医院质量管理手册(手册修改版本)

1、 xxxxxx医院（XXXX医院）质量管理理手册本科室质质量控制制方案和和措施本科室质质量控制制小组职职责及名名单质量控制制小组职职责：1、全面面负责本本科室医医疗质量量和安全全管理。2、负责责制定科科室医疗疗质量与与安全管管理适用用的各项项规章制制度、岗岗位职责责、和相相关技术术规范、操作规规程、诊诊疗规范范，并组组织科内内定期进进行质量量和安全全管理的的教育培培训。3、负责责制定科科室年度度医疗质质量安全全持续改改进计划划及医疗疗质量安安全控制制指标，根据医医院的医医疗质量量安全控控制重点点内容制制订每月月医疗质质量安全全控制重重点内容容。4、根据据工作计计划组织织具体落落实措施施，对科科

2、室的医医疗质量量进行检检查和考考核。制制定科室室奖惩、考核办办法，督督促医务务人员执执行各项项规章制制度和诊诊疗规范范。5、根据据科室医医疗运行行情况，定期自自查、评评估、分分析、整整改，体体现医疗疗质量的的持续改改进、6、科室室主任是是科室质质量与安安全管理理的第一一责任人人。质量控制制小组名名单姓名职务职称参加时间间离开时间间备注本科室单单病种质质量控制制病种19210311412513614715816本科室临临床路径径病种19210311412513614715816(无单病病种质量量管理的的科室不不需要填填写)(无临床床路径的的科室不不需要填填写)XXXXXX医院院综合质质量管理理目

3、标法定传染染病报告告率1000重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率1000。（三）药药品和医医疗器械械临床试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗履履行患者者告知率率1000。（四）完完成政府府指令性性任务比比例1000。（五）入入出院诊诊断符合合率995。（六）手手术前后后诊断符符合率95。（七）临临床主要要诊断、病理诊诊断符合合率660。（八）CCT检查查阳性率率700。（九）MMRI检检查阳性性率770。（十）大大型X光光机检查查阳性率率700。（十一）急危重重症抢救救成功率率800。（十二）治愈好好转率90。（十三）清洁手手术切口口感染率率0.5。（十四）医院感感染现患患

4、调查实实查率96。（十五）临床化化学室间间质评成成绩合格格。（十六）血液学学室间质质评成绩绩合格。（十七）免疫室室间质评评成绩合合格。（十八）普通门门诊具有有主治医医师以上上专业技技术职务务任职资资格的本本院医师师比例60。（十九）院内急急会诊到到位时间间100分钟。（二十）急诊留留观时间间722小时。（二十六六）急救救物品完完好率1100。（二十一一）甲级级病案率率900。（二十二二）处方方合格率率955。（二十三三）开展展成分输输血比例例1000%。（二十四四）输血血适应症症合格率率900。（二十五五）大型型设备检检查项目目自开具具检查报报告申请请单到出出具检查查结果时时间772小时时。（

5、二十六六）急诊诊血、尿尿、便常常规检验验、心电电图、影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间330分钟钟，急诊诊生化自自检查开开始到出出具结果果时间2小时时。普通通摄片、生化、凝血等等检验项项目自检检查开始始到出具具结果时时间224小时时。细菌菌学等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间4天天。（二十七七）B超超、内镜镜常规检检查即发发报告，疑难病病例不超超过488小时。（二十八八）术中中冰冻病病理自送送检到出出具结果果时间30分分钟。（二十九九）平均均住院日日100天。（三十）择期手手术患者者术前平平均住院院日33天。（三十一一）药品品收入占占医疗总总收入比比例445。（

6、三十二二）基础础护理合合格率1000。（三十三三）危重重患者与与综合护护理合格格率1100。（三十四四）医疗疗器械消消毒灭菌菌合格率率1000。（三十五五）职工工对医院院管理组组织机构构和领导导工作满满意度80。（三十六六）患者者、医师师与护理理人员对对检验科科服务满满意度90。（三十七七）患者者、医师师与护理理人员对对医学影影像部门门服务满满意度90。（三十八八）患者者与医师师、护理理人员对对药学部部门服务务满意度度900。（三十九九）患者者、医务务人员对对医院后后勤服务务满意度度900。（四十）已出院院患者对对医疗服服务满意意度990。（四十一一）病案案催补率率100%科室质量量与安全全管

