原发性肝癌的CT诊断课件

1、原发性肝癌的CT诊断原发性肝癌的CT诊断定义 原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，可能起源于肝脏的干细胞及门脉区具有多潜能分化的肝闰管（hering管）的上皮细胞，因此不同分化形成肝细胞癌、胆管细胞癌和混合性肝癌定义 原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管病 理组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型约90约10病 理组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型约90约10肝细胞性肝癌恶性程度高，预后差约80%发生于肝硬化患者肝硬化结节成瘤过程：再生结节低度异型性增生结节高度异型性增生结节含微灶的异型性增生结节小肝癌研究认为随着再生结节向小肝癌的转化，结节的肝动脉供血逐渐增加，门脉供血逐渐减少小

2、肝癌的瘤内供血与其分化程度有关，门脉供血多者，癌细胞分化较好，门脉供血少者，癌细胞分化差肝细胞性肝癌恶性程度高，预后差肝细胞癌形成过程肝细胞癌形成过程肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血和门静脉供血，在RN是与邻近肝实质相仿的，在LGDN则比邻近肝实质减少，而HGDN则减少更多，与此同时新生异常血管供血逐渐增多，变为HCC之后基本上或完全为新生异常血管供血。然而，门静脉供血以及门道区肝动脉和异常动脉的供血对每个个别LGDN，HGDN和早期HCC（2cm者）是颇多变异的，以致对个别结节，例如HGDN可以是动脉供血增多，也可以是静脉供血增多，还可以是二者供血均减少。肝硬化结

3、节逐步形成HCC结节内血供变化源于门道区的肝动脉供血病 理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议 孤立的癌结节直径3cm；或癌结节不超过两个，且直径之和3cm1cm左右结节弥漫分布全肝瘤体直径3-5cm；分为单块结节、融和结节型、多结节型直径5cm，直径10cm者为巨块型国内外尚无统一标准病 理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝病理据细胞分化程度分型（Edmondson）级：高度分化，癌细胞与肝细胞基本相似级：级：级：低度分化中度分化，该类型患者AFP多为阳性HCC分化程度与肿瘤大小相关，随着肿瘤增大，分化程度渐差病理据细胞分化程度分型（Edmon

4、dson）中度分化，该类型WHO组织结构图分型梁索型(trabecular type)假腺管型(pseudoglandular type)实体型(compact type)纤维硬化型(scirrhous type)以梁索型最为多见WHO组织结构图分型梁索型(trabecular type)典型CT表现平扫：病灶表现为均质或混杂低密度增强：动脉期病灶存活组织区明显强化呈高密度，门脉期及延迟期病灶内对比剂迅速廓清使其密度减低，相对均匀强化的肝实质呈低密度，即表现为对比剂的快进快出直接征象：肿块或结节典型CT表现平扫：病灶表现为均质或混杂低密度直接征象：肿块或典型CT表现轮廓改变假包膜征肿瘤血管动脉

5、门脉分流门脉癌栓远处转移肝硬化间接征象：典型CT表现轮廓改变间接征象：假包膜不完整女，70岁1775003假包膜平扫常为低密度环，增强可仍为低密度，也可强化；包膜可完整，也可不完整巨块型肝癌假包膜不完整女，70岁假包膜平扫常为低密度环，增强可仍为低密结节型肝癌合并肝硬化男，77岁陈京厚结节型肝癌合并肝硬化男，77岁合并腔静脉旁淋巴结转移男，3042092，67岁结节型肝癌合并腔静脉旁淋巴结转移男，3042092，67岁结节型肝癌假包膜完整、肝硬化男，64岁，3061936 乙肝21年，HbsAg阳性，AFP、CEA正常小肝癌假包膜完整、肝硬化男，64岁，3061936 乙肝21年，H男，48岁

