2019年等级医院评审汇总

1、检验科访问科主任：本年度我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单抱俊、肺炎克雷伯菌、阴沟 肠杆菌。医院控感办季刊有体现。本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士： 7人，本科室暂无大型医 疗设备上岗证人员。急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出 报告？答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。酒精等危险品怎么管理？答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？答：封闭现场，对相关人员进彳丁医学检查，进彳丁现场消毒等。科室有标本

2、 溢洒应急箱。微生物室有无标本拒收记录本。答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。职业暴露针刺伤怎么处理？答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。 抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？答：立即抢救。等；回答不完整。徒手心肺复苏步骤（口述）。答：回答基本完整。储血室停电应急预案？答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构（如县保健院、县中医院）， 但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？答：2-8 C，暂无远程

3、监控。发现危急值怎么处理？答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼 若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生 物室无单独的标本拒收记录本。放射科访问科主任：1本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。报告审核制度？答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。是

4、否有临床专家参与读片及记录？答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。设备清洁保养？答：每天一次。科室有无实习生？答：无实习生，有一进修生。CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：患者发生意外处理办法？答：具体叙述不清个人防护措施有哪些？答：每年定期体检，防护服药等。造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做?答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施 答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。急救车的放置点？答：有2套，由护士日常管理。放射科存在问题：1.

5、报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没 有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。药剂科访问仓库的人员：医院抗菌素使用强度有无达标？答：近三个月都达标。有无定期召开药事会？答：有，但未做到一个季度一次。青霉素口服有无皮试？答：有。病历、处方不合格有无处罚？答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。中药仓库多长时间盘点一次？答: 2个月。仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度 不够进行洒水、拖地等。什么是高危药品？答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。盘点时有无计算周转

6、率？答：未计算。毒麻药品、特殊药品与账目核对。答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。冰箱的正常养护？答：由设备科管理。药品的召回制度?答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。中药材讲究防什么？答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。临床科室退药规定哪些药物不可以退？答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。核对毒麻药品与账目数量答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁

7、 50支、批号正确。麻醉药品单张处方剂量？答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。什么是四查十对？答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性 十对：对科别, 对姓名等，回答完整。有无拆零药品规定？答：有。正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？答：回答基本完整。有无医生处方签字留样?答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：多长时间盘点一次？答：1个月。冰箱的温度范围是多少？答：2-8C。查看温度记录表为0-20C，不相符合。什么是高危药品，分级？答：杨俊峰回答不完善。责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？答：查看

8、近效期等。多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？ 答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。有无发错药规定？发药差错登记本？答：有规定。有执行，但未找到登记本。有无咨询本？答：有。核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁 100支，核对批号正确。麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？答：回答不完整。10门诊处方剂量？ 一张处方有效期限？答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员：抗菌药物分级管理？答：回答不出来；知晓率低。多长时间养护一次。答：一月。中药材讲究几防？答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。烫伤的应急预案。答

9、：无。网瘫情况怎么办？答：答不出。发生火灾怎么办？灭火器使用方法？答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。核对毒药品雄黄与账目情况。答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g， 微机帐：410g。药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良 反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没 有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临 床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样 还是存在不一样的签

10、字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室 调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量 与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13. 煎药室无烫伤应急预案。口腔科访问科主任及科室人员：抗菌药物分级管理？答：不知道，知晓率不够。口服青霉素需不需要做皮试？答：一般不做。科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？答：未答出。有无签订抗菌药物责任状？答：有，但责任状未找出。药品的效期怎么管理？答：先用近效期药品等，回答基本完整。急救车药品使用后补回流程？答：应从未使用过，所以

11、不知道。什么是高危药品？答：答不出。口腔科存在问题:1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮 试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因 封条可完整被撕下来。美沙酮访问护士长：药库湿度超过75C怎么办？采取措施后湿度会不会下降？答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。发药给病人有无登记批号？答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领 取药物时再登记病人姓名。药库管理是否双人双锁答：不是，目前只有护士长一人能开门。查看核对库存药物实际量与账目数据。答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合,

12、 因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监 局只需取后面六位数。美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严 重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需 要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数）， 要求登记药品批号时完整填写。血透室查看科室急救药品箱访问科室人员：急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。多长时间检查急救箱？答：一周一次。护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。冰箱温

13、度范围是多少？答：2-8C。血透室存在问题:1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查， 巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统 一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品 统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整 被撕下来。内三科查看急救药品箱及访问护士长、科室人员：多长时间检查急救箱？答：一周一次。护士长多长时间检查急救箱？答：一周一次。科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。胰岛素开封后使用期限，医院有无规定？答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。什么是高危药品，

14、分级？护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其 他四个护士均未回答完整。什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及 不良反应的药品怎么处理？答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回 答不完整。问其他四个护士均未能回答。发生药品不良反应科室有无上报？答：去年报过一例，今年暂无。内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚 上书面规定。4.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映 冰箱内温度是否正常。内二科科室内左氧氟沙星一般

