临床医疗教学之102：安宁疗护临终关怀课件

1、临床医疗教学之102：安宁疗护临终关怀临床医疗教学之102：安宁疗护临终关怀2目 录省疼痛医学会 Association of pain medicine一、安宁疗护概念及发展历史二、 安宁疗护的 对象及内容三、死亡及临终病人的心身问题四、安宁疗护的实施要点五、吗啡鞘内植入镇痛治疗癌痛 4目 录省疼痛医学会 Association of p3疼 痛？待产妇跳楼？省疼痛医学会 Association of pain medicine5疼 痛？待产妇跳楼？省疼痛医学会 Associat4呼 吸疼痛生命体征脉 搏血压体 温 安宁疗护控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。省疼痛医学会 As

2、sociation of pain medicine6呼 吸疼痛生命体征脉 搏血压体 温 安宁疗护控制疼痛是患5省疼痛医学会 Association of pain medicine 一、安宁疗护发展 临终关怀始于1967年,由英国的女医生桑德斯博士（Dr. Cicile Saunders）在伦敦创办世界第一个现代临终关怀机构：圣克里斯多佛临终关怀医院,被誉为 “点燃了临终关怀运动的灯塔”，标志着现代临终关怀运动的开始。继英国之后，美国等60多个国家和地区相继发展临终关怀服务。 临终关怀在全世界发展，成為社会医疗卫生保健体系的重要组成部分。7省疼痛医学会 Association of pain

3、 me6省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护的发展1967年Dame Cicely Saunders在伦敦成立了人类第一所现代意义的安宁护理院-圣克里斯多弗临终关怀院。1974年加拿大Balfour Mount医生首次提出“安宁护理”这一专业术语，并提出安宁护理要联合其他治疗措施。1989年英国皇家护理学会（RCN）护理专家组正式采用了这一术语。1990年世界卫生组织正式给“安宁护理”下了定义。之后安宁护理在西方国家迅速发展。8省疼痛医学会 Association of pain me7省疼痛医学会 Association of pain medic

4、ine台湾地区：1983年台湾地区开始出现安宁护理，康泰医疗教育基金会成立服务组并提供安宁疗护服务。1988年台北马偕纪念医院成立安宁照顾小组1990年设立安宁病房和安宁疗护基金会。2000年5月台湾立法通过了安宁缓和医疗条例目前，台湾开展安宁护理的医院和机构有数十所，被誉为“像家一样的病房”。中国安宁疗护的发展9省疼痛医学会 Association of pain me8省疼痛医学会 Association of pain medicine香港地区：1982年九龙圣母医院首先提出了“善终服务”。1986年成立了善终服务会。1992年建立第一个独立的善终机构白普理宁养院。目前港台地区安宁护理的

5、发展走在亚太地区前列。2001年5月，香港、台湾、日本、新加坡、马来西亚等15个地区及国家成立了“亚太安宁缓和医学学会”，这是一个推动安宁缓和医疗的国际组织。中国安宁疗护的发展10省疼痛医学会 Association of pain m9省疼痛医学会 Association of pain medicine中国1988年天津医学院成立大陆第一个临终关怀研究中心1988年10月上海诞生第一家安宁护理医院南汇护理院。1992年北京成立第一所民办安宁护理医院松堂医院。2015年，中华护理学会最早成立了安宁疗护学组。中国安宁疗护的发展11省疼痛医学会 Association of pain m10省疼

6、痛医学会 Association of pain medicine国家卫健委落实安宁疗护落实实践指南的通知省卫生计生委办公室关于落实安宁疗护实践指南(试行)的通知各市（含辛集、定州市）卫生计生委（局），华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗机构：为贯彻落实国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（国发201340号）和关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知（国办发201584号），进一步推进安宁疗护发展，满足人民群众健康需求，国家卫生计生委组织制定了安宁疗护实践指南（试行）（可从国家卫生计生委和省卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请参照执行。 省卫生计生委办公室 201

7、7年3月16日中国安宁疗护的发展12省疼痛医学会 Association of pain m11省疼痛医学会 Association of pain medicine中国安宁疗护的发展省：安宁疗护病房情况公立医院：人民医院私立医院：、省人民医院：今年医院批准成立安宁疗护病房筹备申请省安宁疗护学会已获批由省民政厅审核批准，省科学技术协会为业务主管单位的省级一级学会13省疼痛医学会 Association of pain m省疼痛医学会 Association of pain medicine患者：75岁，肺癌多发骨转移吗啡泵鞘内植入镇痛吗啡：0.96mg/24小时省疼痛医学会 Associati

8、on of pain med省疼痛医学会 Association of pain medicine患者：89岁，卵巢癌盆腔淋巴结转移夜间镇静 省疼痛医学会 Association of pain med省疼痛医学会 Association of pain medicine患者，女，46岁胰腺癌多发腹腔转移吗啡泵鞘内植入镇痛吗啡：4.8mg/24h罗哌卡因：24mg/24h省疼痛医学会 Association of pain med palliativecare曾被翻译为 安宁缓和疗护 姑息关怀 姑息医学 舒缓医学 宁养疗护 舒缓疗护 安宁疗护 强调其治疗与护理并重 省疼痛医学会 Associa