7、理目目标急诊科序号质量与安安全管理理项目目标值1急诊危重重病人抢抢救成功功率80%2急诊留观观时间72小小时100%3药品比例例48%4处方抽样样不合格格率5%5患者抗菌菌药物使使用率20%6住院患者者抗菌药药物使用用率40%7抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%8院内急会会诊到位位时间 100分钟9医疗不良良事件报报告（月月）0.33件10病情评估估执行率率90%11危急值规规范处置置100%12法定传染染病报告告及时率率100%13急救药品品：药物物完好率率100%14急诊人员员设备操操作与技技能考核核合格率率100%15手卫生依依从性95%16输血前评评估指征征或检测测指

8、标100%17输血适应应证合格格率100%18输血前相相关项目目检测率率100%19大量用血血报批审审核率100%20输血医疗疗文书书书写合格格率100%21输血不良良反应上上报率100%22知情同意意书书写写规范完完整 （合格率率）100%23死亡病例例讨论完完成率100%24出院小结结完整性性100%25甲级病案案率9026急诊病历历书写格格式合格格率9027病案7个个工作日日回收率率 1000%28病案首页页填写完完整性95%29病案首页页主要诊诊断正确确率100%30急救及生生命支持持类设备备完好率率100%31供氧设备备完好率率100%32消防设施施完好率率100%33消防应急急预案

9、掌掌握率100%34急诊科诊诊疗总例例数35急诊抢救救总例数数36急诊死亡亡例数37急诊分诊诊例数 38急诊高危危患者收收住院比比例39急诊科诊诊疗总例例数40急诊抢救救总例数数重点病种种名称例数急性心力力衰竭急性心肌肌梗死急性呼吸吸衰竭急性脑梗梗死脑出血急性骨关关节创伤伤急性颅脑脑损伤外伤性胸胸腹腔出出血高血压急急症急性药物物（酒精精）中毒毒肺炎（肺肺部感染染）二、门诊诊部序号质量与安安全管理理项目目标值1 院内急急会诊到到位时间间 100分钟2门诊日志志记录完完整率100%3门诊病历历合格率率904医疗不良良事件报报告（月月）0.22件5危急值规规范处置置100%6法定传染染病报告告及时率

10、率100%7急救药品品：药物物完好率率100%8手卫生依依从性95%9门诊病历历书写格格式合格格率9010门诊预约约率达到到门诊量量20%11门诊处方方抽样不不合格率率5%12门诊患者者抗菌药药物使用用率20%14药品比例例45%15急救及生生命支持持类设备备完好率率100%16供氧设备备完好率率100%17消防设施施完好率率100%18消防应急急预案掌掌握率100%三、产科科序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日5天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）31550 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险

11、评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.66件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17临床路径径管理入入组率50% 18临床路径径管理入入组完成成率70% 19单病种质质量指标标达标率率90% 20手卫生依依从性95% 21围术期预预防用药药率（类）30% 22类手术术切口感感染率1.55% 23门诊病历历书写格格式合格格率

12、90 24门诊预约约率达到到门诊量量20% 25门诊处方方抽样不不合格率率5% 26住院患者者抗菌药药物使用用率60% 27抗菌药物物使用强强度25DDDD 28抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%29药品比例例15% 30输血前评评估指征征或检测测指标 100% 31输血适应应证合格格率100% 32输血前相相关项目目检测率率 100% 33大量用血血报批审审核率 100% 34输血医疗疗文书书书写合格格率100% 35输血不良良反应上上报率100% 36病案7个个工作日日回收率率 1000% 37病案首页页填写完完整性95% 38病案首页页主要诊诊断正确确率100%39急救

13、及生生命支持持类设备备完好率率100%40待命设备备保持率率100% 41设备日检检率100% 42供氧设备备完好率率100% 43消防设施施完好率率100% 44消防应急急预案掌掌握率100%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）四、妇科科序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日8天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）44000 4知情同意意书书写写

