新指南老年高血压(安)课件

1、新指南老年高血压(安)新指南老年高血压(安)22010版中国高血压防治指南我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26%老年人群高血压患病率为49%，约每2位60岁以上人中就有1人患高血压，约有老年高血压患者8000万 老年高血压常与多种疾病并存，并发症多：常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。老年高血压的流行现状42010版中国高血压防治指南我国60岁及以上老年人1.3老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制 治疗率控制率患者百分比(%)5老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中治疗率控制42010版中国高血压

2、防治指南年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP140mmHg，舒张压90 mmHg， 则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH） 老年高血压定义62010版中国高血压防治指南年龄65岁、血压持续或352010版中国高血压防治指南收缩压增高 ：ISH占高血压的60% 血压波动大： “晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 ：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多 假性高血压增多 老年高血压的临床特点72010版中国高血压防治指南收缩压增高 ：ISH占高血62010版中国高

3、血压防治指南老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下;80岁以上的高龄老年人降压目标 160mmHg / DBP 90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压升高12.4%高血压30.3%ISH57.3%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%11老年人群中ISH 的患病率 (Framingham S10ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT） N347,978男性2481632120125135148168124

4、816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149 脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)Neaton et al ,in: Laragh et al (eds). Hypertension:Pathophysiology, Diagnosis and Management 2 ed . NY: Raaven,1995: 12712ISH 的危害： 收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越11ISH 的危害：收缩压与冠心病的关系最为密切100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-13984

5、mmHg,n=409)P0.05Stroke. 2003;34:594-599发生数（千人年）脉压增大与老年痴呆风险呈正相关（PP 70-84mmHg,n 了解脉压增大与ApoE4等位基因对情景记忆功能是否具有协同恶化 作用研究目的与方法 对18-85岁正常血压健康受试者，检测血压、自由回忆（free recall)和再认记忆 (recognition memory)研究目的研究方法研究目的与方法 对18-85岁正常血压健康受试者，检测血压研究结果在ApoE4等位基因携带者中，脉压与记忆呈显著的负相关；脉压越大，记忆越差。在不携带ApoE4等位基因的受试者中，未发现记忆与脉压相关。研究结果在A

6、poE4等位基因携带者中，脉压与记忆呈显著的负相关注动脉僵硬度对心脑血管事件的影响 2010ESH专题报告新指南老年高血压(安)年龄增加血管病变(AS)动脉僵硬度弹性SBPDBP脉压(PP)单纯收缩期高血压ISH交感活性增加动脉僵硬度的影响因素和评价指标脉压(PP)： 高血压患者心脑血管风险的预测因子脉搏波速度(Pulse Wave Velocity, PWV)成为评价动脉僵硬度的敏感指标PWV(m/s)L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加 评价指标年龄增加血管病变动脉SBPDBP脉压单纯交感活性动脉僵硬度

7、的动脉僵硬度是心脑血管疾病的独立危险因素大动脉僵硬度 Blacher(1999) Meaume(2001) Boutouyrie(2002) Laurent(2003) Shokawa(2005) Mattace-Raso(2006) Laurent(2001) Shoji(2001) Cruickshank(2002) Sutton-Tyrell(2005) Willum-Hansen(2006) Stefanadis(2000)颈动脉僵硬度 Blacher(1998) Barenbrock(2001) ESH 2010 Congress动脉僵硬度是心脑血管疾病的独立危险因素大动脉僵硬度 L

8、PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素ESH 2010 CongressOR值95CIP值CF-PWV2.451.633.670.0001AIx*1.061.01-1.110.013PP1.061.01-1.100.023*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素ESH 2010 Con缺血性卒中患者PWV显著升高051015对照组卒中患者CF-PWV (m/s)*8.310.5P0.001ESH 2010 Congressn=71n=42缺血性卒中患者PWV显著升

