医院管理制度汇编页

1、上篇 规章制制度第一章 行政管管理第一节 医务务人员职职业道德德规范1、为加加强社会会主义精精神文明明建设，提高医医务人员员的职业业道德水水准，改改善和提提高医疗疗服务质质量，全全心全意意为人民民服务，根据中华人人民共和和国医务务人员医医德规范范及实施施办法和江江苏省医医德规范范实施细细则规规定的基基本原则则，结合合本院实实际，制制定本细细则。2、医德德，即医医务人员员的职业业道德，是医务务人员应应具备的的思想品品质，是是医务人人员与患患者、社社会以及及医务人人员之间间关系的的总和。医德规规范是指指导医务务人员进进行医疗疗活动的的思想和和行为的的准则。3、救死死扶伤，时刻为为患者着着想，千千方

2、百计计为患者者解除病病痛。4、尊重重患者的的人格与与权利，对待患患者，不不分民族族、性别别、职业业、地位位、财产产状况，都一视视同仁。5、文明明礼貌服服务。举举止端庄庄，语言言文明，态度和和蔼，同同情、关关心和体体贴患者者。6、廉洁洁奉公，自觉遵遵纪守法法，不以以医谋私私。7、为患患者保守守医密，实行保保护性医医疗，不不泄露患患者隐私私与秘密密。8、互学学互尊，团结协协作。正正确处理理同行同同事间的的关系。9、严谨谨求实，奋发进进取，钻钻研医术术，精益益求精。不断更更新知识识，提高高技术水水平。第二节 各级级各类人人员医德德医风行行为标准准一、临床床医师行行为标准准1、以白白求恩精精神为榜榜样

3、，全全心全意意为患者者服务。2、严格格执行首首诊负责责制，对对患者满满腔热情情，对工工作积极极负责。耐心听听取病情情诉述，认真仔仔细检查查。诊断断治疗及及时准确确，观察察病情细细心周密密，抢救救患者分分秒必争争，严格格执行核核心制度度。3、文明明用语，态度和和蔼，热热情关心心，解释释耐心。4、因病病施治。检查、用药合合理。钻钻研业务务，积极极开展新新技术、新疗法法。5、尊重重患者人人格，保保守患者者隐秘。尊重患患者知情情权、选选择权、同意权权。关心心患者情情绪，重重视患者者心理康康复，构构建和谐谐医患关关系。6、严守守岗位，严格执执行规章章制度、操作常常规，严严防差错错事故。7、尊重重同行，团

4、结协协作，构构建和谐谐的同事事关系。8、廉洁洁行医，严格执执行卫生生部“八不准准”规定（附后）。卫生部“八不准准”一、医疗疗机构和和科室不不准实行行药品、仪器检检查、化化验检查查及其他他医学检检查等开开单提成成办法。二、医疗疗机构的的一切财财务收支支均由财财务部门门统一管管理，科科室内部部取消与与医和务务人员收收入分配配直接挂挂钩的经经济承包包办法，不准设设立小金金库。三、医务务人员在在医疗服服务活动动中不准准接受患患者及其其亲友友的“红包”、物品品和宴请请。四、医务务人员不不准接受受医疗器器械、药药品、试试剂等生生产、销销售企业业或人员员以各种种名义、形式给给予的回回扣、提提成和其其他不正正

5、当利益益。五、医务务人员不不准通过过介绍患患者到其其他单位位检查、治疗或或购买药药品、医医疗器械械等收取取回扣或或提成。六、医疗疗机构和和医务人人员不准准在国家家规定的的收费项项目和标标准之外外，自立立、分解解项目收收费或提提高标准准加收费费用。七、医疗疗机构不不准违反反国家有有关药品品集中招招标采购购政策规规定，对对中标药药品必须须按合同同采购，合理使使用。八、医疗疗机构不不准使用用假劣药药品，或或生产、销售、使用无无生产批批准文号号的自制制药品与与制剂。二、医技技人员行行为标准准1、严格格执行医医德规范范，全心心全意为为患者（临床科科室）服服务。2、尽力力方便患患者，主主动配合合临床。3、