15、用多大剂量？答：正常成人0.2g/qd。科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：41DDD，使用率为75%。有几个月未达标。抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：未分析原因。患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。有无超说明书用药情况。答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。本年度本院病原菌检测排名前五位？答：大肠埃希菌等，回答基本完整。科室内有无药品不良反应发生，有无上报？答：有，上报过两例。访问科室其他人员：什么是药品不良反应？答：回答基本完整。什么是高危药品，分级？答：回答基本正确。急救药品箱多长时间检查一

16、次？答：一周一次。急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也 属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上 仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险 品标识。康复科科室有无患者自带药品，怎么管理。答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。科室抗菌药物使用强

17、度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：18DDD，使用率为20%。有几个月未达标。抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：未分析原因。查看急救药品箱及访问护士长：多长时间检查急救箱？答：一周一次。急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。康复科存在问题：1抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2 危险品摆放不规范。手术室麻醉药品怎么管理？答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）冰箱温度要求多少范围？答：2-8C。什么是高危药品？分级？答：回答完整。麻醉药品残余的怎么处理？答：

18、双人签字后废弃。预防性应用抗菌药物情况？答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？答：回答基本完整。手术室存在问题:1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。五官科本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。科室内有无药物不良反应发生？有无上报？答：有，但是少，未上报。本院本年度细菌耐药监测前五种病原菌？答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长：使用急救箱药品后多长时间补充？答：白天使用快速补

19、充，晚上使用第二天补充。是否能做到看患者服药到口？答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）病人未在病房怎么发药？答：规定时间内让病人自己到护士站领取。五官科存在问题:1.药品不良反应上报率太低。产科本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。预防性用药一般用多长时间？答：24小时抗菌药物送检率？答：病人体温高则送，具体送检率未计算。科室内有无药物不良反应发生？有无上报？答：有，但是少。只要发现即上报。本科室有无患者自带药品？答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员急救药物使用后怎么补充？答：左

20、进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。冰箱温度要求多少范围？答：2-8C。科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。急救药品箱多长时间检查一次？答：一周一次。产科存在问题:1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。ICU查看小药柜访问护士长及科室人员：冰箱温度要求多少范围？答：2-8C。什么是高危药品？分级？答：回答完整。胰岛素开封后使用期限。答：使用期限为7天。平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记，平时每天都查看。毒麻药品过期怎么办？答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。核对毒麻药品与账目登记本。答：杜冷丁 50mg2支，吗

21、啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？答：100%。细菌耐药监测前五位病原菌答：大肠埃希菌等。回答完整医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？答：只有亚胺培南，偶有使用。使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议

22、分类规范摆放。2.药品使用不 规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应 邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建 议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应 有标识及上锁。外一科访问科主任：科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。答：只有简单分析，但未明显找出原因。I类切口常见的有？答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：1.I类切口有无选用预防用药？ I类切口用药指针是什么？答：预防用药基本不用，五水头抱

23、偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、 手术时间长、失血量大的病人。预防性用药多久停药？答：一般不超过24小时。假设头抱类药物过敏选用什么？答：克林霉素及磷霉素钠。特殊使用级抗菌药物怎么使用？答：回答基本完整。外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？答：无，只用碘伏。什么是药品不良反应？上报原则是什么？答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记等。急救药物使用后怎么补充？答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。什么是高危药品？分级？答：回答完整。什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？答：回答基本完整。酒精等

24、危险品怎么管理？答：单独摆放及上锁。外一科存在问题:1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不 良反应上报率低。外二科访问护士长及其他护士：多长时间检查急救箱？答：一周一次。是否能做到看患者服药到口？答：患者经常不在病房，难以做到。病人未在病房怎么发药？答：规定时间内让病人自己到护士站领取。本科室责任药师是谁？答：李进梅。什么是高危药品？分级？答：回答完整。访问科主任：科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？答：使用强度：30DDD，使用率为60%。前两年为超标，今年超标。I类切口用药指针是什么？答：并发症、手术

25、时间长、失血量大的病人。预防性用药多久停药？答：一般不超过24小时。钢板植入有无预防性用药？答：偶有。般预防用药选用什么抗菌素？答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）标本送检率是多少？答：50%-60%送检标本留取时间为？答：抗生素使用前科室有无药品不良反应，有无上报?答：基本无，2013年有一例。外二科存在问题:1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。2.预防性使用抗菌药物建议使用头抱类；3.科室药品不良反应上报率较低。内一科访问科室护士：急救药物使用后怎么补充？答：左进右出。冰箱温度要求多少范围？答：7-8C。科室内有无酒精，如何摆放？答：统一放在药品柜里，未上锁。多长时间检查急救箱？答：一周一次。平常管理药柜都做些什么？答：查看有效期及登记等。什么是近效期药品？答：三个月内。什么是高危药品？分级？答：回答完整。胰岛素开封后使用期限。答：使用期限为7天。访问科主任：科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？答：正常成人0.2g/qd。科室抗菌药物使用强度及使