14、规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.33件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17临床路径径管理入入组率50% 18临床路径径管理入入组完成成率70% 19单病种质质量指标标达标率率90% 20手卫生依依从性95% 21围术期预预防用药药率（类）30

15、% 22类手术术切口感感染率1.55% 23门诊病历历书写格格式合格格率90 24门诊预约约率达到到门诊量量20% 25门诊处方方抽样不不合格率率5% 26住院患者者抗菌药药物使用用率70% 27抗菌药物物使用强强度60DDDD 28抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%29药品比例例30% 30输血前评评估指征征或检测测指标 100% 31输血适应应证合格格率100% 32输血前相相关项目目检测率率 100% 33大量用血血报批审审核率 100% 34输血医疗疗文书书书写合格格率100% 35输血不良良反应上上报率100% 36病案7个个工作日日回收率率100% 37病案首页页

16、填写完完整性95% 38病案首页页主要诊诊断正确确率100%39急救及生生命支持持类设备备完好率率100%40待命设备备保持率率100% 41设备日检检率100% 42供氧设备备完好率率100% 43消防设施施完好率率100% 44消防应急急预案掌掌握率100%45病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）（及死死亡例数数）儿科序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住

17、院日5天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）20000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.88件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12手卫生依依从性95% 13门诊病历历书写格格式合格格率90 14门诊预约约率达到到门诊量量20% 15门诊处方方抽样不不合格率率5% 16住院患者者抗菌药药物使用用率80% 17抗菌药物物使用强强度30DDDD 18抗菌药物物治疗住住

18、院患者者微生物物样本送送检率30% 19药品比例例45% 20输血前评评估指征征或检测测指标 100% 21输血适应应证合格格率100% 22输血前相相关项目目检测率率 100% 23大量用血血报批审审核率 100% 24输血医疗疗文书书书写合格格率100% 25输血不良良反应上上报率100% 26病案7个个工作日日回收率率100% 27病案首页页填写完完整性95% 28病案首页页主要诊诊断正确确率100%29临床路径径管理入入组率50% 30临床路径径管理入入组完成成率70% 31单病种质质量指标标达标率率90% 32急救及生生命支持持类设备备完好率率100% 33待命设备备保持率率100%

19、 34设备日检检率100% 35供氧设备备完好率率100% 36消防设施施完好率率100% 37消防应急急预案掌掌握率100%38病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）六、神经经内科 序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日10天天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）68000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5

20、死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）1.11件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12临床路径径管理入入组率50% 13临床路径径管理入入组完成成率70% 14单病种质质量指标标达标率率90% 15手卫生依依从性95% 16门诊病历历书写格格式合格格率90 17门诊预约约率达到到门诊量量20% 18门诊处方方抽样不不合格率率5% 19住院患者者抗菌药药物使用用率35% 20抗菌药物物使用强强度25DDDD 21抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检

21、率30% 22药品比例例50% 23输血前评评估指征征或检测测指标 100% 24输血适应应证合格格率100% 25输血前相相关项目目检测率率 100% 26大量用血血报批审审核率 100% 27输血医疗疗文书书书写合格格率100% 28输血不良良反应上上报率100%29病案7个个工作日日回收率率100% 30病案首页页填写完完整性95% 31病案首页页主要诊诊断正确确率100% 32急救及生生命支持持类设备备完好率率100% 33待命设备备保持率率100% 34设备日检检率100% 35供氧设备备完好率率100% 36消防设施施完好率率100% 37消防应急急预案掌掌握率100%38病案催补

22、补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）内分泌科科序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日12 2 院内急急会诊到到位时间间10分钟钟 3住院人均均费用（元）65000 4知情同意意书书写写规范完完整 100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90% 7医疗不良良事件报报告（月月）0.66件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10

23、出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12临床路径径管理入入组率50% 13临床路径径管理入入组完成成率70% 14手卫生依依从性95% 15门诊病历历书写格格式合格格率90% 16门诊预约约率达到到门诊量量20% 17门诊处方方抽样不不合格率率5% 18住院患者者抗菌药药物使用用率35% 19抗菌药物物使用强强度25DDDD 20抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30% 21药品比例例50% 22输血前评评估指征征或检测测指标 100% 23输血适应应证合格格率100% 24输血前相相关项目目检测率率 100% 25大量用血血报批审审核率 100%

