咯血的诊断思路和处理原则课件

1、咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则目录咯血基础知识咯血相关案例Case1Case2Case3（自学）目录咯血基础知识Part1 咯血的基础知识Part1 咯血的基础知识咯血咯血：是指气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽或从口腔排出或痰中带血。大咯血：大于500mL/d或一次咯血100500mL，常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴有呛咳、脉搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安，恐惧感。咯血咯血：是指气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽或从口腔排咯血的常见原因在我国，首要原因是肺结核。支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管结核和COPD。主要原因：炎症、肿瘤或结石损伤

2、支气管粘膜，或病灶处毛细血管通透性增高或粘膜下血管破裂。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着等。心血管疾病：急性左心衰，原发性肺动脉高压，肺动静脉瘘其他：血液病（ITP）、急性传染病（流行性出血热）、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症咯血的常见原因在我国，首要原因是肺结核。鉴别咯血与呕血鉴别点咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道病变出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色鲜红色暗红、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣酸碱反应碱性酸性黑便

3、无（吞咽较多血液时可有）有，可为柏油样出血后痰的性状血痰持续数天一般无痰鉴别咯血与呕血鉴别点咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌伴脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、肺脓肿并发感染、化脓性肺炎伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、风湿性疾病伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死伴随症状伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热咯血的处理原则初步评估：病史鲜红色血常见于支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉查体：判断哪一侧出血血RT，尿RT，肝肾功，PT，APTT，血

4、气查痰：痰培养，抗酸染色，瘤细胞自身抗体：ANCA，抗基底膜抗体影像学有创检查咯血的处理原则初步评估：Part2 咯血的相关案例Part2 咯血的相关案例Case1患者鲁xx，男，88岁Cc：咳嗽、咳痰及咯血半年余半年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰及痰中带血症状，咯血症状进行性加重，逐渐出现咯鲜血，时有暗红色的血块。无发热、寒战、无盗汗及午后潮热、无胸痛。吸烟史40余年，每日10支左右，已戒烟10余年。Case1患者鲁xx，男，88岁查体：T 35.8，P108/min，R22/min，BP90/50mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。影像学检查结果 查体：Question：请根据上述信息推

5、断一下该患者咯血的病因？并根据可能性大小进行排序。Question：咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则胸部CT示：右肺门及右肺占位性病变，符合中心性肺Ca的影像学表现；右侧胸腔积液，双肺纤维灶。胸部CT示：右肺门及右肺占位性病变，符合中心性肺Ca的影像学入院8天后5：30am，突然咯血，为鲜红色，量约30mLQuestion：如果你是值班医生，你应该如何做？入院8天后5：30am，突然咯血，为鲜红色，量约30mL处理顺序向家属交待病情！必须床旁备好吸引器和抢救设备。患侧卧位，适当镇咳。测血压，根据血压的变化处理：如果BP，应降压，减轻前负荷，减少出血。如果BP，应增压，多巴胺/血

6、管加压素/去甲肾上腺素。止血：巴曲亭，酚磺乙胺，氨甲苯酸。改善呼吸功能。处理顺序向家属交待病情！必须床旁备好吸引器和抢救设备。生命体征：P146/min，R33/min，SO2 70%7:36 BP 98/44mmHg处理：巴曲亭1u，生理盐水10mL iv巴曲亭2u ivdripNS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸300mg ivdrip多巴胺100mg ivdrip咯血的诊断思路和处理原则Case2（自学）患者王xx，女，66岁。主诉：间断性咯血7d。现病史：7d前无明显诱因咯血（鲜红色，100mL），伴胸闷、胸背疼痛，左侧为主。后进入当地医院住院治疗，期间分别咯血12

7、0mL，60mL，60mL。既往史：有先天性房间隔缺损，12年前行“房间隔修补术”。个人史：吸烟史40年余，20支/天。PE：听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，HR75次/分，心律绝对不齐。Case2（自学）患者王xx，女，66岁。Question：你认为该患者咯血的原因是什么？需要与什么疾病进行鉴别？Question：应该完善什么相关检查？Question：辅助检查：心脏彩超：肺动脉压32mmHg/手术前64mmHg。CT：左肺下叶小片高密度影，炎症。入院后仍痰中带血。辅助检查：咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则咯血考虑为炎症牵拉细支气管所致。咯血考

8、虑为炎症牵拉细支气管所致。7月16日凌晨夜班经历：患者00:10突感胸闷、呼吸不畅，随即咯血，为鲜红色血，约50mL。7月16日凌晨夜班经历：Question：如果你是值班医生，面对上述情况你应该怎么处理？Question：该患者咯血时PE：P94次/min，BP175/94mmHg，SO2 98% 双肺干湿性啰音处理：紧急服用云南白药保险子巴曲亭1u，生理盐水10mL ivGS 5% 250mL，KCl 0.5g，RI 3U，爱倍10mg ivdripNS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸300mg ivdrip该患者咯血时遵医嘱处理后，患者咯血症状明显减轻。遵医嘱处理后，

