中医内科护理病历

1、中医内科护理病历中医内科护理病历中医内科护理病历优选文档中医内科护理病历姓名：张宇入学时间：2012秋学号：201220143291一般资料科别：消化内科姓名：吴波民族：汉籍贯：北京病房：5性别：男婚姻：已婚床号：18年龄：45信奉：无住院号：33391职业：个体户文化程度：大专病历记录日期医疗诊断：胃脘痛，便血住院日期：住院方式：扶行可靠程度：可靠主管医生：罗红病历表达者：自己及家属二、病人健康情况和问题（一）住院原因及经过1主诉：胃脘痛2年近2天难过不仅，伴便血。现病史：因劳累，思经过分，自觉困穷无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml，马上晕倒在洗手

2、间。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微，四肢不温，胃痛不仅。（二）既往身体情况1既往病史：胃脘痛2年，时好时坏2个人史：无家族史：无过敏史：无5爱好：喜食辛辣、酒（三）现在身体情况1主诉：近2天难过不仅伴便血饮食：纳呆睡眠：差4排泄：大便：柏油样便5自理程度：不能够自理小便：正常（四）心理社会情况1精神状态：疲备2对疾病、健康的认识和理解：无3对学习、工作、生活等心理应激反应：一般（五）身体评估：健康情况差（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）：T：36.1oC,P：96次/分,R：23次/分，BP：100/65mmHg，体重：60Kg三目前主要治疗、遵医嘱恩赐止痛，止血药物。2

3、、针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。3、用银花甘草水漱口每日3次。四护理计划1、酣畅的改变与难过，进食有关护理措施：1）记录难过的性质、部位、程度、连续时间和发生次数。2）恩赐部署酣畅的体位，遵医嘱恩赐止痛药物。记录病人对难过缓解措施或止痛剂的反应。4）针刺内关、足三里穴，双侧留针20分钟。议论结果：病人自诉难过减少，病人及家属能采用相应的措施缓解难过。1优选文档2、忧愁与环境陌生，对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏知识有关护理措施：1）耐心认真向病人介绍病区环境。2）激励患者提出问题，表达出自己的感觉，对病人表示理解。3）向患者介绍发病原因及预后情况。议论结果：患者忧愁情绪有所缓解，能

4、自述忧愁的原因，家属能配合。3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关护理措施：1）室内保持温暖，足部放置热水袋。2）加盖衣被，防范着凉。护理议论：患者四肢已转温。4、潜藏的血脱和胃穿孔的可能与便血，激烈难过有关护理目标：患者住院时期减少并发症的发生。护理措施：1）观察生命体征，注意神志、脉象、皮肤温度的变化。2）观察胃脘痛的部位、性质、时间及程度。3）观察大便颜色、量、形态的变化，及时留取标本送检。护理议论：目标完好实现。5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关护理措施：1）停进食改流食后，嘱少食多餐，凉服。2）忌食生冷、油腻、辛辣刺激之食品。护理议论：患者食欲增加，未引起出胃痛和胃出血。五、出院指导1）生活起居：保暖避寒，多闲步，练气功。2）情志调治：勿愤慨，不急躁。3）易进平庸，易消化食品，忌煎炸固硬，辛辣之品。4）用药指导：请饭后温服。5）特别指导：如期门诊复查，若胃痛发生，出现便血