医院感染预防与控制管理责任制

1、医院感染预防与控制管理责任制为进一步完善医院感染预防与控制组织体系建设，明 确各部门的工作职责，有效预防和控制医院感染，提高医 疗质量，保证医疗安全。根据医院感染管理办法、医院感染预防与控制评价规范、病区医院感染管理 规范、医疗机构门急诊医院感染管理规范、医疗 机构感染预防与控制基本制度（试行）及三级妇幼保 健院评审标准实施细则等的规定，结合医院实际，对我 院2018年印发的关于进一步明确医院感染管理三级网络 组织责任的通知中的组织责任进行修订。一、医院感染管理组织体系建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感 染预防与控制管理组织体系，对医院感染预防与控制实行 三层级管理，明确管理层级与

2、主体责任，切实有效的开展 感染与控制管理工作。（一）医院感染管理委员会是感染预防与控制管理的 三级组织，成员由感染管理科、质量管理科、医务科、护 理部、门诊部、药剂科、总务科、设备科、相关临床科 室、消毒供应中心、手术室、临床检验部门及其他有关部 门的主要负责人组成，委员会主任由院长担任。（二）感染管理科为医院感染预防与控制管理的二级组织，科室负责人为第一责任人，应明确职责，落实任 务，做好我院感染预防与控制管理工作。（二）临床科室、门急诊科室、检验科等部门应成立 医院感染预防与控制管理小组，为医院感染预防与控制管 理的一级组织。科室负责人为感染预防与控制第一责任 人，对科室感染预防与控制管理

3、负总责任，负责本科室的 医院感染预防与控制的各项工作。二、医院感染管理组织、部门及人员职责（一）医院院长是医院感染预防与控制管理的第一责 任人。应高度重视医院感染预防与控制管理工作，按照医 院感染管理相关法律法规，依法管理，按章办事，从医院 感染预防与控制管理的组织建设、制度建设、人员配备、 财务预算、信息化建设等方面给予足够的重视和支持。（二）分管院长为医院感染预防与控制管理的主要责 任人之一，负责组织、协调监督有关医院感染预防与控制 管理各项规章制度的落实。责成感染管理科、质量管理 科、医务科、护理部、总务科、门诊部、设备科、基建科 及相关部门等全面做好医院感染预防与控制管理的各项工 作。

4、（三）医院感染管理委员会是全院的医院感染预防与控制的决策机构，应履行好以下职责:认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章制 度及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规 章制度、医院感染诊断标准并监督实施；根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑 设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进 行审查并提出意见；研究并确定本医院感染管理工作计划，对计划的实 施进行考核和评价；研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点 流程、危险因素及采取的干预措施，明确各有关部门、人 员在预防和控制医院感染工作中的责任；研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原 因传染性疾病或者特殊病原体

5、感染病例事件的控制预案；定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的问题；根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理 委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。责任人：院长（四）感染管理科在医院感染管理委员会及分管院领 导的领导下，具体负责全院医院感染预防与控制的管理和 专业技术工作。主要职责是：根据医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准，起草医院预防和控制医院感染的规章制度及其他相关 文件，提交医院感染管理委员会及分管院领导，批准后负 责实施；根据预防医院感染和卫生学要求，在医院感染管理 委员会召开会议前，对我院的建筑设计、重点科室建设的 基本标

6、准、基本设施和工作流程进行初步审查并提出初步 意见，供院领导及其他医院感染管理委员会成员参考；拟定我院的医院感染管理工作计划，经医院感染管 理委员会研究、修改后组织实施；拟定我院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性 疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，提交 医院感染管理委员会研究确定；对有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况 进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医 院感染管理委员会或者分管院长汇报。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌操作技术、 手卫生、医疗废物管理及医务人员有关

7、预防医院感染的职 业卫生安全防护工作等工作提供技术指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行医院感染相关知识的培训及人员的 教学任务。参与抗菌药物临床应用的管理工作；监督消毒药械和一次性使用的医疗器械、器具、医 疗废物的管理；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；承担各级卫生行政部门及其他有关部门安排或委托 的医院感染管理相关工作；完成医院感染管理委员会和院领导交办的其他工 作。责任人：感染管理科负责人（五）医务科应会同感染管理科等部门开展医师和医 技人员以及进修生、实习生医院感染预防与控制知识与技 能的培训教育、监督、指导医师和医