9、高051015对照组卒中患者CF- 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57% 增加总死亡风险8% 增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险9% 增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险21% 增加因慢性肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险47% 增加卒中死亡风险26%尿酸与心血管疾病的发生与不良预后有关Meta分析（中国临床循证医学中心）尿酸与心血管疾病的发生与不良预后有关Meta分析（中国研究发现，血清尿酸水平与PWV正相关在全部受试者、单独男性或女性，在年龄校正之前和之后，血清尿酸水平与CF-PWV和中心SBP均呈显著正相关ESH 2010 Congress研究发现，

10、血清尿酸水平与PWV正相关在全部受试者、单独男性或高尿酸血症患者PWV显著升高579血清尿酸正常者高尿酸血症者CF-PWV (m/s)*7.208.03P0.0001n=805n=13586ESH 2010 Congress高尿酸血症患者PWV显著升高579血清尿酸正常者高尿酸血症者动脉僵硬度对患者意味着什么？ 提供更好的危险分层 作为患者心脑血管风险随访的工具 作为治疗靶点动脉僵硬度已逐渐成为常规的检测指标 ESH 2010 Congress动脉僵硬度对患者意味着什么？ 提供更好的危险分层动脉僵硬27老年高血压的治疗目标老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至14

11、0/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。老年降至140/90mmHg以下是否有更大获益尚不清楚。29老年高血压的治疗目标老年高血压患者的血压应降至150/928老年高血压的治疗原则强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。30老年高血压的治疗原则强调收缩压达标，同时应避免过度降低血29常用的5类降压药物均可以选用。 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄7

12、0%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。31常用的5类降压药物均可以选用。30老年ISH的药物治疗原则 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物； 如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药； 如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。 降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。32老年ISH的药物治疗原则 当DBP60mmHg,如SB31治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15,693例，年龄60岁，SBP 160mmHg，BP95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.

13、4/4.1mmHg结果： 治疗组总死亡率下降13(P0.02) 心血管死亡率下降18(P0.01) 脑卒中下降30(P 0.0001) 冠脉事件下降23(P0.001) 各种心血管并发症下降26(P 0.0001)Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-1633治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析32治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析 (SHEP, Syst-Eur, Syst-China)结果： 总死亡率下降17(P0.008) 心血管死亡率下降25(P0.005) 脑卒中下降3

14、7(P0.0001) 冠脉事件下降25(P0.001)Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.34治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析33治疗ISH的临床益处研究药物脑卒中冠心病 总死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13 (n.s.)(n=4736)阿替洛尔Syst-Eur尼群地平-42-30 (n.s.)-22 (n.s.)(n=4695)依那普利氢氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6 (n.s.)-39(n=2394)卡托普利氢氯噻嗪(HCTZ)事件降低 %SHEP, JAMA 1991; Syst-

15、Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 199835治疗ISH的临床益处研究药物脑卒中冠心病 总死亡率34SHEP研究：心血管终点事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相对危险 (95% CI)脑卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管疾病0.75SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program 活性治疗对比安慰剂SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.36SHEP研究：心血管终点事件0.200.400.

16、600.35SHEP研究：累积脑卒中发生率012345678910每100人脑卒中累积发生率0123660244872P=0.0003安慰剂(n=2,371)活性药物治疗 (n=2,365)RR 相对危险降低 36%随访月SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.37SHEP研究：累积脑卒中发生率012345678910每36欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)研究 每千病人年发病率 差异 （终点) （治疗安慰剂） 安慰剂 长效DHP CCB 比

17、率 终点 (n=2297) (n=2398) (95%CI) P值非致死性终点 中风10.1 (57) 5.7 (34) -44 (-63 to -14) 0.007 视网膜渗出0 (0) 0.2 (1) 心脏终点12.6 (70) 8.5 (50) -33 (-53 to -3) 0.03 心衰7.6 (43) 4.9 (29) -36 (-60 to 2) 0.06 心梗5.5 (31) 4.4 (26) -20 (-53 to 34) 0.40 肾衰0.4 (2) 0.5 (3) 致死非致死性终点 中风13.7 (77) 7.9 (47) -42 (-60 to -17) 0.003 心

