8中医科规章制度-完

1、 北京金桥医院PAGE PAGE 111 中医科规规章制度度目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc308078222 一、首诊诊负责制制度 PAGEREF _Toc308078222 h 1 HYPERLINK l _Toc308078223 二、会诊诊制度 PAGEREF _Toc308078223 h 33 HYPERLINK l _Toc308078224 （一）、科内会会诊 PAGEREF _Toc308078224 h 3 HYPERLINK l _Toc308078225 （二）、科间会会诊 PAGEREF _Toc308078225 h 3 HYPE

2、RLINK l _Toc308078226 （三）、急诊会会诊 PAGEREF _Toc308078226 h 4 HYPERLINK l _Toc308078227 （四）、院内多多学科联联合会诊诊 PAGEREF _Toc308078227 h 5 HYPERLINK l _Toc308078228 （五）、院外会会诊 PAGEREF _Toc308078228 h 5 HYPERLINK l _Toc308078229 （六）、外出会会诊 PAGEREF _Toc308078229 h 6 HYPERLINK l _Toc308078230 三、三级级查房制制度 PAGEREF _Toc

3、308078230 h 8 HYPERLINK l _Toc308078231 （一）、住院医医师查房房制度 PAGEREF _Toc308078231 h 88 HYPERLINK l _Toc308078232 （二）、主治医医师查房房制度 PAGEREF _Toc308078232 h 99 HYPERLINK l _Toc308078233 （三）、科主任任、主任任医师（副主任任医师）查房制制度 PAGEREF _Toc308078233 h 100 HYPERLINK l _Toc308078234 四、疑难难病例讨讨论制度度 PAGEREF _Toc308078234 h 12 H

4、YPERLINK l _Toc308078235 五、危重重病人抢抢救制度度 PAGEREF _Toc308078235 h 13 HYPERLINK l _Toc308078236 （一）、抢救范范围： PAGEREF _Toc308078236 h 113 HYPERLINK l _Toc308078237 （二）、抢救分分类及要要求： PAGEREF _Toc308078237 h 113 HYPERLINK l _Toc308078238 （三）、抢救准准备： PAGEREF _Toc308078238 h 113 HYPERLINK l _Toc308078239 （四）、抢救要要求

5、： PAGEREF _Toc308078239 h 114 HYPERLINK l _Toc308078240 六、术前前病例讨讨论制度度 PAGEREF _Toc308078240 h 16 HYPERLINK l _Toc308078241 七、死亡亡病例讨讨论制度度 PAGEREF _Toc308078241 h 18 HYPERLINK l _Toc308078242 八、值班班、交接接班制度度 PAGEREF _Toc308078242 h 20 HYPERLINK l _Toc308078243 九、病历历管理制制度 PAGEREF _Toc308078243 h 222 HYPE

6、RLINK l _Toc308078244 （一）、病历管管理制度度 PAGEREF _Toc308078244 h 22 HYPERLINK l _Toc308078245 （二）、病历借借阅管理理制度 PAGEREF _Toc308078245 h 224 HYPERLINK l _Toc308078246 （三）病病历复印印（复制制）管理理制度 PAGEREF _Toc308078246 h 225 HYPERLINK l _Toc308078247 十、查对对制度 PAGEREF _Toc308078247 h 228 HYPERLINK l _Toc308078248 （一）、护理查

7、查对制度度 PAGEREF _Toc308078248 h 28 HYPERLINK l _Toc308078249 （二）、医疗查查对制度度 PAGEREF _Toc308078249 h 30 HYPERLINK l _Toc308078250 十一、分分级护理理制度 PAGEREF _Toc308078250 h 333 HYPERLINK l _Toc308078251 （一）、特级护护理： PAGEREF _Toc308078251 h 333 HYPERLINK l _Toc308078252 （二）、一级护护理 PAGEREF _Toc308078252 h 333 HYPERL

8、INK l _Toc308078253 （三）、二级护护理 PAGEREF _Toc308078253 h 344 HYPERLINK l _Toc308078254 （四）、三级护护理 PAGEREF _Toc308078254 h 344 HYPERLINK l _Toc308078255 （五）、分级护护理质量量标准 PAGEREF _Toc308078255 h 335 HYPERLINK l _Toc308078256 十二、病病人安全全管理制制度 PAGEREF _Toc308078256 h 366 HYPERLINK l _Toc308078257 十三、重重大手术术报告、审批

9、制制度 PAGEREF _Toc308078257 h 388 HYPERLINK l _Toc308078258 十四、新新技术新新业务准准入管理理制度 PAGEREF _Toc308078258 h 339 HYPERLINK l _Toc308078259 十五、病病历书写写制度 PAGEREF _Toc308078259 h 442 HYPERLINK l _Toc308078260 中医科工工作制度度 PAGEREF _Toc308078260 h 43 HYPERLINK l _Toc308078261 中医科门门诊工作作制度 PAGEREF _Toc308078261 h 444

10、 HYPERLINK l _Toc308078262 中医科病病房工作作制度 PAGEREF _Toc308078262 h 446 HYPERLINK l _Toc308078263 中医科主主任岗位位职责 PAGEREF _Toc308078263 h 447 HYPERLINK l _Toc308078264 中医科主主任医师师岗位职职责 PAGEREF _Toc308078264 h 488 HYPERLINK l _Toc308078265 中医科主主治医师师岗位职职责 PAGEREF _Toc308078265 h 499 HYPERLINK l _Toc308078266 中医科