9、tion of pain medicine palliativecare省疼痛医学会 Associat16省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护：是向临终病人及其家属提供一种全面的照护, 包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高, 家属的身心健康得到维护和增强， 使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的、或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良好的服务来控制病人的症状。安宁疗护的概念18省疼痛医学会 Association of pain m17

10、省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护的发展安宁疗护是为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，减轻痛苦，减缓症状，提高生命质量。安宁疗护关乎患者的生命质量，关乎医学的价值取向和社会的文明进步，是一个重要的民生问题。什么叫安宁疗护？是否就意味着“等死”？事实并非如此。尽管疾病终末期患者已经不能接受治愈性治疗，但他依然能得到对症治疗、精心护理、贴心的心理疏导19省疼痛医学会 Association of pain m18省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护的宗旨1以照护为主2尊重病人的权

11、利与尊严3重视病人的生命质量 4. 保护和增强临终患者家属的身心健康20省疼痛医学会 Association of pain m19省疼痛医学会 Association of pain medicine相同：在病人死亡前，尽可能地减少其躯体及精神上的痛苦。区别：安乐死强调死的尊严，停止生命。 安宁疗护强调活得尊严、既不促进也不延迟病人死亡。安宁疗护与安乐死的区别21省疼痛医学会 Association of pain m20省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护目的通过对确诊为晚期癌症，生存期少于6个月的患者实施全人、全家、全程、全队的身、心、社、灵的

12、安宁照护，引导患者面对和接受疾病状况，保持乐观顺应的态度，活在当下，完成心愿，让最后的生命阶段过的更有意义。 ，强调为患者提供“四全照顾”，即全人、全程、全家、全队照顾 。全人：病人身、心、灵整体照顾。全程：照顾病人直至往生以及逝后家属的悲伤辅导。全家：照顾病人及家属的身、心、伤等问题。全队：由完整的专业团队共同照顾。 安宁疗护实践指南（试行）为指导，并通过对全科室医护进行心理学、死亡知识培训，在实践中探索出肿瘤晚期患者临床安宁照护路径 。22省疼痛医学会 Association of pain m21省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护目的23省疼

13、痛医学会 Association of pain m221、改善接受安宁疗护的晚期肿瘤患者疼痛、睡眠、焦虑、抑郁状况的影响。2、提高接受安宁疗护的晚期肿瘤患者需求满足程度及家属满意度。3、对护理人员进行实施安宁疗护前、后整体能力调查。4、探索适合肿瘤晚期患者安宁疗护病房的运行模式 。5、整理，组编适合临床护理人员培训及临终患者死亡教育的参考教材省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护内容241、改善接受安宁疗护的晚期肿瘤患者疼痛、睡眠、焦虑、抑郁23 患者：选择本病房确诊为晚期癌症的生存期少于6个月的患者。按照美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UI

14、CC）联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准，确定调查对象为IV期的癌症患者。排除精神障碍、认知障碍、不愿意配合的患者。 家属：选择本病房陪伴正在接受治疗的晚期癌症患者的家属。 纳入标准：年龄18周岁以上，智力正常，沟通无障碍，有阅读能力和表达能力，并愿意配合。 医护人员：本科室临床医护人员。 纳入标准：工作年限超过一年，有职业资格证书，意愿为患者实施安宁疗护的人员。省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护实施方法25 患者：选择本病房确诊为晚期癌症的生存期少于6个月的患241、安宁疗护实践指南（试行）与利物浦护理路径（LCP）2、匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)

15、3、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）4、NRS疼痛评分量表5、患者需求满足程度和家属满意度调查表省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护实施依据261、安宁疗护实践指南（试行）与利物浦护理路径（LCP25省疼痛医学会 Association of pain medicine研究工具2.1利物浦护理路径： 利物浦护理路径是 20 世纪 90年代后期由英国利物浦护理院和玛丽居里安宁院共同创立, 目的是将安宁院的护理实践应用到医院, 最初主要用于心力衰竭、脑卒中及晚期癌症病人, 以提高病人的护理质量。3牛洪艳，王培席，周新明.从利物浦护理路径看我国

16、临终护理的发展方向J.护理研究，2011，25(2):384-385 安宁疗护实施依据27省疼痛医学会 Association of pain m26省疼痛医学会 Association of pain medicine 研究工具 患者需求满足程度调查表由患者的一般情况、患者需求满足程度组成。患者一般情况包括 ：年龄、性别、文化程度、疾病类型、宗教信仰等。患者需求满足程度共分 10 项内容(包括灵性信仰、亲情陪伴等)，每项内容分别进行评价，评价分为 3 个等级，即满足、较满足、不满足，计算每项内容的患者满足程度比例，达到80% 及以上表示该项内容能满足患者的需求，满足程度比例 = 满足例数 /

