原发性肝癌(教学)医学课件

1、原发性肝癌(教学)医学原发性肝癌(教学)医学2022/9/92定义指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发生的恶性肿瘤。临床以肝区持续性疼痛与肝脏进行性肿大为其表现特点。2022/9/34定义2022/9/93流行病学 消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率呈上升趋势地域分布：国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸年龄分布：4049岁性别分布：男女2022/9/35流行病学2022/9/94全球HBV携带者的流行率HBsAg 携带者的流行率8%资料不详原发性 HCC的年发病率病例/100,000 人口1331010150资料不详WHO. 2019乙型肝炎在全球范围内的流行以及肝

2、细胞肝癌的发病率2022/9/36全球HBV携带者的流行率HBsAg 携带者2022/9/95病因及发病机理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明确与肝癌有关。 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，5-8%肝细胞癌患者中可检出HCV，相当一部分是HBV和HCV双重感染。2022/9/37病因及发病机理2022/9/96 中国的乙肝病毒携带者，约2亿。 或许是一种巧合，中国位于世界的东方。 中医认为：东方属木，木属肝。中国人 易得肝病。2022/9/38 中国的乙肝病毒携带者，约2亿。2022/9/97（二）肝硬化：原发性肝

3、癌合并肝硬化者占50-90%， 多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎发展成肝硬化相同。2022/9/39（二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占502022/9/98（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。（四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类 毒素污染水源与肝癌有关。2022/9/310（三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生2022/9/99（五）遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同；在同一种族中，常有家族聚集现象。2022/9/311（五）遗传因素2022/9/910（六）其他

4、：可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、亚硝胺类华支睾吸虫危险因素：嗜酒、缺硒2022/9/3122022/9/911病 理1、分型大体形态分型 块状型：癌块直径5cm，易发生出血坏死，最多见结节型：癌块直径5cm，常伴肝硬化弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊，最少见2022/9/313病 理1、分型2022/9/912肝癌的病理切面2022/9/314肝癌的病理切面2022/9/913原发性肝癌（结节型）2022/9/315原发性肝癌（结节型）2022/9/914小肝癌伴肝硬变 2022/9/316小肝癌伴肝硬变 2022/9/915 组织学分型肝细胞型 ：肝细胞发展而来，最多见胆管细胞型

5、：胆管细胞发展而来混合型 ：两型同时存在，最少见2022/9/317 组织学分型2022/9/916肝癌组织的显微镜观2022/9/318肝癌组织的显微镜观2022/9/9172022/9/3192022/9/9182、转移途径 ：肝内转移：最早，易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外转移血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 。 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结 种植转移：腹膜、膈、胸腔等2022/9/3202、转移途径 ：2022/9/919临床表现亚临床肝癌：无任何肝癌的症状和体征经甲胎蛋白普查检出早期缺乏典型症状病人自行就诊多属中晚期2022/9/3

6、21临床表现亚临床肝癌：2022/9/920自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡 10月 8月 4月 2月 2022/9/322自然病程： 2022/9/921肝区疼痛：性状：肿瘤迅速生长牵拉肝包膜肝区持续性胀痛或钝痛病变侵犯膈：右肩部或右背肿瘤生长缓慢无痛肝癌结节破裂急腹症；昏厥和休克部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩2022/9/323肝区疼痛：2022/9/922肝脏肿大：进行性肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状，边缘不规则，可有触痛非典型体征：膈抬高而肝肋下不大2022/9/324肝脏肿大：2022/9/923黄疸： 梗阻性：肿瘤压迫或

7、侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。 肝细胞性：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎。2022/9/325黄疸：2022/9/924肝硬化体征： 腹水（特点：增长快，多为漏出液，血性腹水）、脾大、侧支循环建立和开放恶性肿瘤的全身性表现：发热、进行性消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。转移灶症状：右侧胸水；局部压痛或神经受压症状。2022/9/326肝硬化体征：2022/9/925伴癌综合征：原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组征候群。表现：低血糖、红细胞增多症 高血钙、高血脂、类癌综合征等2022/9/327伴癌综合征：2022/9/926

8、symptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%)肝区疼痛5995肝大5498体重减轻3471肝杂音625无力2253腹水3561腹胀2843脾大2742黄疸526 发热 1154原发性肝癌临床表现的比率2022/9/328symptoms prevalen2022/9/927临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 2022/9/329临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期）2022/9/928临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化

9、的临床和化验表现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性 高热或ALT明显增高 2022/9/330临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表2022/9/929并发症1、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，1/3死亡2、上消化道出血：原因：门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血；胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍：表现：呕血或黑便2022/9/331并发症2022/9/9303、癌结节破裂出血： 原因：自发性、外力性 表现：肝区疼痛；全腹痛；休克肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等2022/9/3322022/9/931肝癌结节破裂出血的病理观2022/9/333