11、医医师岗位位职责 PAGEREF _Toc308078266 h 550 HYPERLINK l _Toc308078267 护士长岗岗位职责责 PAGEREF _Toc308078267 h 51 HYPERLINK l _Toc308078268 护师（含含主管护护师、护护士）岗岗位职责责 PAGEREF _Toc308078268 h 52 HYPERLINK l _Toc308078269 中医科诊诊疗规范范 PAGEREF _Toc308078269 h 53 HYPERLINK l _Toc308078270 （一）黧黧黑斑（黄褐斑斑）的诊诊疗规范范 PAGEREF _Toc308

12、078270 h 53 HYPERLINK l _Toc308078271 （二）疣疣目的诊诊疗规范范 PAGEREF _Toc308078271 h 54 HYPERLINK l _Toc308078272 （三）皱皱纹的诊诊疗常规规 PAGEREF _Toc308078272 h 60 HYPERLINK l _Toc308078273 （四）白白癜风的的诊疗规规范 PAGEREF _Toc308078273 h633 HYPERLINK l _Toc308078274 （五）银银屑病的的诊疗规规范 PAGEREF _Toc308078274 h 677 HYPERLINK l _Toc3

13、08078275 （六）皮皮炎的诊诊疗规范范 PAGEREF _Toc308078275 h 74 HYPERLINK l _Toc308078276 （七）痤痤疮（青青春痘）的诊疗疗规范 PAGEREF _Toc308078276 h 779 HYPERLINK l _Toc308078277 （八）荨荨麻疹的的诊疗规规范 PAGEREF _Toc308078277 h 844 HYPERLINK l _Toc308078278 （九）湿湿疹的诊诊疗规范范 PAGEREF _Toc308078278 h 88 HYPERLINK l _Toc308078279 拔罐的操操作规程程 PAGER

14、EF _Toc308078279 h 96 HYPERLINK l _Toc308078280 中药涂擦擦的操作作规程 PAGEREF _Toc308078280 h 999 HYPERLINK l _Toc308078281 艾条炙治治疗要点点 PAGEREF _Toc308078281 h 1011 HYPERLINK l _Toc308078282 艾条灸的的操作规规程 PAGEREF _Toc308078282 h 1003 HYPERLINK l _Toc308078283 针灸 PAGEREF _Toc308078283 h 1112 HYPERLINK l _Toc3080782

15、84 （一）针针刺前的的准备 PAGEREF _Toc308078284 h 1112 HYPERLINK l _Toc308078285 （二）操操作技巧巧 PAGEREF _Toc308078285 h 1133 HYPERLINK l _Toc308078286 （三）针针刺补泻泻法 PAGEREF _Toc308078286 h 1116 HYPERLINK l _Toc308078287 （四）针针刺注意意事项 PAGEREF _Toc308078287 h 1117 HYPERLINK l _Toc308078288 （五）中中医针灸灸科应急急预案 PAGEREF _Toc3080

16、78288 h 1118 HYPERLINK l _Toc308078289 特色药浴浴 PAGEREF _Toc308078289 h 1222 HYPERLINK l _Toc308078290 （一）操操作流程程 PAGEREF _Toc308078290 h 1222 HYPERLINK l _Toc308078291 （二）中中药洗浴浴的适应应症 PAGEREF _Toc308078291 h 1222 HYPERLINK l _Toc308078292 （三）中中药洗浴浴的注意意事项 PAGEREF _Toc308078292 h 1122 HYPERLINK l _Toc3080

17、78293 蒸汽疗法法 PAGEREF _Toc308078293 h 1244 HYPERLINK l _Toc308078294 （一）治治疗方法法 PAGEREF _Toc308078294 h 1244 HYPERLINK l _Toc308078295 （二）禁禁忌症与与注意事事项 PAGEREF _Toc308078295 h 1225一、首诊诊负责制制度1、凡急急、危、重症患患者来院院就诊，首诊科科室、医医师必须须认真负负责地进进行及时时诊治或或抢救，病情紧紧急时要要简化手手续，先先抢救后后办理其其它手续续，不得得推诿。2、凡急急、危、重症患患者来院院就诊，抢救过过程中医师师、护

18、士士、医技技人员要要积极配配合。3、属于于两科以以上多种种疾病的的急、危危重症患患者，首首诊科室室应认真真负责地地进行诊诊疗，写写好简要要病历、做好必必要的辅辅助检查查，并根根据病情情需要请请其它科科会诊。4、必须须转科治治疗的患患者，需需经转入入科室会会诊同意意。转科科前由经经治医师师写转科科记录及及医嘱，转出科科室需派派人陪送送患者到到转入科科室，向向转入科科室人员员交待有有关情况况。5、凡急急、危、重患者者，医师师不得以以任何理理由拒诊诊，或因因有它科科疾病而而推诿，病房不不得借故故拒收。6、因技技术力量量、设备备条件限限制，本本院不能能诊治，必须转转院的患患者，须须向患者者或亲属属（陪

19、同同人员）告知签签字；正正常工作作时间经经医务部部、主管管院长同同意，夜夜间、节节假日经经总值班班同意后后方可执执行；并并提前与与急救中中心或相相关医院院联系。7、如估估计患者者在转院院途中可可能加重重病情或或死亡，应留院院抢救，待病情情稳定或或危险过过后再行行转院；若家属属执意要要求转院院，要做做好相关关的医疗疗文书记记载并要要求家属属签字认认可。8、对已已经挂号号而非本本专业的的普通患患者，接接诊医师师应向患患者或家家属解释释清楚并并在病历历上记录录后通知知分诊护护士，由由分诊护护士联系系相应科科室进行行妥善安安排。二、会诊诊制度为保证住住院患者者诊疗的的连续性性，确保保医疗质质量和医医疗