24、26输血医疗疗文书书书写合格格率100% 27输血不良良反应上上报率100% 28病案7个个工作日日回收率率100%29病案首页页填写完完整性95% 30病案首页页主要诊诊断正确确率100% 31供氧设备备完好率率100% 32消防设施施完好率率100% 33消防应急急预案掌掌握率100% 34病案催补补率10% 35科室前十十位病种种收治情情况病种名称称 例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）八、肾内内科 序号质量与安安全

25、管理理项目目标值 1 平均住住院日 8天天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）42000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.55 件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12手卫生依依从性95% 13门诊病历历书写格格式合格格率90 14门诊预约约率达到到门诊量量20% 15门诊处方方抽样不不合格率率5% 16住院患者者抗菌药药物使用用率40% 17抗菌药物物使用强强度

26、30DDDD 18抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30% 19药品比例例43% 20输血前评评估指征征或检测测指标 100% 21输血适应应证合格格率100% 22输血前相相关项目目检测率率 100% 23大量用血血报批审审核率 100% 24输血医疗疗文书书书写合格格率100% 25输血不良良反应上上报率100% 26病案7个个工作日日回收率率100% 27病案首页页填写完完整性95% 28病案首页页主要诊诊断正确确率100%29供氧设备备完好率率100% 30消防设施施完好率率100% 31消防应急急预案掌掌握率100% 32病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种

27、名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）九、心血血管内科科 序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日9天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）70000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.99件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100

28、% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12手卫生依依从性95% 13门诊病历历书写格格式合格格率90 14门诊预约约率达到到门诊量量20% 15门诊处方方抽样不不合格率率5% 16住院患者者抗菌药药物使用用率35%17抗菌药物物使用强强度30DDDD18抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%19药品比例例43%20输血前评评估指征征或检测测指标 100%21输血适应应证合格格率100%22输血前相相关项目目检测率率 100%23大量用血血报批审审核率 100%24输血医疗疗文书书书写合格格率100%25输血不良良反应上上报率100%26病案7个个工作日日回收率率100%27

29、病案首页页填写完完整性95%28病案首页页主要诊诊断正确确率100%29急救及生生命支持持类设备备完好率率100%30临床路径径管理入入组率50%31临床路径径管理入入组完成成率70%32单病种质质量指标标达标率率90%33待命设备备保持率率100%34设备日检检率100%35供氧设备备完好率率100%36消防设施施完好率率100%39消防应急急预案掌掌握率100%38病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手

30、手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十、心血血管内二二科 序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日9天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）70000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.99件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12手卫生依依从性95% 13门诊病历历书写格格式合格格率90 14门诊预约约率达到到门诊量量20% 15门诊处方方抽样不不合格率率

31、5% 16住院患者者抗菌药药物使用用率35%17抗菌药物物使用强强度30DDDD18抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%19药品比例例43%20输血前评评估指征征或检测测指标 100%21输血适应应证合格格率100%22输血前相相关项目目检测率率 100%23大量用血血报批审审核率 100%24输血医疗疗文书书书写合格格率100%25输血不良良反应上上报率100%26病案7个个工作日日回收率率100%27病案首页页填写完完整性95%28病案首页页主要诊诊断正确确率100%29急救及生生命支持持类设备备完好率率100%30临床路径径管理入入组率50%31临床路径径管理入入组完成成

32、率70%32单病种质质量指标标达标率率90%33待命设备备保持率率100%34设备日检检率100%35供氧设备备完好率率100%36消防设施施完好率率100%39消防应急急预案掌掌握率100%40病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十一、呼呼吸内科科 序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日9天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元

33、）63000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.99件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12临床路径径管理入入组率50% 13临床路径径管理入入组完成成率70% 14单病种质质量指标标达标率率90% 15手卫生依依从性95% 16门诊病历历书写格格式合格格率9017门诊预约约率达到到门诊量量20%18门诊处方方抽样不不合格率率5%19住院患者者抗菌药药物使用用率85%20抗菌药物物使用强强度10