17、总例数 100%。4诸海燕，孙彩萍，张宇平等.综合性医院安宁疗护模式的实施与效果评价J.中国护理管理，2016，16(6):832-835.安宁疗护实施依据28省疼痛医学会 Association of pain m27省疼痛医学会 Association of pain medicine 病房环境改造：病房内设隔帘，病床铺有居家花样床上用品，有绿植提供摆设、浴室 、有家属休息室、祈祷室、阅览室、病友交流室等等。人员培训：本科室人员全面、全覆盖接受心理、死亡、安宁实践标准等培训。质量控制：定期邀请安宁疗护专家指导、改进工作，定期派遣护理骨干外出学习。分阶段调查、整理实施安宁疗护相关资料，进行效

18、果分析与工作方法改进。 安宁疗护实施依据29省疼痛医学会 Association of pain m临床医疗教学之102：安宁疗护临终关怀临床医疗教学之102：安宁疗护临终关怀技术路线技术路线31省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护实施要点 ()身体照护:身体的舒适是富有同情心的照护的核心特点:疼痛和其他不适症状的管理是安宁疗护的基础*同时可以提升心理、社会和精神状态*身体照护需要由经验丰富的多学科团队对患者的病情、疼痛及其他症状、治疗方式、副作用以及现有功能状态进行持续全面评估*利用循证最佳证据*制定最合理的照护计划包括药物治疗、行为治疗以及补充性干

19、预 安宁疗护的照护内容:安宁疗护临床实践指南 33省疼痛医学会 Association of pain m32省疼痛医学会 Association of pain medicine 安宁疗护)文化和持续照护:制定照护计划时应尊重患者及家属的文化特点及需求)心理和精神照护:心理精神照护注重心理关怀和精神诊断相结合基本要素是在评估：诊断、治疗方式的选择以及患者死亡后的居丧过程中要充分与患者及家属沟通，尊重他们的照护目标。)社会方面的照护:主要是由多学科团队与患者及其家属来共同发挥作用提供社会支持)心灵信仰和存在方面的照护:包括灵性的定义 多学科团队对患者及其家属精神方面问题的评估 ，工作人员共同协

20、作提供心理关怀，灵性照顾不是心理或者精神方面的治疗，一般指心灵归属感，感受生命的意义完整性，宗教仪式的完整等。安宁疗护的照护内容:安宁疗护临床实践指南34省疼痛医学会 Association of pain m33省疼痛医学会 Association of pain medicine安宁疗护 )临终患者的照护:强调对临终患者濒死征象的识别*与患者家属以及所有照护者进行有效沟通*尊重患者及家属的价值观 、精神及文化等选择*及时对治疗进行调整*使患者安静地有尊严地死亡*并对其家属提供居丧支持)道德、法律和宗教方面的照护:主要包括生前预嘱、伦理以及法律个方面的照护安宁疗护的照护内容:安宁疗护临床实践

21、指南35省疼痛医学会 Association of pain m血压、呼吸、脉搏、体温、疼痛被称为第5大生命体征国际疼痛学会 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。省疼痛医学会 Association of pain medicine1、疼痛定义血压、呼吸、脉搏、体温、疼痛国际疼痛学会 疼痛是一种不愉快 3、疼痛的主要病理神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经中枢，引起脊髓侧角、丘脑、大脑皮层处于过度兴奋状态。如反射性交感神经萎缩症、灼性神经痛、带状疱疹后遗痛、

22、幻肢痛等。缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织胺、5-羟色氨缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易形成疼痛的恶性循环造成顽固性疼痛。局部张力的增高及组织炎症水肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。机械性刺激理化刺激组织损伤神经损伤省疼痛医学会 Association of pain medicine 3、疼痛的主要病理神经组织本身受损，产生病理性冲动传向神经病因分类-炎症性疼痛、病理性疼痛、混合性疼痛病理性疼痛炎症性疼痛混合性疼痛术后疼痛骨骼、肌肉、关节、软组织等急慢性损伤

23、。癌性疼痛。三叉神经痛带状疱疹及其后遗痛糖尿病性周围神经病变幻肢痛。省疼痛医学会 Association of pain medicine5、疼痛的病因分类病因分类-炎症性疼痛、病理性疼痛、混合性疼痛病理性炎症性阿片类药脑 脊 液 脊髓背角阿片受体 大脑阿片受体镇痛第四阶梯治疗-有创治疗 1、破坏性手术治疗：神经、脊髓或大脑的破坏性手术治疗是通过破坏神经组织的传导达到止痛目的，在临床上对癌痛的病人适应证较少，并不是目前第四阶梯癌痛治疗的主流方式。2、鞘内药物持续输注： 鞘内药物持续输注是“第四阶梯”主流治疗方式。 1、小剂量吗啡 口服剂量的1/300，静脉剂量1/100。2、不良反应相对减少 3、可调控不同的输注模式：0.1ml/h起4、顽固性疼痛均可控制 5、可降副作用，例如恶心、呕吐以及便秘。6、 减少或避免口服用药7、提高生存质量8、降低镇痛成本，缩短住院时间省疼痛医学会 Association of pain medicine癌痛“第四阶梯”治疗方案阿片类药脑 脊 液 脊髓背角阿片受体 大脑阿片受体镇痛第四阶省疼痛医学会 Association of pain medicine阿片类药物不同给药方式省疼痛医学会 Association of pain med11234561123456省疼痛医学会 Associatio