10、肝癌结节破裂出血的病理观2022/9/932（一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某些物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞或体液中，根据其生化或免疫特异性可以识别或诊断肿瘤。 实验室和其他检查2022/9/334（一）肿瘤标记物的检查 2022/9/9331、甲胎蛋白（AFP）：是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。 阳性早于症状出现811月、肝细胞癌AFP阳性率为7090%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫法（EIA）快速测定法。AFP浓度与肝癌的大小呈正相关。 AFP检查诊断肝细胞癌标准为（1）AFP500ug/L持续4周以上；（2

11、）AFP由低浓度逐渐升高不降；（3）AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上。2022/9/3351、甲胎蛋白（AFP）：是特异性最强的标2022/9/934 AFP异质体： 可用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电泳方法检测，可将人体血清AFP可分为LCA结合型和LCA非结合型两种 AFP异质体。肝癌LCA结合型比值高于25%，而良性肿瘤LCA结合型低于25%。根据两型异质体比值 可将肝癌诊断率提高 至87.5%，假阳性仅2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。2022/9/336 2022/9/9352、-谷氨酰转移酶同工酶II（ -GT2）：可将原发性 肝癌和继发

12、性肝癌的阳性率可提高到90%，特异 性为97.1%。3、异常凝血酶原（AP）：又称为-羧基凝血酶原。 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的 异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，以 250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。2022/9/3372、-谷氨酰转移酶同工酶II（ -G2022/9/9364、-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的血清AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率在70%以上。5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5-NP

13、DV），AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率在70%以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24.8%。2022/9/3384、-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞2022/9/937 sensitivity specificity (%) (%) advantages disadvantagesAFP5090 90 快速、易测、 相对价格昂贵AP 5891 84 方便、快速较AFP昂贵AFU75 7090 方便、快速 相对价廉GGT 60 96 方便、快速 昂贵2022/9/339 sensitivi2022/9/938肝癌的超声显像超声显像：B型超声显像可显

14、示肿瘤实质性暗区或光团。超声检查可显示直径在2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况有助于鉴别肿瘤的良恶性。2022/9/340肝癌的超声显像超声显像：2022/9/939肝癌CT检查：2cm肿瘤，了解肝内外情况CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区。2022/9/341肝癌CT检查：2cm肿瘤，了解肝内外情2022/9/9402022/9/3422022/9/9412022/9/3432022/9/942 磁共振显像（MRI）：应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。肝癌时T1和T2弛张时间

15、延长， T1加权图表现为低信号和等信号， T2加权图表现为高信号。2022/9/344 磁共振显像（MRI）：应用MRI能清2022/9/943肝癌MRI检查2022/9/345肝癌MRI检查2022/9/944（四）X线肝血管造影腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节。结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝癌。术前准备。2022/9/346（四）X线肝血管造影2022/9/945三、肝穿刺活检：病理确诊有一定的局限性和危险性2022/9/3472022/9/946早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 有肝病史的中年

16、、尤其是男性患者，不明原因地肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原有肝病症状加重； 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。 诊 断2022/9/348早期：AFP+超声波 诊 断2022/9/947继发性肝癌 肝硬化病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝局部脂肪浸润邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤。其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管瘤、多囊肝、包虫病。 鉴别诊断2022/9/349继发性肝癌 鉴别诊断2022/9/9481、手术切除：手术指征（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，（3

17、）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者；（4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者；（5）术后复发，病变局限于肝的一侧者；（6）经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。治 疗2022/9/3501、手术切除：手术指征治 疗2022/9/9492、局部疗法肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 栓塞材料有明胶海绵的碘化油，前者栓塞肝动脉分支（中央性栓塞），后者栓塞微动脉和肝窦（末梢性栓塞），其他有不锈钢圈、含有化疗药物的微球及微囊等。2022/9/3512、局部疗法2022/9/950 无水酒精注射（PEI） ：超声引导下的经皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEI） 物理疗法2022/9

18、/352 无水酒精注射（PEI） ：超声引导2022/9/9513、放射治疗： 60CO和直线加速器，采用局部或半肝移动条野照射，适用于病灶局限，肝功能较好的的早期病例，如能耐受40Gy(4000rad)以上的放射剂量为最好，导向疗法。2022/9/3533、放射治疗：2022/9/9524、全身化疗：5、生物和免疫治疗6、综合治疗2022/9/3544、全身化疗：2022/9/953预 后 主要取决于能早期诊断及早期治疗。肝癌根治术后5年生存率明显提高，近年无症状，直径4.5cm的小肝癌切除术后5年生存率为69.4%。2022/9/355预 后 主要取决于能早期2022/9/9542022/9/3