20、安全全，凡遇遇到疑难难病例、涉及它它科疾患患、住院院患者77日不能能确诊时时，应及及时申请请会诊。（一）、科内会会诊1、门诊诊会诊：本科内疑疑难或三三次不能能确诊的的病人，由经治治医师提提出，科科主任或或主任（副主任任）医师师主持并并召集有有关人员员参加科科内会诊诊。会诊诊时，由由经治医医师报告告病历及及诊疗经经过，进进行会诊诊讨论，明确诊诊疗意见见。经治治医师应应准确、完整地地做好会会诊记录录，并按按照会诊诊意见处处理。2、病房房会诊：对本科内内疑难危危重病人人或7日日不能确确诊病例例，由主主治医师师提出，科主任任或主任任医师主主持并召召集有关关人员参参加。会会诊时，由经治治医师报报告病历历

21、及诊疗疗情况，进行会会诊讨论论，进一一步明确确诊断和和治疗意意见。经经治医师师应准确确、完整整地做好好会诊记记录。（二）、科间会会诊1、门诊诊会诊：（1）根根据病情情需要其其它科室室会诊或或转其它它专科门门诊时，须经本本科门诊诊年资较较高的医医师审签签，经治治医师与与会诊科科室联系系，由护护士持门门诊病历历，将病病人送往往被邀科科室会诊诊。（2）会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在门门诊病历历上，并并签署全全名；属属本科疾疾病由会会诊医师师处理，不属本本科疾病病可回转转给邀请请科室或或再请其其它有关关科室会会诊。2、病房房会诊：（1）申申请会诊诊应由主主治医师师以上人人员提出出，经治治医师

22、准准备相关关资料。申请会会诊科室室必须提提供简要要病史、体检和和必要的的辅助检检查所见见，要求求将初步步诊断、会诊目目的等填填写在会会诊单上上，主治治医师签签字后，由护士士送往会会诊科室室。（2）被被邀请会会诊科室室按要求求派出主主治医师师以上人人员，在在24小小时内完完成会诊诊。会诊诊时经治治医师应应陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共同研研究治疗疗方案。（3）会会诊医师师应认真真检查病病人，并并将会诊诊检查结结果、诊诊断及处处理意见见详细记记录于病病历上。（4）如如遇疑难难或病情情复杂病病例，应应立即请请上级医医师协助助会诊，尽快做做出诊疗疗具体意意见，供供申请会会诊科

23、室室参考。不得推推诿扯皮皮，延误误治疗。（三）、急诊会会诊1、对本本科难以以处理急急需其它它科室协协助诊治治的急、危、重重症的病病人，由由主治医医师以上上人员提提出紧急急会诊申申请，应应先电话话联系并并在申请请单上注注明“急”字。在在特别情情况下，可电话话邀请。2、会诊诊医师应应在5分分钟之内内到达申申请科室室进行会会诊。会会诊时，会诊医医师应及及时、认认真、仔仔细的检检查病人人，全面面的提出出会诊意意见并记记入病历历，注明明会诊具具体时间间。会诊诊时申请请医师必必须在场场，配合合会诊抢抢救工作作。（四）、院内多多学科联联合会诊诊1、疑难难病例需需多学科科会诊时时，由科科主任向向医务部部提出申

24、申请，同同时提交交病情摘摘要、会会诊目的的及邀请请会诊人人员。2、医务务部确定定会诊时时间、地地点并通通知有关关科室会会诊医师师。3、会诊诊由申请请科室的的科主任任主持，医务部部参加，必要时时院长参参加。主主治医师师报告病病历，经经治医师师做会诊诊记录，并认真真执行会会诊确定定的诊疗疗方案。（五）、院外会会诊1、本院院不能解解决的疑疑难病例例，可聘聘请外院院专家来来院会诊诊。2、经治治科室需需向病人人或其家家属说明明会诊目目的、费费用等情情况，征征得病人人或其家家属同意意后，由由科主任任提出会会诊申请请，并同同时将病病情摘要要、会诊诊目的及及需解决决的疑难难问题、时间和和费用报报医务部部，提交

25、交院长批批准。3、医务务部与有有关医院院联系，发出书书面会诊诊邀请函函（内容容应当包包括：拟拟会诊患患者病历历摘要、拟邀请请医师或或者邀请请医师的的专业及及技术职职务任职职资格、会诊的的目的、理由、时间和和费用等等情况，并加盖盖医院公公章）。紧急会会诊时，用电话话或者电电子邮件件等方式式提出会会诊邀请请，事后后及时补补办书面面手续。经会诊诊医疗机机构的同同意后，确定会会诊时间间，并负负责安排排接待事事宜。4、会诊诊由科主主任主持持，医务务部主任任参加（必要时时院长参参加）。主治医医师报告告病情，经治医医师作会会诊记录录。5、医务务部应当当将会诊诊情况通通报会诊诊医疗机机构。6、需转转外院会会诊