6、3072026乙肝20年HbsAg阳性AFP明显增高小肝癌APS 门脉癌栓男，48岁3072026小肝癌APS 门脉癌栓男，1054604，58岁，乙肝20年；HbsAg阳性，AFP明显增高小肝癌APS 门脉癌栓男，1054604，58岁，乙肝20年；HbsAg阳性，AF弥漫型肝癌男，65岁弥漫型肝癌男，65岁男，75岁男，75岁外生型肝癌男，31岁，手术证实外生型肝癌男，31岁，手术证实女，73岁女，73岁表现基础肿瘤本身周围未受肿瘤侵犯的肝组织的状况病理特点肿瘤血流动力学特点表现基础病理特点肿瘤血流动力学特点平扫因肿瘤组织水分增加，故平扫一般为低密度，依其分化程度及成分的不同，加之周围肝脏

7、基础的差异，二者密度差别有异若肿瘤内部含有出血、坏死、囊变等，则表现为混杂低密度膨胀性生长者，压迫周围肝组织或引起周围肝组织的纤维化反应，形成假包膜，使其轮廓、边界清晰；若肿瘤浸润性生长，则边缘模糊、欠光整平扫因肿瘤组织水分增加，故平扫一般为低密度，依其分化程度及成强化肝动脉供血增多门脉血流减少离肝分流增加三者共同促成快进快出的强化特点强化肝动脉供血增多三者共同促成快进快出的强化特点非典型CT表现平扫等密度或高密度动脉期无明显强化门脉期呈等密度或稍高密度非典型CT表现平扫等密度或高密度男，63岁查体发现肝占位3月有肝癌家族史AFP 正常HbsAg 阴性穿刺病理：高分化肝细胞肝癌平扫高密度男，6

8、3岁平扫高密度男，59岁查体发现肝占位，HbsAg 阴性AFP 正常肿瘤标志物不高手术病理：高分化肝细胞肝癌平扫高密度男，59岁平扫高密度肿瘤本身原因肿瘤过小，部分容积效应所致肿瘤细胞分化较好，与正常肝组织密度接近瘤周肝组织原因周围肝组织发生脂肪变、肝硬化时，周围肝组织密度降低与肿瘤接近或低于肿瘤密度，致使肿瘤呈相对等或高密度扫描技术不当或图像原因管电流过低，图像密度分辨率较低窗宽窗位不当，二者密度差别小时，宜采用窄窗宽平扫等密度或高密度原因分析肿瘤本身原因平扫等密度或高密度原因分析动脉期无明显强化男，47岁动脉期无明显强化男，47岁动脉期无明显强化男，76岁 无基础肝病及其它恶性肿瘤病史穿刺

9、：低分化肝细胞癌。动脉期无明显强化男，76岁 无基础肝病及其它恶性肿瘤病史动脉期无明显强化病理基础瘤内缺血，瘤内肿瘤血管被癌肿阻塞或陈旧性出血肿瘤属弥漫性肝细胞性肝癌，瘤内的肿瘤性血窦与癌旁肝组织的肝窦相通，来自肝窦的门静脉血稀释了血窦内含碘的肝动脉血动脉供血不丰富，或有门脉血液参与供应，不含碘的门脉血流入瘤内，稀释了含碘的动脉血浓度动脉期无明显强化病理基础瘤内缺血，瘤内肿瘤血管被癌肿阻塞或陈门脉及延迟扫描均呈等密度男，37岁门脉及延迟扫描均呈等密度男，37岁男，许俊 ，78岁。无基础肝病，HbsAg（-）；2010-06入院查AFP增高 2011-012010-06门脉期及延迟扫描均呈环状高