8、技人员落实医院感染 与控制措施。主要职责是：建立健全监督、指导医师和医技人员落实医院感染 预防与控制的相关制度及措施，并对执行情况进行考核和 评价；建立健全监督、指导医师和医技人员落实传染性疾病的医院感染预防与控制的相关制度及措施;对医师、医技人员开展的培训中应包含医院感染预 防与控制的内容；医疗质量管理工作应包含医院感染管理相关内容；监督、指导医师正确诊疗并及时报告医院感染病 例，组织疑难医院感染病例讨论；当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科 室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师 和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理；监督、指导传染病病原体管理工作，有效预防传染 病

9、病原体医院内传播；当发生传染病医院感染暴发或出现 不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时， 配合相关科室、部门开展医院感染调查与控制的有关工 作。监督、指导医务人员防护用品的储备和管理工作；监督、指导医师和医技人员在各种诊疗相关操作中 严格执行无菌技术操作规程；监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生；责任人：医务科负责人（六）护理部应会同感染管理科等部门开展护理人员 以及进修生、实习生和临床科室保洁人员医院感染预防与 控制知识与技能的培训教育，监督、指导护理人员和科室 保洁人员落实医院感染预防与控制措施，主要职责是：建立健全监督、指导护理人员和科室保洁人员落实 医院感染预防与控制的相

10、关制度及措施，并对执行情况进 行考核和评价；对护理人员和临床科室保洁人员开展的培训中应包 含医院感染预防与控制的内容；发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、 部门开展医院感染调查与控制的有关工作，根据需要进行 护理人员调配；护理质量管理工作应包含医院感染管理相关内容；监督、指导护理人员在各种诊疗相关操作中严格执 行无菌技术操作规程；监督、指导护理人员认真落实清洁、消毒灭菌、隔 离、手卫生等医院感染预防与控制基本措施；监督、指导护理人员规范开展环境卫生学监测、消 毒灭菌效果监测和微生物检验标本采集等工作；监督、指导临床科室医疗废物管理工作和保洁工 作；责任人：护理部负责人（七）质量管理科应

11、会同感染管理科等部门开展质量 管理人员医院感染预防与控制知识与技能的培训教育，监 督、指导质量管理人员规范开展涉及医院感染预防与控制 内容的质量管理工作，主要职责是：建立健全监督、指导质量管理人员规范开展涉及医 院感染预防与控制内容的质控工作相关制度，并对执行情 况进行考核和评价；对质量管理人员开展的培训中应包含医院感染预防 与控制的相内容；建立并不断完善医院感染管理质量控制体系，充分 运用相关指标加强质量管理，并于绩效考核挂钩；责任人：质量管理科负责人（八）门诊部应会同感染管理科等部门开展门急诊医 师和医技人员以及进修生、实习生医院感染预防与控制知 识与技能的培训教育、监督、指导门急诊医师和

12、医技人员 落实医院感染与控制措施。主要职责是：1门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊 的医院感染管理工作，明确小组及其人员的职责并落实。 小组由门诊部负责人担任组长，人员应包括医师和护士， 小组成员为本区域内相对固定的人员，至少配备医院感染 管理兼职人员一名；门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染 特点和门急诊工作实际，制定门急诊医院感染管理相关制 度、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作；3门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医 院感染管理知识与技能培训，并对患者及陪同人员开展相 应的宣传教育；接受医院感染管理部门对医院感染管理工作的监 督、检查和指导，落实医院感染管理

13、相关改进措施，评价 改进效果，做好相应记录；监督、指导医务人员掌握并遵循医院感染管理的相 关制度及流程；监督、指导医务人员无菌诊疗操作时，应遵守无菌 技术操作规程；门诊部监督、指导传染病预检分诊制度和就诊流程 的制订和落实；监督、指导门诊医师和医技人员严格执行手卫生； 责任人：门诊部负责人（九）总务科应会同感染管理科等部门开展总务科相 关工作人员医院感染预防与控制知识与技能的培训教育， 监督、指导相关工作人员（包括保洁人员等）落实相关医 院感染预防与控制措施，主要职责是：建立健全监督、指导总务科相关工作人员落实医院 感染预防与控制的相关制度，并对执行情况进行考核和评 价；对总务科相关工作人员开