26、者，经科主主任审签签，医务务部批准准，持介介绍信前前往会诊诊。外出出会诊要要带全有有关医疗疗资料，并写明明会诊目目的及要要求。院院外会诊诊亦可采采取电话话会诊或或书面会会诊的形形式，其其程序同同前。（六）、外出会会诊1、严格格执行卫卫生部医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定文件件精神，外院邀邀请本院院会诊者者，须有有书面会会诊邀请请函（内内容应当当包括：拟会诊诊患者病病历摘要要、拟邀邀请医师师或者邀邀请医师师的专业业及技术术职务任任职资格格、会诊诊的目的的、理由由、时间间和费用用等情况况，并加加盖医院院公章）。2、根据据申请会会诊医院院的要求求，医务务部派出出具有相相应执业业资格的的高级职职称人员

27、员前往会会诊。我我院不能能派出会会诊医师师时，及及时告知知邀请医医疗机构构。3、医师师在会诊诊过程中中应当严严格执行行有关的的卫生管管理法律律、法规规、规章章和诊疗疗规范、常规。要耐心心听取病病情汇报报、详细细了解患患者的病病情，认认真细致致地亲自自诊查病病人，科科学地、实事求求是地提提出诊疗疗意见，并按照照规定书书写医疗疗文书。供邀请请医院参参考。在在会诊过过程中发发现难以以胜任会会诊工作作，及时时、如实实告知邀邀请医疗疗机构，并终止止会诊。4、医师师在会诊诊过程中中发现邀邀请医疗疗机构的的技术力力量、设设备、设设施条件件不适宜宜收治该该患者，或者难难以保障障会诊质质量和安安全的，应当建建议

28、将该该患者转转往其它它具备收收治条件件的医疗疗机构诊诊治。5、会诊诊结束后后，医师师应当在在返回本本单位22个工作作日内将将外出会会诊的有有关情况况书面报报告所在在科室主主任和医医务部。6、医师师在外出出会诊过过程中发发生的医医疗事故故争议, 必要要时医院院协助邀邀请医院院处理。7、会诊诊中涉及及的会诊诊费用按按照邀请请医院所所在地的的规定执执行。会会诊费用用应当统统一支付付给医院院，医院院按照有有关规定定给付会会诊医师师。8、医师师在外出出会诊时时不得违违反规定定接受邀邀请医疗疗机构报报酬，不不得收受受或者索索要患者者及其家家属的钱钱物，不不得牟取取其它不不正当利利益。9、医务务部对医医师外

29、出出会诊建建立登记记本并严严格管理理。三、三级级查房制制度医院实行行住院医医师、主主治医师师、科主主任或主主任医师（副主任任医师）三级查查房制度度。（一）、住院医医师查房房制度1、住院院医师每每日至少少上、下下午各查查房1次次，同时时参加专专业组和和全科业业务查房房。2、新入入院患者者到达病病房后住住院医师师或值班班医师应应及时（要求110分钟钟内）接接诊，特特殊情况况下（如如抢救病病人、手手术等）不能及及时接诊诊，应尽尽快上报报上级医医师；及及时完成成查体（急、危危、重症症患者330分钟钟，一般般患者11小时内内）、制制定诊疗疗计划、下达医医嘱以及及向上级级医师汇汇报。对对新入院院急、危危、

30、重症症患者330分钟钟内应将将其病情情向上级级医师（或值班班上级医医师）汇汇报并请请其查房房指导。3、对新新入院、手术后后、疑难难、待诊诊断的患患者要重重点巡视视；对急急、危、重症和和特殊患患者，随随时观察察并及时时记录病病情变化化、治疗疗措施，同时将将病情变变化、诊诊疗和其其它问题题及时向向上级医医师汇报报并请其其查房。4、在上上级医师师查房前前应做好好准备工工作（如如：病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需用的的检查器器材等）。查房房时简要要报告病病历，提提出需要要解决的的问题，当日完完成上级级医师查查房记录录，并请请查房上上级医师师在记录录上签字字。5、每日日下班前前应巡视视病

31、房，将重点点患者情情况向值值班医师师床旁交交班并记记录在交交班本上上。6、节假假日休息息超过22天时应应安排来来院查房房。周末末或节假假日下班班前应请请上级医医师重点点查房，术后患患者必须须按诊疗疗常规要要求进行行观察、记录、换药，不得因因周休日日、节假假日拖延延。7、住院院患者出出院须经经上级医医师查房房同意后后方可下下达出院院医嘱，出院志志经主治治医师签签字后交交主班护护士放至至病房内内指定地地点，患患者或家家属领取取时签字字备查。8、住院院医师查查房内容容：（1）要要重点巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的病人人，同时时巡视一一般病人人，查房房时应全全面、准准确地了了解掌

32、握握患者病病情，进进行细致致的体格格检查；分析辅辅助检查查结果，提出进进一步检检查或治治疗意见见；（2）下下达长期期医嘱、临时医医嘱，检检查当天天医嘱执执行情况况，书写写病程记记录；（3）向向病人或或家属履履行检查查、诊断断及治疗疗等方面面的告知知； （4）主主动征求求病人对对医疗、护理、生活等等方面的的意见。（二）、主治医医师查房房制度1、业务务查房每每日至少少1次，应有住住院医师师参加。并参加加全科查查房。2、对一一般患者者住院224小时时以内，急、危危、重症症患者随随时完成成首次查查房。3、重点点关注急急、危、重症患患者病情情变化，随时查查房。 4、下下班前巡巡视重点点患者，与值班班主治