6、工作作极端负负责，准准确、及及时、安安全。4、实事事求是，杜绝虚虚假。遵遵守制度度、常规规，严防防差错事事故。5、钻研研业务，提高技技术。文文明用语语，有问问必答。6、廉洁洁行医，严格执执行“八项承承诺”（附后后）。卫生部“八项承承诺”1、拒绝绝接受患患者及其其亲友馈馈赠的“红包”、物品品。对患患者馈赠赠的钱物物当时难难以拒绝绝的，于于24小小时内上上交本单单位指定定部门。2、拒绝绝接受医医疗设备备、医疗疗器械一一次性卫卫材、药药品、试试剂等生生产、销销售企业业或代理理推销人人员以各各种名义义、形式式给予的的回扣、提成和和其它，不正当当利益。发现企企业或推推销人员员有上述述行为的的立即通通报有

7、关关部门。3、介绍绍患者到到其它单单位检查查、治疗疗、购买买药品，或介绍绍他人购购买医疗疗设备、医疗器器械等，拒绝收收取回扣扣或提成成。4、开药药、仪器器检查、化验检检查及其其它医学学检查等等，拒绝绝收取开开单提成成。5、根据据患者病病情，规规范开药药、合理理检查，不开大大处方，不做不不必要的的检查。6，礼貌貌接诊，文明待待人，热热情服务务，态度度和蔼，不推诿诿、训斥斥、刁难难患者。7、执行行医务公公开、价价格和收收费公示示制度，尊重患患者的选选择权、知情权权和监督督权。8、执行行患者住住院“一日清清单制”，不分分解收费费，不超超标准收收费，不不自立项项目收费费。三、护理理人员行行为标准准1、

8、热爱爱本职，一切从从患者利利益出发发，高度度负责，做好基基础护理理、心理理护理、责任制制护理。2、勤学学苦练，更新知知识，提提高技能能，减轻轻患者痛痛苦。3、执行行医嘱准准确及时时无误。认真巡巡视，仔仔细观察察病情，患者呼呼叫，随随请随到到。4、仪表表端庄，语言文文明，亲亲切体贴贴对待每每位患者者。5、尊重重患者，保守秘秘密，三三查七对对，杜绝绝差错。6、廉洁洁行医，不谋私私利。四、行政政人员行行为标准准1、认真真执行党党的路线线、方针针、政策策，坚持持社会主主义办院院方向，带头遵遵纪守法法。2、尊重重知识，尊重人人才。3、为每每位员工工构建成成就事业业的平台台。牢固固树立为为患者、为科室室、

9、为员员工服务务思想，为患者者、员工工办实事事，构建建和谐医医院。4、调查查研究，工作扎扎实，决决策民主主化、科科学化、规范化化。5、雷厉厉风行，提高效效率，敢敢抓敢管管，及时时解决问问题。6、刻苦苦钻研，开拓进进取，提提高工作作质量和和管理水水平。7、以身身作则，模范带带头，勤勤政廉政政，不以以任何形形式谋私私利。五、后勤勤人员行行为标准准1、热爱爱本职，牢固树树立为科科室、为为患者、为员工工服务的的思想。2、尽职职尽责，团结协协作，坚坚持下送送、下修修、下收收、随叫叫随到，及时解解决一线线需求。3、认真真学习，熟练掌掌握专业业技能，严格执执行操作作规程，安全生生产，勤勤俭节约约。4、遵守守规

10、章制制度，服服从工作作分配，整洁着着装，文文明用语语。5、增强强法制观观念，自自觉遵纪纪守法。不借工工作之便便损公利利私。第三节 院务务工作制制度一、院长长办公会会议制度度1、院长长办公会会议是全全院最高高行政议议事和决决策机构构，由院院长、副副院长、院长助助理、办办公室主主任、医医务科长长、护理理部主任任等人员员组成。2、传达达上级文文件、指指示精神神，制定定本院学学习、贯贯彻执行行的意见见和方案案。3、讨论论和制定定医院建建设和发发展规划划，实施施计划和和措施、重大改改革方案案、劳务务分配方方案等。4、讨论论通过年年度计划划、工作作总结、经费预预算、决决算及其其它重要要文件。5、讨论论制定