34、00DDDD21抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率70%22药品比例例50%23输血前评评估指征征或检测测指标 100%24输血适应应证合格格率100%25输血前相相关项目目检测率率 100%26大量用血血报批审审核率 100%27输血医疗疗文书书书写合格格率100%28输血不良良反应上上报率100%29病案7个个工作日日回收率率100%30病案首页页填写完完整性95%31病案首页页主要诊诊断正确确率100%32急救及生生命支持持类设备备完好率率100%33待命设备备保持率率100%34设备日检检率100%35供氧设备备完好率率100%36消防设施施完好率率100%39消防应急急预

35、案掌掌握率100%40病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十二、眼眼科 序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日8天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）42000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率1

36、00% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.33件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17临床路径径管理入入组率50% 18临床路径径管理入入组完成成率70% 19手卫生依依从性95% 20围术期预预防用药药率（类）20% 21类手术术切口感感染率1% 22门诊病历历书写格格式合格格率90 23门诊预约约率达到到门诊量量20% 24门诊处方方抽样不不合格率率5% 25住院患者者抗菌药药物使用用率40% 2

37、6抗菌药物物使用强强度30DDDD 27抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30% 28药品比例例37%29输血前评评估指征征或检测测指标 100% 30输血适应应证合格格率100% 31输血前相相关项目目检测率率 100% 32大量用血血报批审审核率 100% 33输血医疗疗文书书书写合格格率100% 34输血不良良反应上上报率100% 35病案7个个工作日日回收率率100% 36病案首页页填写完完整性95% 37病案首页页主要诊诊断正确确率100% 38急救及生生命支持持类设备备完好率率100%39待命设备备保持率率100%40设备日检检率100% 41供氧设备备完好率率100%

38、 42消防设施施完好率率100% 43消防应急急预案掌掌握率100% 44病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十三、耳耳鼻喉科科 序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日8天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）37000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100%

39、 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.33件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17临床路径径管理入入组率50% 18临床路径径管理入入组完成成率70% 19手卫生依依从性95% 20围术期预预防用药药率（类）30% 21类手术术切口感感染率1.55% 22门诊病历历书写格格式合格格率90 23门诊预约约率达到到门诊量量20% 24门诊处方方

40、抽样不不合格率率5% 25住院患者者抗菌药药物使用用率75% 26抗菌药物物使用强强度35DDDD 27抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30% 28药品比例例37%29输血前评评估指征征或检测测指标 100% 30输血适应应证合格格率100% 31输血前相相关项目目检测率率 100% 32大量用血血报批审审核率 100% 33输血医疗疗文书书书写合格格率100% 34输血不良良反应上上报率100% 35病案7个个工作日日回收率率1000% 36病案首页页填写完完整性95% 37病案首页页主要诊诊断正确确率100% 38急救及生生命支持持类设备备完好率率100%39待命设备备保持率

41、率100%40设备日检检率100% 41供氧设备备完好率率100% 42消防设施施完好率率100% 43消防应急急预案掌掌握率100%44病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十四、口口腔科 序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日14天天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）66000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100%

42、 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.11件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17临床路径径管理入入组率50% 18临床路径径管理入入组完成成率70% 19手卫生依依从性95% 20围术期预预防用药药率（类）30% 21类手术术切口感感染率1.55% 22门诊病历历书写格格式合

43、格格率90 23门诊预约约率达到到门诊量量20% 24门诊处方方抽样不不合格率率5% 25住院患者者抗菌药药物使用用率70% 26抗菌药物物使用强强度55DDDD 27抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率20% 28药品比例例32%29输血前评评估指征征或检测测指标 100% 30输血适应应证合格格率100% 31输血前相相关项目目检测率率 100% 32大量用血血报批审审核率 100% 33输血医疗疗文书书书写合格格率100% 34输血不良良反应上上报率100% 35病案7个个工作日日回收率率100% 36病案首页页填写完完整性95% 37病案首页页主要诊诊断正确确率100% 38

44、急救及生生命支持持类设备备完好率率100%39待命设备备保持率率100%40设备日检检率100% 41供氧设备备完好率率100% 42消防设施施完好率率100% 43消防应急急预案掌掌握率100%44病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十五、普普外科序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日10天天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）