33、医医师作好好交接班班。5、周末末或节假假日下班班前重点点查房，节假日日休息超超过2日日应安排排来院查查房。6、值班班主治医医师每日日查房至至少一次次。7、主治治医师查查房内容容：（1）对对所管病病人分组组进行系系统查房房；（2）对对新入院院、危重重、诊断断未明、治疗效效果不好好的病人人进行重重点检查查与讨论论，认真真听取医医师和护护士的汇汇报；倾倾听病人人的陈述述，了解解病情变变化，确确定新方方案；（3）检检查病历历并纠正正其中错错误的记记录，补补充病史史、检查查体征、诊断及及治疗方方案；（4）及及时解决决下级医医师提出出的问题题，侧重重对诊断断依据、鉴别诊诊断的分分析，对对诊疗计计划进行行评

34、定和和调整，并在查查房记录录上签字字，必要要时亲自自书写重重要病程程记录；（5）书书写确定定诊断；（6）指指导特殊殊检查；（7）决决定会诊诊、转诊诊及出院院等事宜宜；（8）注注重危重重症、疑疑难病例例的诊断断和治疗疗，及时时向上级级医师汇汇报，提提请上级级医师查查房；提提出全科科病例讨讨论，做做好讨论论前资料料准备工工作。（三）、科主任任、主任任医师（副主任任医师）查房制制度1、每周周查房112次次，要求求下级医医师及护护士长必必须参加加，下级级医师做做好准备备工作如如：病历历、X光光片、并并在查房房记录上上签字，主任根根据情况况做必要要检查及及分析，并作出出明确指指示。 2、对新新入院患患者

35、及时时查房；一般患患者488小时内内查房；急、危危、重症症患者应应及时查查房并明明确意见见。确定定急、危危、重症症和疑难难病例的的诊断、治疗原原则，决决定重大大手术项项目。3、周五五下午带带领科内内值班医医师及护护士长对对重点患患者进行行巡视。较长的的节日休休假期间间至少要要安排一一次查房房。4、科主主任、主主任医师师（副主主任医师师）查房房内容：（1）解解决疑难难病例；审查对对新入院院、危重重病人的的诊断、治疗计计划，决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗。（2）听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见。检查医医疗护理理质量，抽查医医嘱、病病历、护护理质量量。（3）结结合病例例开展病病例讨论论

36、和教学学活动，结合急急、危、重症和和疑难病病例，就就疾病诊诊断的思思维方法法、检查查手段、治疗措措施的选选择进行行探讨，提高各各级医师师诊疗水水平；（4）将将国内外外学术、科研最最新信息息，先进进的检测测、诊断断信息传传达给各各级医师师。（5）征征求病人人对医疗疗、护理理等方面面的意见见，发现现问题及及时解决决。树立立良好的的医德医医风。四、疑难难病例讨讨论制度度为了保证证医疗质质量，使使病人能能够得到到及时、安全的的诊疗，尽早明明确诊断断，确定定治疗方方案, 凡遇疑疑难病例例均应进进行疑难难病例讨讨论。1、疑难难病例的的范畴：(1)、门诊病病人三次次就诊不不能确诊诊者；(2)、住院病病人七日

37、日不能确确诊者；(3)、住院病病人涉及及多科疾疾病、病病情复杂杂者；(4)、病情危危重，需需积极抢抢救者；(5)、经较长长时间治治疗，疗疗效较差差者。2、疑难难病例讨讨论由主主治医师师提出，经科主主任或主主任（副副主任）医师统统一召开开本科医医护人员员参加；涉及多多科疾病病的需报报医务部部，组织织相关科科室参加加，医务务部派人人参加。3、召开开疑难病病例讨论论会前，经治医医师必须须事先做做好准备备，负责责将有关关材料加加以整理理，尽可可能做出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，以以便作发发言准备备。4、疑难难病例讨讨论会由由科主任任或主任任（副主主任）医医师主持持，住院院医师报报告病

38、历历，主治治医师或或主任（副主任任）医师师负责介介绍病情情及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗等方方面的问问题，并并提出分分析意见见。与会会人员认认真讨论论分析，明确诊诊断，提提出治疗疗方案，会议结结束时主主持人做做出总结结。5、疑难难病例讨讨论会经经治医师师认真做做好详细细记录，要求全全部或摘摘要归入入病历内内。五、危重重病人抢抢救制度度（一）、抢救范范围：凡疾病处处于危重重阶段，有生命命危险的的为危重重病人；对危重重病人的的紧急救救治属于于抢救范范围。（二）、抢救分分类及要要求：1、一般般抢救：由科内内主任（副主任任）医师师组织抢抢救并报报告医务务部，同同时填写写“病情危危重通知知单”。2、

39、科级级抢救：由科主主任组织织科内有有关专业业人员成成立抢救救小组并并报告医医务部。3、院级级抢救：由病人人所在科科室主任任提出，医务部部组织有有关科室室组成抢抢救小组组共同参参加抢救救,并报报告院长长。（三）、抢救准准备：1、各病病房抢救救室（或或监护室室）、手手术室、急诊抢抢救室应应常备抢抢救药品品、器械械及设备备。2、各种种急救药药品、器器械、设设备等应应定位放放置，专专人保管管，定期期检查，保持完完好状态态。3、各科科室应对对常见危危重疾病病制订出出抢救常常规，备备有抢救救预案。平时应应加强训训练、考考核，要要求医护护人员熟熟练掌握握常用抢抢救技术术及仪器器使用。（四）、抢救要要求：1、

