刺激营养丰富饮食足够睡眠适当休息不停排空乳房吸吮第10页母乳喂养对母儿都有益对母亲益处促进宫缩、防出血哺乳闭经、推迟妊娠降低患乳腺癌、卵巢癌危险价廉、方便、降低劳动对新生儿益处提供营养、利于发育提升免疫、利于防病口腔运动、利于牙齿 促进心剪发育第11页(三)血液及循环系统产褥早期红细胞计数及血红蛋白值逐步增多，白细胞总数增加可达15109L30109L，中性粒细胞和血小板数增多，淋巴细胞稍降低，一般于产后l2周恢复至正常水平。红细胞沉降率于产后34周降至正常。妊娠期血容量增加，产后72小时内，产妇循环血量15%25%，于产后23周恢复至未孕状态。产后

6、最初3日内，尤其是产后二十四小时，心脏负担加重，心脏病产妇此时极易发生心力衰竭。血液于产后仍处于高凝状态，有利于降低产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后24周降至正常。 第12页(四)消化系统妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复胃液中盐酸少，产后12周恢复产妇因卧床时间长，缺乏运动，腹肌及盆底肌肉松弛，加之肠蠕动减弱，轻易发生便秘和肠胀气。(五)泌尿系统产后最初1周尿量增多。妊娠期发生肾盂及输尿管生理性扩张，产后约需28周恢复正常。分娩过程中，因膀胱受压，造成黏膜水肿、充血及肌张力降低，会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，产妇轻易尿潴留。第13页(六)内分泌系统雌激素和孕激素

7、水平急剧下降，至产后1周降至未孕水平。垂体催乳素：有哺乳于产后数日降至60ugL，但仍高于非孕水平；不哺乳者则于产后2周降至非孕水平。产褥期恢复排卵时间与月经复潮时间受哺乳影响。不哺乳者，产后610周恢复排卵，产后10周左右月经复潮。哺乳者，产后46月恢复排卵。(七)腹壁腹壁显著松弛，其担心度约需产后68周恢复。下腹正中线色素从容消退。妊娠纹变白。第14页第二节 产褥期临床表现1生命体征 产后体温多数在正常范围，有些产妇产后二十四小时内体温稍升高，但不超出38。可有泌乳热(breast fever)，一般连续416小时后降至正常。产后脉搏略迟缓，6070次分，约于产后1周恢复正常产妇由妊娠期胸

8、式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸深慢，1416次分。血压在产褥期平稳，无显著改变。第15页2子宫复旧胎盘娩出后：宫底在脐下一横指产后第一日：宫底在平脐之后每日下降12cm产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到 3产后宫缩痛 产褥早期因宫缩引发下腹部阵发性猛烈疼痛称产后宫缩痛(afterpains)。产后12天出现连续23天消失多见于经产妇哺乳时反射性加重 不需特殊用药第16页4恶露 （Lochia）产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露血性恶露浆液恶露白色恶露连续时间产后最初3日产后414日产后14日以后颜色红色淡红色白色内容物大量血液、少许胎膜、坏死蜕膜少许血液、坏死

9、蜕膜、宫颈粘液、细菌坏死退化蜕膜、表皮细胞、大量白细胞和细菌等第17页5会阴伤口 产后3天内可出现局部水肿、疼痛，拆线后症状自然消失。6褥汗 产褥早期，皮肤排泄功效旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为显著，于产后l周自行好转。7排尿困难及便秘 产后23天内产妇往往多尿，而且轻易发生排尿困难，轻易发生尿潴留及尿路感染。 产妇常发生便秘。8乳房胀痛 乳腺管不通所致。第18页第三节 产褥期处理及保健产褥期母体各系统改变很大，处理不妥易发生感染和其它病理情况。产褥期保健目标是预防产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功效恢复。第19页产褥期处理产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫

10、、心衰，需在产房内严密观察生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 帮助产妇早接触，首 次哺乳第20页产褥期处理饮食自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食注意营养、热量、水分排尿与排便排尿：产后4小时内应让产妇排尿排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯明、留置导尿防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠便秘：口服缓泻剂第21页产褥期处理观察子宫、 观察恶露会阴处理每日检验：会阴伤口有没有红肿，硬结及分泌物会阴擦洗2次，产后二十四小时后可外阴照射会阴水肿时50%硫酸镁湿热敷产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药观察情绪改变第22页产褥

