急诊临床思维

1、浅谈急诊医师临床思维第1页让我们看下面两则谚语：（1）没有正确政治思想就等于没有灵魂。思想和路线正确是否是决定一切。 毛泽东（2）偏离了轨道火车继续开下去是很危险。12第2页临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者（家眷）有备而来 期望值不高急诊思维： 先救命、边治边查 时间紧 病情重（急） 灵活多变 （家眷）没有心理准备 期望值高第3页临床思维标准概率标准：又叫或然标准，诊疗疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。客观标准：实事求是，认可患者临床症状、体征及辅助检验客观存在。唯一标准：尽可能用一个诊疗来解释全部临床表现，所谓“一元论”。实用标准：当

2、碰到器质性疾病和功效性疾病无法判别时，首先要考虑器质性疾病。辩证标准：临床工作中重视辩证思维，善于寻找疾病演变过程中规律，指导临床治疗。第4页哲学理论在临床思维中应用（一）现象与本质马克思哲学理论告诉我们：认识任务是透过现象认识事物本质。人体是一个完整有机整体，任何一个疾病发生、发展和转归都不是孤立存在，现象是直观、看得见，而本质则需要靠缜密临床思维来把握。如临床医生对疾病认识只停留在表面，不做深入研究和思索，难免会发生误诊和漏诊。 第5页经典病例（1）女性，58岁，胆囊炎病史2年，因腹痛4天来院就诊。查体：右上腹轻压痛,莫菲（+）。腹B超：胆囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性胆囊炎表现，给予抗

3、炎治疗。次日症状不缓解，ECG提醒：AMI(广前)，CK、CK-MB均显著增高。 漏诊分析： “一叶障目不见泰山” 腹痛是“现象”，心梗是“本质”，思维狭小，只停留在表面 过分相信辅助检验 没有常规完善入院心电图检验（漏洞）经验教训：1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛就诊患者，应该完善心电图（必要时复查）及心肌标识物检验；2.树立“异病同症、同病异症” 概念，AMI时腹部症状是心肌病变刺激，反射性迷走神经对胃肠道刺激作用。第6页经典病例（2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物含糊、睁眼费劲4天来诊。查体：四测正常心肺腹查体未见显著异常；肌力正常。辅助检验：ECG、三大常规

4、、生化、头CT、肌电图：均未见显著异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点4天，入院症状显著缓解，康复出院。 误诊分析：“惯性思维” 急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患？临床经验缺乏（临床中几乎没有见过这类患者）问询病史片面、不全方面经验教训：1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性）2.以家庭为单位群体性发病是食物中毒一特点 “你有我有全都有啊”3. 头晕、乏力、视物含糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统特征性表现,早期诊疗并及时应用肉毒抗毒素是治

5、疗成功关键。第7页哲学理论在临床思维中应用（二）静止与运动辩证唯物主义认为：世界是物质，物质是永恒运动着。物质和运动是不可分，世界上没有不运动物质，也没有离开物质运动。 临床疾病诊疗、病理生理改变也是一个动态过程。有些疾病表现并不出现在整个病程，只出现在疾病改变某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。一些“假象”往往让诊疗误入歧途，只有在反应疾病主要征象出来时才能识别清楚。所以，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情改变，不停对照（比较）、检验、修正自己原来诊疗，以逐步取得对疾病认识，最终取得确定诊疗。 如：胸痛病人要重复做心电图、复查心肌标识物，以判别和诊疗AMI “比

6、较产生差距，比较发觉规律”要学会比较！第8页哲学理论在临床思维中应用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告诉我们：主要矛盾和次要矛盾是相互联络、相互依赖、相互影响。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又会影响主要矛盾。主要矛盾和次要矛盾在一定条件下能够相互转化。 在复杂疾病发展过程中，往往许多矛盾并存，相互关系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相关症状和体征，决定着疾病发展方向和预后。“急则治其表，缓则治其本”、“擒贼先擒王”就是抓住主要矛盾表达。对急诊而言，时间就是生命，所以要简直、快速而有针对性问询与患者就诊相关信息，针对性完善相关几项检验帮助诊疗，为患者迎得更多时间。切记不要把思绪和注意力集中到

7、其它次要症状上。第9页塞翁失马，焉知非福 比如：One: 车祸外伤患者，出现腹腔出血合并四肢多发骨折。此时主要矛盾就是要急诊手术止血，而不是优先处理四肢骨折。Two: 交通事故，患者多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸和严重骨盆骨折时，抗休克是第一要务（主要矛盾），患者在双通道快速输液过程中出现紫绀、口吐红色泡沫痰、呼吸困难等，此时主要矛盾变成急性肺水肿。临床医生假如不注意矛盾相互转换，不及时观察病情演变。上述患者一味输液，最终结局就是被“灌死”。（一）外伤患者要重复评定，及时了解病情改变，首先处理最致命问题，同时要注意疾病间相互转化。救命保护主要脏器功效功效恢复。（二）集中优势兵力大打歼灭战! 第1