45、64000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）1.00件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100% 15出院小结结完整性性100% 16法定传染染病报告告及时率率100% 17手卫生依依从性95% 18围术期预预防用药药率（类）30% 19类手术术切口感感染率1.55% 20门诊病历历书写格格式合格格率90 2

46、1门诊预约约率达到到门诊量量20% 22门诊处方方抽样不不合格率率5% 23住院患者者抗菌药药物使用用率60% 24抗菌药物物使用强强度60DDDD 25抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30% 26药品比例例42% 27输血前评评估指征征或检测测指标 100% 28输血适应应证合格格率100%29输血前相相关项目目检测率率 100% 30大量用血血报批审审核率 100% 31输血医疗疗文书书书写合格格率100% 32输血不良良反应上上报率100% 33病案7个个工作日日回收率率100% 34病案首页页填写完完整性95% 35病案首页页主要诊诊断正确确率100% 36临床路径径管理

47、入入组率50% 37临床路径径管理入入组完成成率70% 38单病种质质量指标标达标率率90%39供氧设备备完好率率100%40消防设施施完好率率100% 41消防应急急预案掌掌握率100% 42病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十六、肿肿瘤科序号质量与安安全管理理项目目标值 1 平均住住院日10天天 2 院内急急会诊到到位时间间 100分钟 3住院人均均费用（元）7

48、7000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5死亡病例例讨论完完成率100% 6甲级病案案率90 7医疗不良良事件报报告（月月）0.88件 8病情评估估执行率率90% 9危急值规规范处置置100% 10出院小结结完整性性100% 11法定传染染病报告告及时率率100% 12临床路径径管理入入组率50% 13临床路径径管理入入组完成成率70% 14手卫生依依从性95% 15门诊病历历书写格格式合格格率90 16门诊预约约率达到到门诊量量20% 17门诊处方方抽样不不合格率率5% 18住院患者者抗菌药药物使用用率40% 19抗菌药物物使用强强度30DDDD 20抗菌药物物治疗住住院

49、患者者微生物物样本送送检率30% 21药品比例例55% 22输血前评评估指征征或检测测指标 100% 23输血适应应证合格格率100% 24输血前相相关项目目检测率率 100% 25大量用血血报批审审核率 100% 26输血医疗疗文书书书写合格格率100% 27输血不良良反应上上报率100% 28病案7个个工作日日回收率率100%29病案首页页填写完完整性95% 30病案首页页主要诊诊断正确确率100% 31供氧设备备完好率率100% 32消防设施施完好率率100% 33消防应急急预案掌掌握率100% 34病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位

50、病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）神经外科科 序号质量与安安全管理理项目目标1 平均住住院日21天天2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟3住院人均均费用（元）1266004知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100%5手术安全全核查率率100%6手术风险险评估执执行率100%7术前讨论论合格率率100%8死亡病例例讨论完完成率100%9术后医疗疗文书书书写合格格率100%10术后非预预期再手手术率511甲级病案案率9012医疗不良良事件报报告（月月

51、）0.33件13病情评估估执行率率90%14危急值规规范处置置100%15出院小结结完整性性100%16法定传染染病报告告及时率率100%17临床路径径管理入入组率50%18临床路径径管理入入组完成成率70%19单病种质质量指标标达标率率90%20手卫生依依从性95%21围术期预预防用药药率（类）30%22类手术术切口感感染率1.55%23门诊病历历书写格格式合格格率9024门诊预约约率达到到门诊量量20%25门诊处方方抽样不不合格率率5%26住院患者者抗菌药药物使用用率52%27抗菌药物物使用强强度25DDDD28抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%29药品比例例47%30输

52、血前评评估指征征或检测测指标 100%31输血适应应证合格格率100%32输血前相相关项目目检测率率 100%33大量用血血报批审审核率 100%34输血医疗疗文书书书写合格格率100%35输血不良良反应上上报率100%36病案7个个工作日日回收率率100%37病案首页页填写完完整性95%38病案首页页主要诊诊断正确确率100%39急救及生生命支持持类设备备完好率率100%40待命设备备保持率率100%41设备日检检率100%42供氧设备备完好率率100%43消防设施施完好率率100%44消防应急急预案掌掌握率100%45病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第

