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1、PAGE PAGE 5危险化学品经营许可证变更申请表原危险化学品经营许可证编号： 益安经2020- 申请单位：公司 经 办 人： 填表日期： 2020年8月8日 企业名称：原名：公司变更为：公司企业编号：注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址：原地址：益阳市区街道XXXX变更为：益阳市区街道XXXX联系电话：136XXXXXXXX传真：XXXXXXX邮编：XXXXXX企业类型：个人独资企业（或其他类型）非法人类别：特别类型：经济性质：主管单位：登记机关：局主要负责人：原主要负责人：身份证号码：4309变更为：身份证号码：4309分管负责人：原分管负责人：身

2、份证号码：4309变更为：身份证号码：4309职工人数：人技术管理人数：人安全管理人数：人注册资本（万元）：固定资产（万元）：上年销售额：经营场所：地址益阳市产权租赁（或其他）储存设施：地址益阳市建筑结构砖混（或其他）储存能力：M3产权租赁（或其他）主要管理制度名称：全员安全生产责任制度、危险化学品购销管理制度、危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容）、安全投入保障制度、安全生产奖惩制度、安全生产教育培训制度、隐患排查治理制度、安全风险管理制度、应急管理制度、事故管理制度、职业卫生管理制度等。申请人经营剧毒化学品的，还应当建立剧毒化学品双人验收、双人保管、双人发货、双

3、把锁、双本账等管理制度。通讯地址：益阳市主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注推车式干粉灭火器个正常油罐区手提式干粉灭火器个正常加油岛、站房手提式二氧化碳灭火器个正常配电间消防沙m3满池油罐区灭火毯床正常加油岛、油罐区申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成 品 油（液化气）其他危险化学品品名数量用途品名数量用途品名数量用途品名数量用途汽油220m3汽车加油柴油220m3汽车加油申请经营方式零售经营单位法人或负责人签字： 年 月 日经营单位盖章： 年 月 日安全评价机构名称：安全评价有限责任公司安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话：136-危险化学品经营许可证审查意见发证机关承办科室审核意见负负责人（签字）： 年 月 日发证机关意见发证机关负责人（签字） 发证机关

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