14、展的培训中应包含医院感染预防与控制的内容；对医院感染预防与控制相关设备、设施，包括清 洗、消毒、灭菌、通风系统、防护用品的保障制度与措 施，并落实到位；医院改建与扩建项目应有论证制度，应符合医院感 染预防与控制的要求；有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合 以下要求：（1）有专人负责医疗废物管理工作，知晓相关知识；（2）医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作 符合有关法规的要求，有相应记录；（3）医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；（4）有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备 齐全，规范使用；（5）有医疗废物泄露等医疗废物管理意外事故应急预 案;有医院污水处理的管理制度，医

15、院污水的处理、排 放工作，符合国家医疗机构水污染物排放标准（GB18466-2005）及医院污水处理工程技术规范（HJ2029-2013 ）的要求；有医用织物的管理制度、医用织物管理符合医院医用织物洗涤消毒技术规范（WS/T508-2016）的要求;医院感染预防与控制所需物品的库存能够满足各科 室工作要求；责任人：总务科负责人（十）基建科应会同感染管理科等部门开展基建科工 作人员医院感染预防与控制知识与技能的培训教育，监 督、指导基建科工作人员落实相关医院感染预防与控制措 施，主要职责是：建立健全监督、指导基建科工作人员落实医院感染 预防与控制的相关制度，并对执行情况进行考核和评价；对基建科工

16、作人员开展的培训中应包含医院感染预 防与控制方面的内容；医院新建、改建与扩建项目应有论证制度，应符合 医院感染预防与控制的要求；责任人：基建科负责人（十一）设备科应会同感染管理科等部门开展设备科 工作人员医院感染预防与控制知识与技能的培训教育，监 督、指导相关工作人员落实设备器械相关医院感染预防与 控制措施，主要职责是：建立健全监督、指导设备科工作人员落实医院感染 预防与控制的相关制度，并对执行情况进行考核和评价；对设备科工作人员开展的培训中应包含医院感染预 防与控制的内容；按照国家有关规定，负责对所购置的消毒与灭菌及 医院感染监测等设备的相关证件进行审核，监督进货产品 的质量，做好设备的安装

17、工作，并按有关要求进行登记；负责消毒与灭菌设备的定期维护和检修，并对厂家设备安装、检修的质量进行审核验收，建立设备维护记录，保证设备的正常运行；消毒与灭菌设备安装后和使用过程中，应对设备操 作人员进行培训；对消毒药械和一次性医疗器械、器具和物品的相关 证明进行审核，按照相关规范索取和保存证件。每次购置 必须进行验收，查验每箱（包）产品的检验合格证、生产 日期及产品标识和失效期等；医院感染预防与控制所需物品的库存能够满足各科 室工作要求；医院院内物资智能化整体解决方案（SPD系统）应规范化管理，消毒药械、一次性医疗器械、器具和物品的存放、分装和运输等应符合医院感染管理要求；责任人：设备科负责人（

18、十二）人事科应会同感染管理科等部门做好新职工 医院感染管理知识与技能培训以及其他相关工作。应将医院感染管理工作纳入医师定期考核、护士执业注册、药 学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效 分配、评优评先等挂钩；责任人：人事科负责人（十三）科教科应会同感染管理科等部门做好职工及 进修生、见习生、实习生医院感染管理知识与技能培训、 考核及其他相关工作。当此类人员患有传染性疾病时，要 及时报告感染管理科，并配合感染管理科及相关部门做好 消毒隔离及流行病学调查与控制工作；责任人：科教科负责人（十四）药剂科应会同感染管理科等部门做好抗菌药 物临床应用监测与管理及抗菌药物合理应用培训、医院感 染诊疗等工作；责任人：药剂科负责人（十五）临床科室由科主任、护士长及本科室监控医 师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任领导下开 展工作，主要职责是：负责本科室医院感染管理的各项工作，监督落实医 院感染管理的各项法律、法规、规范和