40、参加加抢救的的医护人人员要遵遵照各种种疾病的的抢救常常规，及及时准确确地进行行抢救治治疗。2、在危危重病人人的抢救救过程中中，所有有参加抢抢救人员员必须要要听从指指挥，严严肃认真真、分工工协作、积极救救治、严严密观察察；抢救救工作中中遇有诊诊断、治治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示，迅迅速予以以解决。3、抢救救过程中中医护人人员要密密切配合合，口头头医嘱护护士须复复述一遍遍，无误误后方可可执行。各种急急救药物物的安瓶瓶、输液液、输血血空瓶等等用完后后要集中中放在一一起，以以便查对对，并及及时补记记医嘱。4、抢救救时应安安排人员员及时向向病人家家属或单单位人员员交待病病情及预预

41、后，以以取得家家属和单单位配合合；如病病人家属属或单位位人员不不在医院院，主管管医师应应向科主主任汇报报，并报报告医务务部（节节假日、夜间报报告总值值班）。对抢救救病人的的病情、抢救经经过、效效果及主主持抢救救工作医医师的意意见和向向家属交交待的情情况等均均应做好好记录，要求抢抢救记录录及时、准确、详细、清晰、完整并并记录执执行时间间。5、抢救救物品使使用后要要及时归归还原处处，清理理补充，并按院院感管理理要求做做好消毒毒，保持持整齐清清洁。6、新入入院或病病情突变变的危重重病人、应及时时通知医医务部或或总值班班，并填填写病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属和医务务部，另另一份贴贴在

42、病历历上。7、抢救救工作期期间，药药剂科、检验科科、放射射科、超超声科等等其它科科室，应应满足临临床抢救救需要，不得以以任何借借口拖延延、拒绝绝；总务务部应保保证水、电、气气等供应应。8、每次次抢救完完毕，要要按规定定做好科科室抢救救登记（日期、病历号号、病人人姓名、诊断、简要抢抢救经过过，效果果）。9、抢救救结束后后应认真真总结经经验。危危重病人人抢救结结果，应应报告医医务部。六、术前前病例讨讨论制度度为保证医医疗质量量，确保保病人手手术安全全，制定定本制度度。1、凡大大、中型型手术（相当于于乙类以以上）、复杂手手术、新新开展手手术均需需周密准准备，进进行术前前讨论。 2、讨论论内容：（1）

43、明明确诊断断、手术术适应症症、手术术方案、麻醉方方式，术术中注意意事项、术中可可能发生生的问题题及对策策，确定定术者及及助手，术后观观察事项项、护理理要求等等；以及及向病人人或其亲亲属知情情告知的的事项。（2）对对于新开开展、疑疑难的手手术须进进行充分分的讨论论 ,除上上述内容容外，对对手术方方式的选选择、术术中可能能出现的的问题、术后可可能发生生的情况况要有一一个较为为准确的的预测,形成手手术操作作意见。3、常规规手术术术前讨论论会可由由主任（副主任任）医师师主持，组织主主治医师师、住院院医师及及护士长长、护士士及有关关人员参参加；凡凡重大、疑难手手术或开开展新技技术的术术前讨论论会，应应提

44、前准准备病历历资料，报告科科主任 , 由由科主任任确定时时间、地地点 , 进行行全科讨讨论，科科主任主主持，科科室全体体医师、护士、麻醉师师参加，必要时时邀请相相关科室室医护人人员及医医务部参参加。4 、经经治医师师应将讨讨论情况况详细记记录，内内容包括括：时间间、地点点、主持持者及参参会人员员的姓名名、职称称，发言言记录、讨论结结论、紧紧急预案案，经上上级医师师审阅后后，记录录医师签签字。整整理后记记入病历历。5、对风风险较大大的手术术、新技技术项目目须由科科室主任任将讨论论结果报报请主管管院长批批准。6、简单单手术不不作术前前讨论，住院医医师书写写术前小小结，并并由上级级医师对对术前诊诊断

45、、术术前准备备、术式式、术中中及术后后注意事事项、麻麻醉等予予以确认认签字。七、死亡亡病例讨讨论制度度1、在医医疗过程程中患者者死亡后后，须填填报死死亡病例例报告卡卡，对对死亡案案例进行行死因医医学诊断断并由诊诊治医生生填报死亡医医学证明明书。2、医务务部组织织有关专专家对死死亡病例例进行实实地调查查核实，采集病病史，并并在死亡亡证明书书上加盖盖公章。3、诊治治医生在在开具死死亡证明明书后33天内，病案室室应完成成死因编编码工作作。4、网络直直报人员员在开具具死亡证证明书后后7天内内完成网网络直报报工作。在进行行直报时时要认真真填写基基本信息息：姓名名、性别别、年龄龄、职业业、发病病日期、诊断

46、日日期、报报告日期期、报告告单位；死亡信信息：死死亡日期期、死亡亡原因（直接死死因、根根本死因因、与传传染病相相关的死死因及不不明死因因）。对对于不明明原因死死亡病例例，要在在医学学死亡证证明书背面调查记记录一一栏填写写病人症症状、体体征。55、病案案室做好好原始死死亡医学学证明书书的保存存与管理理，协助助区疾病预预防控制制中心开展展相关调调查工作作。6、医务部部要定期期检查死死亡报告告情况，并对医医务部网网络直报报工作进进行定期期督导，发现问问题及时时解决。7、死亡亡医学证证明书填填写要求求：（1）基基本信息息：姓名名、性别别、年龄龄、职业业、发病病日期、诊断日日期、报报告日期期、报告告单位