9、患者咯血症状明显减轻。Case3患者王xx，女，39岁，2014年5月29日入院Cc：发热20余天现病史：20天前感冒，出现鼻塞，耳痛，以卡他性鼻炎，继发性中耳炎，分泌性中耳炎进行治疗，有咳嗽咳痰症状，偶有痰中带血。3d前出现双下肢凹陷性水肿，自发病以来体重下降约10斤。Case3患者王xx，女，39岁，2014年5月29日入院PE：听力下降，外耳道未见异常分泌物鼻通气良好，口腔无特殊气味，口唇紫绀，粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。双下肢中度凹陷性水肿PE：辅助检查：胸部CT：双肺多发炎症；左下肺占位（Ca不除外）；肺门及纵膈淋巴结肿

10、大；右侧胸膜增厚；纤维灶，右肺多发钙化灶，左侧胸膜增厚并钙化。EB：5.15E+3，PCT：0.239ng/mL，WBC 18.09*109/L，NEU：83.84%，ESR120mm/h，GGT 90U/L AKP108U/L辅助检查：入院CT检查（5-29）入院CT检查（5-29）咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则Question：你考虑的诊断是什么？依据？如何确诊？治疗方案？Question：入院诊断：重症肺炎 I型呼衰肺占位性病变 肺Ca？鼻炎 中耳炎胆囊炎低蛋白血症贫血入院诊断：病情可以大致分为3个阶段：病情严重期病情好转期病情恶化期病情可以大致分为3个阶段：病情严重期

11、I型呼衰吸氧肺部感染重倍能、加立信、优普同、拜复乐、地塞米松、舒普深肺部占位气管镜或CT下经皮肺活检间断咯血6.4 超声引导下对靠近右侧胸膜处占位性病变穿刺活检。病情严重期I型呼衰吸氧Question：为什么咯血症状不严重却会影响呼吸功能？Question：6-9 CT检查结果6-9 CT检查结果咯血的诊断思路和处理原则咯血的诊断思路和处理原则病情严重期6月9日转入RICU，呼吸衰竭严重，行气管插管，接840呼吸机辅助通气。请北京专家会诊。专家考虑韦格纳肉芽肿（1）口腔溃疡、眼红（后期出现）（2）咳嗽、咯血、呼吸困难、双肺多发斑片、肿块，空洞（3）肾功受损（尿蛋白（+），尿潜血（+）（4）全身

12、症状明显，发热，体重下降（5）炎症反应明显，ANCA（+），出现弥漫性肺泡出血（6）患者后来又出现消化道出血症状病情严重期6月9日转入RICU，呼吸衰竭严重，行气管插管，接处理原则血浆置换 ，3L/次激素冲击治疗：甲强龙500mg qd3d240mg qd3d120mg qd 3dCTX 0.6g qW+st人血白蛋白 20g qd7处理原则血浆置换 ，3L/次6月15日6月30日病情较稳定，复查CT示肺部实变减少，恢复较好。7月1日患者体温波动在37.237.7之间6月15日6月30日病情较稳定，复查CT示肺部实变减少，恢6-25 复查CT结果6-25 复查CT结果咯血的诊断思路和处理原则咯

13、血的诊断思路和处理原则病情恶化期7月5日5:50 突然出现咳中等量血性痰，SO2 84% ，HR134/min，紧急吸氧10L/min8:45 咯出较多血性分泌物 HR170/min，BP153/67mmHg，呼吸困难，吸痰后无改善行气管插管，吸出大量血性分泌物，接840大呼吸机BUN13.46 Cr 152umol/L病情恶化期7月5日咯血的诊断思路和处理原则病情恶化期日期pHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）SO2（%）7月6日7.242.0073.00907.2456.0063.00877.2850.0059.00867月7日7.21707.247.177.147.17病情恶化期日期pHPCO2（mmHg）PO2（mmHg）SO病情恶化期7月6日至7日：24小时入量3000mL，出量200mL。7月7日转入重症监护科继续治疗7月10日去世病情恶化期7月6日至7日：Wegner肉芽肿ANCA相关性血管炎具有非免疫复合物性小血管炎的基本病理特征临床表现：全身症状；呼吸道症状；肾脏损害；神经系统损害，关节肌肉疼痛，皮肤改变，消化道出血，腹痛等检查 x线示弥漫的毛玻璃样改变，透明度下降肺泡出血诊断：鼻或口炎；尿镜下血尿或红细胞管型；胸片示结节，固定性肺浸润或空洞形成；组织活检治疗：诱导缓解