11、医医院各项项规章制制度，研研究执行行措施。6、听取取各分管管院长的的工作汇汇报，研研究处理理各部门门存在的的问题。7、研究究和部署署全院阶阶段工作作。8、对全全院的业业务建设设、行风风建设、劳务分分配、员员工福利利、行政政管理、人事、财务、奖惩、经济核核算、仪仪器设备备、后勤勤、保卫卫、基本本建设等等重大问问题进行行研究，并作出出决策。9、讨论论研究其其它重大大问题，研究处处理重大大突发事事件。10、院院长办公公会议由由院长召召集并主主持。院院长外出出时，指指定副院院长召集集并主持持。11、院院长办公公会议在在议事和和决策时时，要充充分发扬扬民主，注重调调查研究究，广泛泛听取各各方面意意见，对

12、对重大问问题要事事先经过过充分调调研和反反复论证证，做到到科学决决策。12、会会议记录录由院办办公室主主任担任任。会议议的决策策和决定定通过院院务会传传达，或或由院办办公室传传达到各各有关部部门执行行。涉及及全院性性、多部部门参与与的工作作，由院院办负责责协调、组织实实施。各各分管领领导要抓抓好所管管部门对对会议决决定的贯贯彻执行行，做好好检查和和督促工工作。13、院院长办公公会议每每周召开一一次（每每周一），特殊情情况时，由院长长临时决决定召开开。二、医院院办公室室工作制制度1、安排排各种行行政会议议，负责责会议记记录及文文件、报报告、计计划、总总结等文文字材料料的起草草，负责责会议纪纪要、

13、决决议的印印发并督督促检查查执行，及时向向院长汇汇报情况况。协助助院长处处理日常常行政事事务工作作，沟通通职能科科室的联联系。2、做好好来访、参观和和来宾接接待工作作，做到到安排周周密、妥妥当、热热情。3、做好好行政类类文件的的收发、登记、编号、传阅、收回及及保管工工作，针针对文件件内容提提出拟办办意见，对上级级机关和和有关单单位的通通知及时时汇报有有关领导导并请示示办理意意见。4、组织织文件的的打印装装订工作作，做到到准确及及时，字字迹清楚楚，无特特殊情况况不得拖拖延。5、做好好全院文文书档案案的收集集、整理理、存档档工作，执行保保密制度度。6、搞好好对档案案室、总总机室、打字室室汽车班班的

14、管理理，适时时安排医医院总值值班工作作。7、及时时处理信信访，做做到有登登记，有有结果，不积压压，不拖拖延。重重大问题题及时向向领导汇汇报。8、院领领导交办办的临时时性工作作要尽快快完成并并及时汇汇报。三、中层层干部院院务会制制度1、院务务会议是是重要的的院级行行政议事事制度，由院长长召集并并主持。院长外外出时，由副院院长召集集并主持持。院领领导、各各职能部部门、科科室负责责人参加加。2、院务务会议的的的主要要内容是是：传达达上级文文件、指指示精神神和院长长办公会会议的重重要决定定，落实实学习、贯彻执执行措施施；听取取各职能能部门的的工作汇汇报，检检查工作作落实情情况；安安排部署署职能管管理系

15、统统近期工工作，研研究和解解决各部部门存在在的问题题，协调调各职能能部门之之间的矛矛盾。3、各职职能部门门提交院院务会讨讨论的事事项，应应事先做做好咨询询和调研研，听取取不同意意见，准准备好有有关材料料，提出出初步处处理意见见和方案案，向分分管领导导汇报。4、凡涉涉及到几几个部门门协办的的工作，实行“首科（室）”负责制制，不得得推诿、拖延，必要时时向分管管院长汇汇报，由由院长协协调或指指令决定定。重大大问题应应及时提提交院长长办公会会议研究究决定。5、院务务会议记记录由院院办办公公室主任任担任。会议的的决定和和有关安安排由各各有关职职能部门门落实执执行。院院办公室室负责协协调和检检查。6、院务

16、务会议每每两周召召开一次次。四、工作作人员学学习培训训制度1、在院院长直接接领导下下，根据据医疗质质量与业业务考核核需要，制定年年度业务务培训、考核计计划，并并组织实实施。2、根据据人才培培养计划划和业务务发展需需要，安安排各类类专业技技术人员员继续教教育、短短期培训训、进修修等学习习，定期期检查。3、有计计划选送送专业技技术人员员参加全全科医师师、护士士、等业业务培训训。4、执行行卫生局局有关继继续教育育的有关关规定，员工可可根据课课程内容容选择参参加各类类学术讲讲座及培培训班，每年不不得低于于25学学分（775学时时）。5、各科科室每周周组织一一次以上上的业务务学习，学习计计划由科科室主任