8、0页哲学理论在临床思维中应用（四）共性与个性所谓共性：医学和物理、化学等其它自然科学一样一样存在“定理”和“定律”，也就是疾病诊疗过程中一些规律，简单说就是“循规蹈矩” 抓住这些规律便可简化临床诊疗规律。 个性：就是指一些疾病表现特有体征，掌握这些特征，“窥一斑知全豹”可到达事半功倍功效。第11页共性与个性完美结合！ 个性：特征诊疗法背部正中长毛发要考虑脊髓空洞症年轻昏睡患者（瞬目）要考虑癔症手指蜷曲大拇指过掌心、异乎寻常身高、消瘦者要考虑马方综合征 缺点：思维模式化共性：规律诊疗法使用抗生素期间饮酒后出现不适要考虑双硫仑样反应急诊患者，如无太多体征呼吸困难一定要除外肺栓塞需用麻醉药品才能缓解

9、胸痛一定要除外主动脉夹层多系统发病，若合并有肾脏损害，一定要考虑本身免疫性疾病克服死板思维、熟知规律、灵活应用方能到达1+12效果。第12页哲学理论在临床思维中应用（五）整体与局部关系人体是一个复杂多层次整体，任何一个疾病都在不一样层次上包括整体，是一个复杂病理改变过程。其经过多样症状和体征表现出来，单充局限某一系统或脏器者少见。临床诊疗工作中，只有多这些复杂症状、体征进行认真、全方面分析，才能揭示疾病本质，做出正确诊疗。单充放大某一表现，以点代面、以偏概全，轻率必定或否定会造成误诊。摸摸就知道了！1摸摸就知道了!1第13页经典病例检验结果带来烦恼-柳暗花明又一村（2）女性，36岁，“口渴、多

10、饮5天、右上腹痛3天 ” 来诊。查血清：淀粉酶 668（Somogyi）尿淀粉酶：2400 Somogyi 考虑：急性胰腺炎？收外科住院治疗。查体：T 35.4 P 120次/分 R 18次/分 BP 测不出。意识含糊，烦躁不安，中腹部压痛反跳痛，腹软无担心。血常规： WBC 2910*9/L, N 0.95，HCT 0.54给予胰腺炎治疗方案治疗12小时症状未缓解。急查血糖：36mmon/L, 尿（+）酮体（+），PH：7.18 诊疗考虑：糖尿病酮症酸中毒给予抗感染、大量补液、纠正酸中毒及小剂量胰岛素微量泵入对症治疗后症状显著缓解，后复查血尿淀粉酶均均显著下降，尿酮体（）。分析：糖尿病酮体酸

11、中毒时出现腹痛、血尿淀粉酶增高者临床上报道甚多。要注意和急性胰腺炎相判别，因为事物有多样性，防止发生误诊！ 第14页昏迷患者思维方向普通情况下：应该从以下10个方面考虑1 急性脑血管病2 癫样发作性疾病（癫痫、分离转换性障碍）3 电解质紊乱4 中毒5 尿毒症第15页脑痫解毒尿，滴滴心肺肝6 低血糖7 低血压8 心脏病（心源性休克）9 肺性脑病10 肝性脑病第16页case3 周某，男性，44岁，旅游包车司机，高血压2年，因“突发行走不稳半小时”就诊于阿勒泰地域人民医院，急诊行头CT提醒：脑干出血（CTSC 1.0CM 两层面），当地医院提议120监护下转上级医院诊治，患者拒绝，拟自行开车前往上

12、级医院。凌晨患者在家人陪护下就诊于一附院急诊科，接诊医生很是吃惊！马上安置抢救室，患者仍普通情况良好，无头晕、头痛，无呕吐及视力改变，下床活动自如，谈笑风生，PE(NS)：未见显著异常。复查CT：CTSC 0.5CM 五层面）预计出血量3ML，较前略增多。 神经外科会诊后马上收住NICU 监护治疗case3拿自己生命开玩笑的患者第17页case4 -为“爱”付出生命代价 患者，男性，61岁，退休干部，丧偶，胸痛半小时由外院120送来。既往冠心病史。 “知情人”诉：患者约1小时前服用西地那非片1片，半小时前出现胸痛不适，含服服硝酸脂类药品2片（详细名称不详）症状不缓解急拨打120。 入科查体：神