53、一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十八、骨骨一科序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日22天天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）120000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率95% 7术前讨论论合格率率95% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案

54、率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.55件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100%15出院小结结完整性性100%16法定传染染病报告告及时率率100%17临床路径径管理入入组率50%18临床路径径管理入入组完成成率70%19单病种质质量指标标达标率率90%20手卫生依依从性70%21围术期预预防用药药率（类）30%22类手术术切口感感染率1.55%23门诊病历历书写格格式合格格率9024门诊预约约率达到到门诊量量20%25门诊处方方抽样不不合格率率5%26住院患者者抗菌药药物使用用率55%27抗菌药物物使用强强度30DDDD28抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样

55、本送送检率30%29药品比例例38%30输血前评评估指征征或检测测指标 100%31输血适应应证合格格率100%32输血前相相关项目目检测率率 100%33大量用血血报批审审核率 100%34输血医疗疗文书书书写合格格率100%35输血不良良反应上上报率100%36病案7个个工作日日回收率率100%37病案首页页填写完完整性95%38病案首页页主要诊诊断正确确率100%39急救及生生命支持持类设备备完好率率100%40待命设备备保持率率100%41设备日检检率100%42供氧设备备完好率率100%43消防设施施完好率率100%44消防应急急预案掌掌握率100%45病案催补补率10%科室前十十位

56、病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）十九、骨骨二科 序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日22天天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）120000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率95% 7术前讨论论合格率率95% 8死亡病例例讨论完完成率100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100%

57、10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.55件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100%15出院小结结完整性性100%16法定传染染病报告告及时率率100%17临床路径径管理入入组率50%18临床路径径管理入入组完成成率70%19单病种质质量指标标达标率率90%20手卫生依依从性70%21围术期预预防用药药率（类）30%22类手术术切口感感染率1.55%23门诊病历历书写格格式合格格率9024门诊预约约率达到到门诊量量20%25门诊处方方抽样不不合格率率5%26住院患者者抗菌药药物使用用率55%27抗菌药物物使用强强度30DD

58、DD28抗菌药物物治疗住住院患者者微生物物样本送送检率30%29药品比例例38%30输血前评评估指征征或检测测指标 100%31输血适应应证合格格率100%32输血前相相关项目目检测率率 100%33大量用血血报批审审核率 100%34输血医疗疗文书书书写合格格率100%35输血不良良反应上上报率100%36病案7个个工作日日回收率率100%37病案首页页填写完完整性95%38病案首页页主要诊诊断正确确率100%39急救及生生命支持持类设备备完好率率100%40待命设备备保持率率100%41设备日检检率100%42供氧设备备完好率率100%43消防设施施完好率率100%44消防应急急预案掌掌握

59、率100%45病案催补补率10%科室前十十位病种种收治情情况病种名称称例病种名称称例第一位病病种第六位病病种第二位病病种第七位病病种第三位病病种第八位病病种第四位病病种第九位病病种第五位病病种第十位病病种18个住住院重点点疾病/18类类重点手手术所占占病种及及例数（及死亡亡例数）二十、泌泌尿外科科 序号质量与安安全管理理项目目标 1 平均住住院日11天天 2 院内急急会诊到到位时间间10分分钟 3住院人均均费用（元）70000 4知情同意意书书写写规范完完整 合格率1100% 5手术安全全核查率率100% 6手术风险险评估执执行率100% 7术前讨论论合格率率100% 8死亡病例例讨论完完成率

60、100% 9术后医疗疗文书书书写合格格率100% 10术后非预预期再手手术率5 11甲级病案案率90 12医疗不良良事件报报告（月月）0.77件 13病情评估估执行率率90% 14危急值规规范处置置100%15出院小结结完整性性100%16法定传染染病报告告及时率率100%17临床路径径管理入入组率50%18临床路径径管理入入组完成成率70%19手卫生依依从性95%20围术期预预防用药药率（类）30%21类手术术切口感感染率1.55%22门诊病历历书写格格式合格格率9023门诊预约约率达到到门诊量量20%24门诊处方方抽样不不合格率率5%25住院患者者抗菌药药物使用用率80%26抗菌药物物使用