中心静脉置管感染及其防治策略课件

1、中心静脉置管感染及其防治策略中心静脉置管感染及其防治策略中心静脉置管(CVC)感染发生率约为2.911.3/1000导管日，感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。 感染病原菌的种类与病死率有一定相关性，金葡菌引起的感染死亡率高达8.2%。凝固酶阴性葡萄球菌感染所致的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致死亡国内外尚无统计数据，但一般认为应该超过金葡菌。流行病学资料中心静脉置管(CVC)感染发生率约为2.911.3/100主要有以下几个方面插管部位皮肤消毒不彻底。术中操作污染。导管本身污染。静脉输液的污染。插管时间过长。患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。CVC感染原

2、因主要有以下几个方面插管部位皮肤消毒不彻底。术中操作污染。导管穿刺部位与感染CVC感染发生率和并发症与置管部位有关，多项研究证实：股静脉颈内静脉锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于左侧（31比53）；锁骨下静脉置管细菌定植发生率右侧高于左侧（27比15）。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会穿刺部位与感染CVC感染发生率和并发症与置管部位有关，多项研导管细菌定植与穿刺部位例数阳性例数阳性比例(%)总例数43617640.8锁骨下2427636.5股静脉1385641.1颈内静脉561425.0股静脉置管感染率明显高于其他部位(P0.01)1999.1

3、2-2008.5山东省千佛山医院ICU导管细菌定植与穿刺部位例数阳性例数阳性比例(%)总例数436CVC感染和导管留置时间研究显示CVC感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险高峰是在导管置入的前几日，在2周之内CVC感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中导管留置需要超过14d的比率30d总例数 436 72 145 112 75 32阳性例 176 26 62 43 32 13阳性(%) 40.4 34.6 43 38.5 43.2 42.6山东省千佛山医院ICU1999.12-2008.5导管留置时间与细菌培养结果 7d 8-CVC感染临床表现包括

4、寒颤、发热或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌为CVC感染的主要病原菌，但该菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或G-杆菌引起。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会CVC感染临床表现包括寒颤、发热或置管部位红肿、硬结、或有脓1.确诊：具备下述任1项，可证明CVC感染CVC感染诊断标准有1次半定量导管培养阳性(细菌数15CFU)或定量导管培养阳性(细菌数1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳

5、性并与导管为同一微生物。从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血:外周血)5:1。从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2h。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会1.确诊：具备下述任1项，可证明CVC感染CVC感染诊断标准菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血)其结果为皮肤共生菌(例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染

6、的来源可寻。2.临床诊断：具备下述任1项，提示极有可能CVC感染具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转。CVC感染诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌(例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。 3.拟诊：

7、具备下述任一项，不能除外CVC感染具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会CVC感染诊断标准菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且研究显示预防使用万古霉素不能降低CVC感染发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CVC感染的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防CVC感染并无益处。CVC感染的预防1.抗生素预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会研究显示预防使用万古霉素

8、不能降低CVC感染发生率，即使严重免2.消毒CVC感染的预防导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。选用70酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。推荐意见：正确的手部消毒是减少CVC感染的有效措施(推荐级别：A)。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会2.消毒CVC感染的预防导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会CVC感染的预防推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A)。导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接

9、触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少CVC的感染机会。3.无菌操作血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症 CVC感染的预防置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选，也可选用2碘酊、以及0.5%1碘伏或70酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。4.皮肤消毒剂选择推荐意见： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别：B)。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染的预防置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。25

10、.敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，聚安酯敷贴至少1周更换1次，纱布则需2d更换一次。CVC感染的预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会5.敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)。6.专业队伍培训与质量管理缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CVC感染的发生率和病死率，而经严格培训、强化标准化的无菌操作等干预措施可显

11、著降低发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。加强质量管理，包括制定详细的工作流程、实施标准化的无菌操作及详实的记录等。CVC感染的预防血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(CVC感染的治疗1.CVC的处理仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B），怀疑CVC感染导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A

12、）。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会CVC感染的治疗1.CVC的处理仅有发热的患者（如血流动力为金葡菌感染时应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B）。CVC感染的治疗念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除导管（推荐级别：A）。1.CVC的处理对于G-杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除导管（推荐级别：D）。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会为金葡菌感染时应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内一旦怀疑CVC感染，无论是否拔除导管，应立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及病原菌是否明确

13、，将抗生素分为经验性和目标性应用两类。2.抗生素的应用CVC感染的治疗血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会一旦怀疑CVC感染，无论是否拔除导管，应立即进行抗生素治疗。CVC感染的主要病原微生物包括：表葡菌(15.6%)、金葡菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)。金葡菌中MRSA占60%91%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRS菌株也达80%以上。鉴于葡萄球菌是CVC感染最常见病原菌，且耐药性高，糖肽类抗生素应作为经验性治疗的首选药物。 CVC感染的治疗血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症

14、医学分会CVC感染的主要病原微生物包括：表葡菌(15.6%)、金葡菌应注意G-杆菌的覆盖，尤其是耐药G-。根据病变的程度可以考虑选择内酰胺类、碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂、氨基糖苷类等抗生素。高度怀疑真菌感染时，应早期给予经验性抗真菌治疗。推荐意见：临床诊断为CVC感染，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素(推荐级别：E)。CVC感染的治疗血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会应注意G-杆菌的覆盖，尤其是耐药G-。根据病变的程度可以考虑念珠菌属 70 37.6 1杆菌属 65 34.9 2球菌属 51 27.4 3山东省千佛

15、山医院ICU导管细菌定植结果病原菌 例次 % 排列顺序1999.12-2008.5念珠菌属 70 37.抗生素的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性静脉炎46周)。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会抗生素的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌由于凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，拔管后感染有可

16、能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗57d。对于那些长期留置导管并发感染者，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素 “封闭”治疗(antibiotic - lock)1014d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。抗生素的疗程血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会由于凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，拔管后感染有可能得到控金葡菌导致的CVC感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14d，与疗程大于14d比较，疗程小于14d患者病死率明显增高。MSSA导致的感染，应根据药敏

17、选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。MRSA导致的感染，以及病原学为MSSA，但患者对于内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗生素或利奈唑胺。推荐意见：金葡菌引起的CVC感染，抗生素治疗至少2周(推荐级别：B)。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会抗生素的疗程金葡菌导致的CVC感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治一旦诊断为念珠菌性CVC感染，应立即拔除导管，并进行抗真菌治疗。在抗真菌治疗前拔除导管，可缩短疗程。若仅拔除导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。疗程以临床症状、体征消失及末次血培养

18、阳性后再治疗2周。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会推荐意见：一旦诊断为念珠菌性CVC感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和末次血培养阳性后两周(推荐级别：D)。抗生素的疗程一旦诊断为念珠菌性CVC感染，应立即拔除导管，并进行抗真菌治血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会目前缺乏关于评估G-杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素，必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗1014d。抗生素的疗程血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症小 结 CVC感染发生率非常高，应该引起高度警惕。严格无菌技术、规范化的操作以及对置管者进行专业