13、志含糊，BP:80/45mmHg,心电图：广泛ST段斜型压低。给予抗休克治疗，1小时后患者出现恶性心律失常（室颤），复律无效死亡。第18页死因分析与启发 一、药品本身 “伟哥”本身就是扩张血管药品。 二、医源性治疗不妥 心绞痛冠脉低灌注活动后心肌耗氧量增加。此时给予硝酸酯类药品缓解心绞痛，无疑是“雪上加霜”。 BP深入下降 死亡 心肌缺血深入加重详细全方面问询病史是关键。（尤其对院前抢救医师） 服用“伟哥”等扩血管药品后出现心绞痛，需“慎重”使用硝酸酯类药品。第19页致命胸痛对胸痛就诊患者，我们心中一定亮起“三盏红灯”！肺栓塞心肌梗塞主动脉夹层胸痛第20页case5FUO-hepatic tu

14、berculosis（1）女性，38岁，主诉：重复右上腹疼痛10月，加重5天。 诉近10月重复出现右上腹疼痛不适，伴发烧，体温最高达38.6，略感乏力。无显著夜间盗汗，当地医院B超提醒肝脓肿，重复给予抗炎药品对症治疗后症状均可缓解。近5天症状加重，连续发烧，体温 40,右上腹连续疼痛不缓解急诊来诊。PE: T38.7 P104次分 BP115/75mmHg,消瘦，巩膜无黄染。腹软，右上腹压痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾脏未及。既往体健。（2）辅助检验：WBC 5.57109/L，N 0.88；ALP 543U/L(正常103-335U/L)GPT 207U/L(正常5-75U/L),A

15、FP正常，HBSAg(-)。DR胸正侧位：未见异常。B超：a、肝脏内异常回声；b、慢性胆囊炎。故门诊诊疗为：慢性胆囊炎，肝脓肿？入院后静点依替米星、拜复乐4天，体温仍波动在38.6-39 之间。多科室会诊后于10天后行手术探查，术中见肝右前叶膈面6cm脓肿。故行胆囊切除术，胆总管探查及T管引流及右前叶肝切除术。胆汁检验TB-DNA-PCR(+)，病理：肝结核。第21页什么是FUO？fever of undetermined origin(原因不明发烧)FUO诊疗标准：（1）连续发烧超出3W (2) 体温在38.5以上（3）经一周详细检验仍未明确诊疗者注意：a:考虑FUO患者，在TB没有排除之前

16、，尽可能防止使用糖皮质激素； b:考虑TBFUO，经验性使用抗结核药品治疗时间应该是一月，而不是2周。第22页case6男，汉族，乌鲁木齐银行职员，31岁，重复咳嗽、咳痰余，咯血一天。于前无显著诱因出现咳嗽、咳痰，可粘稠脓痰，痰中偶见血丝，抗炎治疗后症状缓解。曾在外院行X线检验提醒肺纹理粗，排列絮乱，卷发状改变，支扩不除外。一天前受凉后出现咯血一次，鲜红、约100ml，急诊来院就诊。既往有麻疹病史。PE: T37.4 P98次分 BP115/70mmHg 双肺广泛细小湿罗音，不随体位改变。心腹部（-），未见杵状指。辅助检验：肺部CT诊疗： 1.支气管扩张（囊状） 2.肺部感染第23页HRCT表

17、现“印戒征”第24页case7 张某，男，26岁，单位职员，主因“胸闷、气短伴腹痛4天” 来院就诊。4天前患者因公出差，在当地一家农家乐食野蘑菇汤，后饮骆驼奶500ml,约8小时候出现腹痛、恶心不适，当初未在意,未及时就诊。3日后患者感症状较前加重，活动后胸闷，就诊于昌吉市第二人民医院，腹部透视未见显著异常，血常规：WBC 13.8109/L，心电图：窦性心律。考虑：急性上呼吸道感染，给予头孢菌素静点，补液治疗，症状缓解欠佳。随即就诊于昌吉州人民医院，门诊查血常规： WBC 17.8109/L；肺部CT：双侧胸腔积液，左侧显著。肝功：AST、ALT成倍增高，故收住ICU。诊疗：1.胸腔积液待 2.肝损伤 当晚在家眷强烈要求下转一附院。 一附院心脏彩超：无冠脉窦瘤破入右心房，心功效测定：EF:58%,FS:35% 入院第一天：新疆医科大学第一从属医院抢救中心完善相关辅助检验，行床头CR及补液对症治疗；诊疗：1.野蘑菇中毒 2.MODS 3.细菌感染 第二日：收住RICU，中午死亡第25页毒 蘑 菇白毒鹅膏菌毒蝇鹅膏菌毛头鬼伞白毒鹅膏菌第26页