47、。（2）死亡信信息：死死亡日期期、死亡亡原因（直接死死因、根根本死因因、与传传染病相相关的死死因及不不明死因因）。（3）对对于不明明原因死死亡病例例，要在在医学学死亡证证明书背面调查记记录一一栏填写写病人症症状、体体征；如果果是呼吸吸系统不不明原因因死亡病病例，须须填写体体温是否否超过338，是否否有咳嗽嗽、呼吸吸困难、抗生素素治疗无无效及肺肺炎或SSARSS的影象象学特征征，以及及白细胞胞是否正正常。 （4）医学死死亡证明明书，一一式三联联。第二二、三联联给死者者家属注注销户口口和火化化用，第第一联先先由医院院进行登登记后，交由网网络直报报员负责责上网报报告，录录入完成成后，交交由医院院档案

48、室室管理。 （55）填写写死亡证证明书时时，一定定要注意意工整填填写，使使第三联联的字迹迹能够辨辨认。 （6）死亡证证明书缺缺少“发发病日期期”与“诊断日日期”两两项，临临床医生生在填写写时要在在死亡证证明书的的空白处处填上，以便进行网网络直报报。八、值班班、交接接班制度度1、科室室值班人人员负责责非正常常工作时时间及节节假日的的工作。值班人人员必须须坚守岗岗位，履履行职责责，保证证医疗工工作不间间断，保保证科室室安全，并认真真填写值值班记录录。2、值班班医师每每日在白白班下班班前接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交接班班时，应应巡视病病房，了了解危重重病人情情况，并并做好床床前交班班。3、

49、正常常班医师师在下班班前应将将危重病病人的病病情及诊诊疗情况况记入交交班簿，并做好好交班工工作。值值班医师对对危重病病人应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日日志。4、值班班医师负负责全科科病人的的临时性性医疗工工作和病病人临时时病情的的处理，严密观观察重危危、手术术后病人人的病情情变化，做好病病程记录录；负责责科间急急会诊；负责新新入院病病人的及及时检查查、处理理，书写写病历及及首次病病程记录录；同时时负责检检查指导导护士工工作。5、值班班医师遇遇医疗疑疑难问题题，应及及时请示示上级医医师处理理。6、值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。如如有会诊诊

50、等医疗疗工作离离开科室室，必须须向值班班护士说说明去向向并保持持通讯畅畅通。值值班医师师不得离离开医院院。7、值班班医师遇遇有紧急急、重要要事宜或或不能解解决的医医疗纠纷纷须报告告医院总总值班。8、科室室每天上上午上班班后集体体交接班班，科主主任主持持，全体体在班人人员参加加。值班班人员报报告病人人流动情情况和新新入院、重危、手术前前后、特特殊检查查等病人人的病情情变化、处理；科主任任布置当当日工作作，传达达院周会会精神。交接班班一般不不超过115分钟钟。重危危病人应应进行床床头交接接班，特特殊情况况个别交交班。九、病历历管理制制度（一）、病历管管理制度度为了加强强医院病病历管理理，保证证病历

51、资资料客观观、真实实、完整整，制定定本制度度。1、医院院建立门门诊病历历及住院院病历（除综合合门诊、急诊），由医医院负责责保管；综合门门诊、急急诊使用用门诊病病历手册册，由病病人自行行保管。2、门诊诊病历和和住院病病历实行行编号，门诊病病历和住住院病历历应当标标注页码码。3、门诊诊和住院院病人应应有完整整的病历历。医院院设立病病案室，负责全全院病案案的收集集、整理理和保管管工作。4、门诊诊病历，由医院院指定专专人送达达患者就就诊科室室；患者者同时在在多科室室就诊的的，由接接诊护士士送达后后续就诊诊科室。5、在患患者每次次诊疗活活动结束束后244小时内内，收回回其门诊诊病历。门诊患患者的检检验报

52、告告单、医医学影像像检查等等报告单单在检查查结果出出具后224小时时内归入入门诊病病历档案案。6、患者者住院期期间，住住院病历历由所在在病房负负责保管管，各病病房一律律使用带带锁病历历柜，由由护士长长负责管管理；住住院病历历只允许许相关医医师、护护士在诊诊疗过程程中使用用，不得得随意带带离所属属病房。本院职职工或家家属住院院，病历历不得私私自保存存。7、患者者需到其其它科室室诊疗时时，主管管医师应应详细、规范书书写申请请单。医医技科室室如需深深入了解解病情，可电话话咨询或或到病房房阅读病病历，特特殊情况况可由病病房护士士将病历历送至相相关科室室。因特特殊情况况需将病病历带离离病房，须经科科主任

53、同同意，并并指定专专人携带带和保管管，返回回病房后后及时向向科主任任汇报。8、病房房应在收收到住院院患者的的检验报报告、医医学影像像检查报报告等检检查结果果后244小时内内归入住住院病历历。9、住院院病历在在患者出出院当日日由经治治医师总总结、整整理，住住院病历历返回病病案室前前应填写写齐全首首页项目目，病房房主治医医师、主主任审核核签字，将出院院志交主主班护士士后，由由病案室室专人负负责收回回并按时时归档。科主任任如因特特殊情况况未能及及时签字字，应在在患者出出院后一一周内到到病案室室补签。10、病病案室人人员对归归档病历历进行整整理、登登记、疾疾病编码码。病历历质控管管理人员员对病历历进行