17、任制定，并上报报办公室室备案。6、每季季度以各各科室为为单位，对医务务人员进进行一次次“三基”业务理理论考试试及技能能考核，时间为为季度末末（400岁以下下必须参参加，外外出进修修者除外外）。试试题以临临床多选选题为主主，考试试形式为为闭卷笔笔答。学学分成绩绩由办公公室汇总总、登记记、备案案，作为为年终业业务考核核的一部部分。7、外聘聘人员必必须具有有医师（护士）资格证证、注册册证，并并在上级级卫生行行政部门门备案，经考核核试用合合格后方方可上岗岗。8、每年年度末，医院组组织召开开一次医医学论文文交流会会。五、员工工考勤管管理制度度1、为了了加强医医院各项项工作的的规范管管理，遵遵守劳动动纪律

18、，建立良良好的工工作秩序序，提高高工作效效率，特特制定本本制度，请认真真执行。 2、员工工每周正正常工作作时间为为6天，各科室室要根据据本科室室和岗位位实际情情况，具具体安排排好上班班和休息息。3、考勤勤方式及及规定（1）实实行全院院员工打打卡制度度。（2）医医院办公公室负责责考勤系系统的管管理，每每月底收收集完请请假申请请单及加加班确认认单，统统计考勤勤结果，填写出出勤月报报表，经经医院主主管领导导审核后后，交财财务科为为计发员员工薪酬酬的依据据。（3）员员工上班班不得迟迟到、早早退或旷旷工，上上班前未未打卡视视为迟到到，未经经批准提提前下班班视为早早退。（4）因因工作原原因（例例如外勤勤公

19、务）当天未未按时打打卡者，应在第第二天下下班前书书面说明明情况，经部门门（科室室）负责责人签名名后交到到医院办办公室确确认备存存，否则则按旷工工处理。4、处罚罚规定（1）上上班严格格执行打打卡，一一天未打打卡视为为旷工，一天只只打一次次卡视为为出勤半半天，此此打卡记记录，作作为员工工薪酬发发放的依依据。（2）旷旷工半天天扣罚一一天薪金金，旷工工一天扣扣罚三天薪金金，连续续旷工达达三天或或以上者者，按自自动离职职处理，且不计计发当月月工资和和奖金。（3）任任何人不不可代替替其他人人打卡，一经发发现当事事双方各各罚款550元。（4）迟迟到一次次（不超超过300分钟）罚款220元，超出330分钟钟视

20、为旷旷工半天天，每月月迟到超超过两次次，全院院通报。（5）如如遇打卡卡异常，请及时时报告考考勤人员员。5、请病病、事假假审批（1）员员工需请请病假要要提交病病假证明明书（由由医院指指定医师师签名）。（2）员员工请事事假在33天之内内，科主主任或部部门负责责人应根根据工作作需要酌酌情安排排，签发发请假同同意书，报院办办批准备备案。（3）员员工请事事假超四四天（含含四天）、中层层领导或或中级职职称资格格以上人人员请事事假超22天须报报董事长长审批，交办公公室备存存。（4）院院领导请请假必须须经董事事长批准准。（5）员员工休完完病、事事假后，须经科科室负责责人签销销假证明明后交院院办公室室考勤备备存

21、。6、本规规定自下下发之日日起实行行，医院办办公室负负责解释释。六、社会会监督制制度1、医院院要设立立社会监监督电话话和意见见箱并有有专人负负责管理理。2、建立立医院领领导与所所在地联联系制度度，听取取和了解解所在地地区群众众的反应应和意见见。3、不定定期向患患者发放放“征求意意见卡”，进行行满意度度调查。4、聘请请社会义义务监督督员，定定期召开开有关人人员座谈谈会，征征求意见见。5、医院院须实施施下列公公开制度度：（1）上上岗人员员佩戴附附有本人人照片、姓名和和编号、科室、职称或或职务等等内容的的胸卡。（2）张张贴卫生生部制定定的医务务人员道道德规范范。（3）公公开主要要检查、治疗、手术、住