11、期处理乳房护理推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，早接触，早吸吮。指导正确哺乳方法。每次哺乳前柔和地按摩乳房，刺激泌乳反射。防止乳汁淤积影响乳汁分泌，哺乳期使用棉质乳罩，大小适中，防止过松或过紧。哺乳期以10个月至1年为宜。乳汁确实不足时，应及时补充按百分比稀释牛奶。第23页产褥期处理乳房护理乳胀哺乳前湿热敷频繁哺乳、排空乳房催乳用猪蹄2只炖烂吃肉喝汤多进汤汁食物针刺穴位退奶最简单退奶方法是停顿哺乳当前不推荐用雌激素或溴隐亭退奶 第24页产褥期保健1普通指导：产妇居室应清洁通风，合理饮食确保充分营养。注意休息，合理安排家务及婴儿护理，注意个人卫生和会阴部清洁，保持良好心境，适应新家庭生活方式。2

12、适当活动及做产后健身操 产褥期保健操有利于排尿、排便，防止或降低静脉栓塞发生，可促进腹壁、盆底肌肉张力恢复，防止腹壁皮肤过分松弛，预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。要求运动量由小到大，由弱到强循序渐进练习。第25页4指导计划生育产后42天内禁止性交。产后42天起应采取避孕办法。普通哺乳者宜选取工具避孕，不哺乳者可选取药品避孕（正常分娩者产后3个月，剖宫产者产后6个月可放置宫内节育器）5.产后检验 产后访视-三次（出院后3日内、产后14日和产后28日），发觉异常给予及时指导 产后健康检验-产后42天第26页异常产褥汕头大学医学院第一从属医院胡瑞霞第27页第一节 产褥感染产褥感染(puerper

13、al infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引发局部或全身感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩二十四小时以后10日内，用口表每日测量体温4次，有2次38 。 造成产褥病率原因以产褥感染为主，也包含生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。第28页诱 因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长产前产后出血过多第29页病原体种类1、外源性：以性传输疾病病原体为主，如支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等2、内源性：孕期和产褥期生殖道内寄生大量需氧菌、厌氧

14、菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为主第30页病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体第31页外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。第32页以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。第33页大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见原因。第34页主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌轻易引发伤口严重感染。第35页有加速血液凝固特点，可引发感染邻近部位血栓形成。第36页感染路径内源性感染（更主要）：正常孕妇生殖道或其它部位寄生病原体当机体抵

15、抗力降低时可致病。 外源性感染：由被污染衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。第37页病理及临床表现发烧、疼痛、异常恶露为产褥感染三大症状。感染部位、程度、扩散范围不一样，临床表现也不一样。依感染发生部位分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染。急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等第38页病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时因为会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引发阴道旁结缔组织炎甚至盆腔结缔组织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌

16、炎。 第39页病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。 第40页病理及临床表现血栓性静脉炎厌氧菌是常见致病菌病变常为单侧性，患者多于产后12周下肢连续性疼痛，出现“股白肿”。彩色超声多普勒可帮助诊疗。 脓毒血症及败血症第41页诊疗及判别诊疗详细问询病史及分娩经过：排除引发产褥病率其它疾病。全身及局部体检：仔细检验腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重程度。第42页诊疗及判别诊疗辅助检验：B型超声、彩色超声多

17、普勒、CT、磁共振等检测伎俩能对产褥感染形成炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊疗。血尿常规化验。检测血清C-反应蛋白，有利于早期诊疗感染。确定病原体：病原体培养，分泌物涂片检验，病原体抗原和特异抗体检验。第43页治 疗支持疗法：加强营养，增强抵抗力，纠正水、电解质紊乱。病情严重或贫血者，屡次少许输新鲜血或血浆，以增加抵抗力半卧位利于恶露引流或使炎症局限于盆腔 切开引流胎盘胎膜残留处理 -有效抗感染同时去除宫腔内残留物，防止感染扩散第44页治 疗抗生素应用：按药敏试验选取广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提升机体应激能力。对血栓性静脉炎者：在应用大量抗生素同时，

18、加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功效。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。手术治疗：子宫严重感染，主动治疗无效，出现不能控制出血、败血症或脓毒血症正时，应及时行子宫切除，去除感染源，抢救患者生命。第45页第46页预 防加强孕期卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症防止胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素第47页第二节 晚期产后出血分娩二十四小时后，在产褥期内发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。表现为阴道流血少量或中等量，连续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失血过多造成严重贫血或失血性休克。第48页病因与临床表现1、胎盘胎膜残留：血性恶露连续时间长，以后重复出血或突然大量流血。检验子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2、蜕膜残留：宫腔刮出物病理检验可见坏死蜕膜，不见绒毛第49页病因与临床表现3、子宫胎盘附着面感染或复旧不良：