18、脏终点20.5 (114) 15.1 (89) -26 (-44 to 3) 0.03 心衰8.7 (49) 6.2 (37) -29 (-53 to 10) 0.12 心梗8.0 (45) 5.5 (33) -30 (-45 to -14) 0.12 所有致死和33.9(186) 23.3(137) -31(-45 to -14) 0.001 非致死性心脏终点Staessen JA et al. Lancet. 1997; 350:757-764.38欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)研究 37SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率01234安慰剂致命/非致命脑卒中发生 p=0.003随机

19、化后时间 (年)活性药物 (CCB，ACEI， HCTZ)0123456每 100 病人事件发生率RR 相对危险 降低 42%SYST-EUR,Lancet 1997.39SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率01234安慰剂致38老年ISH 患者降压药物治疗 收缩压达到140mmHg是理想水平； 理想降压药物：平稳/有效/安全/简便； 往往需要联合用药才能有效控制血压； 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一； 老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物： 如血管紧张素II受体拮抗剂； 复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势： 海捷亚氯沙坦+氢氯噻嗪 安博诺厄贝沙坦+氢氯噻嗪 复代文缬沙坦+氢氯噻嗪 40

20、老年ISH 患者降压药物治疗 收缩压达到140mmH39海捷亚 AIIA 和利尿剂最完美的组合降压作用机制互补：AIIA 降低外周阻力；利尿剂减少减少水钠滁留(容量) 利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；AIIA 能对抗此作用改善利尿剂钾丢失耐受性好，对代谢无不良反应氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用利尿剂 (氢氯噻嗪)AIIA (氯沙坦钾)41海捷亚 AIIA 和利尿剂最完美的组合降压作用机制互40*有效：坐位DBP 10 mmHg Y Li et al Int J Clin Pract 2002 56(7)有效率比例 % *58.6%*74.7%0102030405

21、0607080治疗4周治疗8周海捷亚治疗有效率高达到74.7%42*有效：坐位DBP 41氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCTZ (N=419)*基线治疗周Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 *P0.001 vs. 基线坐位收缩压 (mmHg)氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg (海捷亚1片）氯沙坦100mg氢氯噻嗪25mg (海捷亚2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg (2片）氨氯地平10mg （2片）氢氯噻嗪25mg海捷亚与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似43氯沙坦 + HCTZ (

22、N=426)氨氯地平 + HCT42氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.5mg (海捷亚1片）氯沙坦50mg氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释30mg硝苯地平控释60mg (2片）硝苯地平控释90mg （3片）收缩压自基线的变化 (mmHg)海捷亚与两片常规剂量硝苯地平控释片降低收缩压相似Matthew MR, et al. Clin Ther 1996; 18(3) : 411-428治疗周氯沙坦 +HCTZ(n=110)硝苯地平控释片(n=113)-11.7-14.2-14-15-14.5-9.6-18-15-12-9-6-30481244氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氢氯噻嗪12.

23、5mg 43海捷亚使中至重度ISH患者血压显著下降a分级定义为基线ISH的严重程度； ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级(160179 mmHg)a三级(180200 mmHg)a3530252015105010.64.6

24、8.319.28.228.4主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P0.001)Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.45海捷亚使中至重度ISH患者血压显著下降a分级定义为基线I44Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan- and Amlodipine-Based Regimens in

25、Patients with Isolated Systolic Hypertension Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究46Comparison of the Blood Pres45Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 主要参加单位 University degli Strudi Di Roma IRCCS Neuromed PozzilliZhongshan Hospital

26、Fudan University General practice Bexhill-on-Sea, UK Hospital Nacional Allberto Sabogal Liama Peru Hospital General de Jerez Cadiz SpainHospital Virgen de la Arrixaca Murcia Spain Hospital General de Acapulco, Mexico Hospital Dr. Victorino Santaella Los Teques Hospital Dr. Victorino Santaella Los Te