54、质质量检查查，将每每份归档档病历的的书写质质量进行行评分评评级。11、发发现丢失失病历，应立刻刻积极采采取补救救措施，同时报报告科主主任、病病案室和和医务部部。医院院对责任任人及科科室进行行处罚。12、严严格病历历管理，严禁任任何人涂涂改、伪伪造、隐隐匿、销销毁、抢抢夺、窃窃取病历历。13、除除涉及对对患者实实施医疗疗活动的的临床医医师及医医疗质量量监控人人员外，其他任任何机构构和个人人不得擅擅自查阅阅患者的的病历。因科研研、教学学需要查查阅病历历的，需需按照病病历借阅阅制度经经医务部部同意后后查阅。不得泄泄露患者者隐私。14、患患者需复复印、复复制运行行病历时时，科室室须指定定专人携携带病历

55、历到医务务部办理理相关手手续后复复印、复复制（见见复印病病历管理理规定）。15、发发生医疗疗纠纷争议议时，患患者或其其代理人人要求封封存病历历，由医医务部工工作人员员或总值值班在患患者或者者其代理理人在场场的情况况下，需需将病历历复印后后封存（为为工作需需要）。封存的的病历也也可以是是复印件件，封存的的病历由由医务部部保管。16、门门诊病历历档案保保存时间间自患者者最后11次就诊诊之日起起不少于于15年年，住院院病历档档案应至至少保存存30年年。（二）、病历借借阅管理理制度严格管理理和保存存病历，并为临临床医疗疗、科研研、教学学工作需需要，制制定病历历借阅管管理制度度。1、病历历档案仅仅限本院

56、院临床医医务人员员、院领领导、医医务部及及病历质质控人员员查阅，其他人人员不得得查阅病病案。2、临床床医师为为医疗、科研、教学等等工作需需要查阅阅病历，应遵守守病案室室借阅制制度，在在病案室室内查阅阅病历，不得私私自带出出、缺页页及损坏坏。3、特殊殊情况需需将病历历借出应应经医务务部同意意后办理理借出手手续。借借出病历历只限借借出人使使用、管管理，用用毕即刻刻归还，特殊情情况借出出不得超超过1周周，未使使用完时时需到病病案室办办理续借借手续。4、病历历借出期期间，凡凡因该病病历管理理引发的的纠纷，后果由由借阅医医师负责责。5、病案案室负责责借阅病病历的登登记、按按规定时时间追还还病历；向医务务

57、部报告告不能按按时返还还病历的的借阅人人名单。6、可能能涉及纠纠纷的病病历档案案一律不不外借，纠纷病病历由医医务部保保管。7、住院院患者转转院治疗疗，可携携带病历历摘要或或复印件件，病历历不得转转往其它它医院。8、实习习生、进进修医师师不得查查阅病历历。9、公安安、司法法机关因因办理案案件，需需要查阅阅、复印印或者复复制病历历资料的的，应当当出具采采集证据据的法定定证明及及执行公公务人员员的有效效身份证证明经医医务部批批准后予予以协助助。（三）病病历复印印（复制制）管理理制度根据国务务院医医疗事故故处理条条例及及卫生部部医疗疗机构病病历管理理规定，制定定医院病病历复印印（复制制）管理理制度。1

58、、医务务部负责责医院病病历复印印（复制制）管理理工作。医务部部受理住住院病人人的病历历复印（复制）；客服服部负责责门诊病病历复印印（复制制）。各各临床、医技科科室和其其它部门门不得擅擅自复印印（复制制）病历历资料。2、患者者如需要要复印门门诊病历历，由客客服部工工作人员员按照规规定审核核、复印印；复印印住院病病历由医医务部审审核、复复印。3、如发发生医疗疗纠纷争争议，患患者或其其代理人人在病房房内提出出复印或或封存病病历要求求时，由由病房通通知医务务部（或或医院总总值班）人员到到现场处处理。4、医院院受理下下列人员员和机构构复印或或者复制制病历资资料的申申请：（1）患患者本人人或其代代理人；（

59、2）死死亡患者者近亲属属或其代代理人；（3）保保险机构构；（4）公公安，司司法机关关。5、受理理申请时时，应当当要求申申请人按按照下列列要求提提供有关关证明材材料：（1）申申请人为为患者本本人的，应当提提供身份份证明（身份证证）；（2）申申请人为为患者代代理人的的，应当当提供患患者身份份证及代代理人的的身份证证、申请请人与患患者代理理关系的的法定证证明材料料（户口口本、律律师证及及委托代代理证明明）；（3）申申请人为为死亡患患者近亲亲属的应应当提供供：患者死死亡证明明及其近近亲属的的身份证证，申请人人是死亡亡患者近近亲属的的法定证证明材料料（户口口本）。（4）申申请人为为死亡患患者近亲亲属代理

60、理人的应应当提供供：患者死死亡证明明及患者近近亲属身身份证，患者近近亲属代代理人的的身份证证，死亡患患者与其其近亲属属关系的的法定证证明材料料（户口口本），申请人人与死亡亡患者近近亲属代代理关系系的法定定证明材材料（律律师证及及委托代代理证明明）。（5）申申请人为为保险机机构的应应当提供供：保险合合同复印印件，承办人人员的有有效身份份证明，患者本本人或者者其代理理人同意意的法定定证明材材料；患者死死亡应提提供：a.应当当提供保保险合同同复印件件；b.承办办人员的的有效身身份证明明（身份份证）；c.死亡亡患者近近亲属或或者其代代理人同同意的法法定证明明材料。d.合同同或者法法律另有有规定的的除外