10、密度2008-09男，许俊 ，78岁。无基础肝病，HbsAg（-）；2010-门脉及延迟扫描均呈高密度男，66岁门脉及延迟扫描均呈高密度男，66岁门脉期呈等密度或稍高密度原因分析血液循环的个体差异或扫描技术的不足，病灶的扫描层面停留在对比剂在瘤内从动脉期的高密度稍高密度等密度稍低密度低密度的动态循环过程中，短暂的稍高或等密度的瞬间上故瘤灶呈稍高或等密度肿瘤血窦相连的肿瘤流出的血管可能不够通畅，导致从动脉流入静脉时，肿瘤密度下降减缓而成稍高或等密度改变瘤体纤维成分较多，对比剂廓清较慢门脉期呈等密度或稍高密度原因分析血液循环的个体差异或扫描技术胆管细胞癌肿块主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死

11、组织或黏蛋白构成，在不同的组织类型和肿瘤的不同区域各种成分所占的比例和分布特点不同肿瘤的外周主要由大量肿瘤细胞核少数纤维构成，向周围浸润性生长，肿瘤的中央区主要由纤维组织构成组织学表现为不同程度的腺腔（导管、小管）分化及粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬 胆管细胞癌肿块主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死组织或分型肿块形成型胆管周围浸润型胆管内生长型临床分型较多，目前应用较多且与影像表现较为密切的是日本肝癌研究组制定的分类方法分型肿块形成型临床分型较多，目前应用较多且与影像表现较为密切原发性肝癌的CT诊断CT表现可显示病灶部位、数量、大小、形态、密度、边界增强扫描可现实病灶的血供及对周

12、围的侵犯情况临床分型不同，具体表现有差异各型强化特点类似，缓慢逐步强化各型转移途径类似，易淋巴道转移CT表现可显示病灶部位、数量、大小、形态、密度、边界肿块形成型圆形、卵圆形或不规则形低密度或混杂低密度边界不清，周围可有子灶远段扩张肝内胆管肝缘凹陷动脉期及门脉期周边多薄层环状或带状增强延迟期强化范围向中心延伸填充，可呈相对高密度可累及肝内及肝门区血管，较少血行转移少见，淋巴转移多见延迟扫描对病变的检出及定性具有重要意义肿块形成型圆形、卵圆形或不规则形低密度或混杂低密度延迟扫描对肿块形成型女，81，肝内胆管结石多年，胆囊结石手术切除肿块形成型女，81，肝内胆管结石多年，胆囊结石手术切除男，72岁

13、男，72岁病理基础肝缘凹陷：病灶内富含纤维组织，局部牵拉所致病灶在肝动脉期及门静脉期增强不明显，与对比剂灶肿瘤间质组织（纤维组织）中缓慢弥散有关延迟强化，对比剂在纤维组织中廓清较慢所致病理基础肝缘凹陷：病灶内富含纤维组织，局部牵拉所致说明肝缘凹陷、缓慢逐步强化多见于肝内胆管细胞癌，但不具有特异性。对于所有纤维基质含量较多的肝内病变（如炎性假瘤、硬化型肝癌及纤维板层样肝癌等），均可出现类似的强化特点及肝包膜凹陷等征象，相互之间鉴别困难，需综合分析。部分需病理检查方可诊断说明肝缘凹陷、缓慢逐步强化多见于肝内胆管细胞癌，但不具有特异男，37岁术后病理：炎性假瘤（肝脏纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润）男，37岁女，35岁,无基础肝病，AFP不高术后病理：硬化型肝癌女，35岁,无基础肝病，AFP不高平扫难以显示增强扫描胆管壁增厚，管腔不规则狭窄远端可有扩张胆管（依狭窄程度）薄层、MPR或CPR有利于显示相关基础肝病（间接征象）胆管周围浸润型平扫难以显示胆管周围浸润型胆管周围浸润型男，66岁，胆结石多年，手术证实胆管周围浸润型男，66岁，胆结石多年，手术证实胆管周围浸润型女，69岁胆管周围浸润型女，69岁同前一病例，MPR及CPR图像同前一病例，胆管内生长型胆管内结节，可多发远端胆管扩张胆管内生长型胆管内结节，可多发胆管内生长型胆管内生长型胆管内生长型胆管内