27、ques Venequela General Practice Manchester UK General Practice Belfast UK Private practice Brugge Belgium Clinal el Golf Lima Peru Hospital Reina Sofia Cordoba Spain Prince of Wales Hospital Hongkong欧洲，美洲，亚太地区等18个国家共计76个中心参与研究47Volpe et al Vol. 25, No. 5, 46中国主要的参加单位 上海中山医院上海华山医院 上海市第六人民医院北京医科大学第一医院

28、 北京安贞医院同济医科大学附属协和医院48中国主要的参加单位 上海中山医院47研究设计和剂量剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg周 4周 0周 18安慰剂氯沙坦 50 mg氨氯地平 5 mg氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg (海捷亚X 1片)氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg氨氯地平 10 mg(5mg X 2片）氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg周 6周 12Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 49研究设计和剂量剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg周48患者基线血压特征 氯

29、沙坦/海捷亚 氨氯地平/氨氯地平+利尿剂病史 (n=432) (n=425) 以前未治疗 (%) 57.9 52.7 坐位收缩压水平(mmHg) 150-159 0.7 0.7 160-169 52.1 48.7 170-179 18.3 20.5 180-199 0.0 0. 5平均坐位血压(mmHg) 171.3/ 82.3 172/ 82.6 Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 50患者基线血压特征 49氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCTZ (N=419)目标血压*基线治疗周两组较基线显著降低收缩压

30、Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 *P0.001 vs. 基线坐位收缩压 (mmHg)51氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCT50两组较基线显著降低舒张压Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 *氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCTZ (N=419)目标血压治疗周坐位舒张压 (mmHg)*P和较基线下降超过20mmHg 坐位SBP140Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 14

31、69-1489 53两组血压控制: 有效率相当氯沙坦/氨氯地平/26.1252两组的耐受性差异显著Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 AE: Adverse Experience* 观察者认为可能与药物有关的不良反应P0.0001P0.0001P0.0001P1种AE*药物相关的AE*严重的AE因AE停药因药物相关的AE停药氨氯地平+HCTZ氯沙坦+HCTZ54两组的耐受性差异显著Volpe et al Vol. 253M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003 14

32、69-1489两组的主要不良事件发生率 海捷亚 氨氯地平 P-值疲劳25(6%)15 (4%)NS干咳 29(7%) 24 (6%) NS眩晕59(14%)42 (10%) NS水肿2(1%)36 (9%) 0.001潮红5(1%)23 (5%)0.001头痛50(12%)40 (9%) NS下肢水肿14(3%)112 (26%) 5.0% ，不管是否与试验药物有关55M Volpe et al Clinical Thera54LIFE研究ISH亚组研究设计和剂量*除 ACEIs, AIIA 和 beta-blockers 外的其它降药药物Dahlf B et al Am J Hyperten

33、s 1997;10:705713剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg日 14日7日1月1月2月 4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5安慰剂氯沙坦 50 mg阿替洛尔 50 mg氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦 100 mg + HCTZ 12.5 mg氯沙坦100 mg+HCTZ12.5-25 mg +其它药物*阿替洛尔 50 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛尔 100 mg + HCTZ 12.5 mg阿替洛尔 100 mg+HCTZ 12.5-25 mg+其它药物*56LIFE研究ISH亚组研究设计和剂量*除 ACEI55患者基本特征氯沙坦组

34、阿替洛尔组(n=660)(n=666)年龄 (岁)70.270.4性别 (人数)388408种族 (人数)白人 606617黑人 4437其它 1012血压 mm Hg 174.2/83.0174.5/82.3心率 次/分 71.571.5体重指数 kg/m2 27.227.7当前吸烟 (人数)95102弗明翰危险评分 %2324ECG 指标Cornell VD Product, mmmsec 27722820Sokolow-Lyon Voltage, mm 30.831.4SE Kjeldsen et al data on file.57患者基本特征氯沙坦组 阿替洛尔组SE Kjelds56海捷亚血压控制：与阿替洛尔/HCTZ作用相当061218243036424854研究月405060708090100110120130140150160170180mmHg氯沙坦阿替洛尔收缩压舒张压平均动脉压Dahlf B et al A