22、院的的收费项项目及标标准，公公开常用用药品价价格和自自费药品品品种。（4）对对出院患患者出具具其费用用结算凭凭证。（5）公公开专家家门诊姓姓名、职职称、专专科、时时间、挂挂号费标标准等。（6）公公开重大大检查和和手术的的时间安安排。（7）公公开张贴贴致患者者和家属属的公开开信，阐阐明医院院服务宗宗旨，明明确优质质服务的的有关规规定。七、服务务社区单单位代表表座谈会会制度1、社区区单位代代表座谈谈会每年年召开一一次，由由院办、医务科科负责安安排，院院领导和和有关职职能科室室负责人人参加。2、会议议内容：通报医医院工作作和发展展建设情情况，提提出合作作设想，征求意意见和建建议，共共商合作作互利事事

23、宜。3、对代代表提出出的意见见和建议议，要认认真研究究，尽快快解决。对双方方达成的的合作意意向，要要认真论论证，抓抓紧落实实。4、院办办、医务务科分别别做好记记录。八、社会会监督员员座谈会会制度1、社会会监督员员座谈会会每年召召开一次次，由院院办、医医务科负负责安排排，院领领导和有有关职能能科室负负责人参参加。2、会议议内容：通报医医院工作作和发展展建设情情况，征征求对医医院的意意见和建建议。3、对代代表提出出的意见见和建议议，要认认真研究究，抓紧紧落实，尽快解解决。对对暂不能能解决的的问题要要做好解解释工作作，取得得谅解。4、院办办、医务务科分别别做好记记录。第二章 医医疗管理理制度第一节

24、医医疗核心心制度一、首诊诊负责制制度1、首诊诊负责是是指第一一位接诊诊医师(首诊医医师)对对所接诊诊患者，特别是是对急、危重患患者的检检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底。2、首诊诊医师除除按要求求进行病病史、身身体检查查、化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的患患者应积积极治疗疗或收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的患者应应边对症症治疗，边及时时请上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，诊断断明确后后即转有有关科室室治疗。3、诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重患者者，必须须及时收收入院，如因本本院条件件所限，确需转转院者，按转院院制度执执行。4、如遇遇危重

25、患患者需抢抢救时，首诊医医师首先先抢救并并及时通通知上级级医师、科主任任主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒绝抢救救。5、对已已接诊的的患者，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。急急诊患者者特别是是危重患患者首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。6、医务务科对全全院首诊诊负责制制度实施施情况实实行全程程监控，发现问问题及时时通报和和处理。7、急诊诊患者由由分诊鉴鉴别台护护士签署署就诊科科室，首首诊医师师应当做做好病程程记录，完善有有关检查查并给予予积极处处理，若若确属他他科情况况及时请请相关科科室会诊诊，直到

26、到会诊科科室签署署接受意意见后方方可转科科。8、凡不不认真执执行本制制度而造造成医疗疗差错、医疗纠纠纷或医医疗事故故，给医医院造成成直接经经济损失失者，由由当事人人承担责责任。二、首问问负责制制度1、首问问负责是是指第一一位接受受询问的的医务工工作人员员对所提提出问题题，应负负责详细细耐心解解答，或或介绍到到相关部部门或指指引到相相关地点点。2、首问问负责制制度形式式包括：面对面面回答询询问、回回答电话话咨询、受理来来信来访访。3、总体体要求：不管在在任何场场所，不不管遇到到任何形形式的提提问，无无论其事事是否与与自己有有关，都都应耐心心解答，或将其其介绍到到相关部部门或指指引到相相关地点点。

27、4、属于于本人职职责范围围内的问问题，要要立即给给予答复复。5、属于于本部门门职责范范围内的的问题而而当事人人不能答答复的，需立即即请示本本部门领领导，按按领导指指示答复复。6、不属属于本部部门、本本人职责责范围内内的问题题，不得得推委，要积极极将提问问者指引引到相关关部门，直到有有人接待待。7、对于于来信来来访或其其他不能能马上回回答的问问题，一一定要记记录首次次接待时时间，并并按医院院有关规规定按时时答复。三、 谈谈话告知知制度（一）医医患谈话话制度1、医患患谈话制制度主要要是为了了强化患患者对疾疾病知情情权及治治疗方案案选择权权意识，为以利利于建立立良好的的医患关关系，达达到减少少医疗纠

28、纠纷和医医疗事故故的目的的，并起起到进一一步促进进医师更更好地服服务于人人类健康康的作用用。2、主管管医生对对住院三三天以上上的患者者在住院院期间应应进行不不少于33次的谈谈话。3、第一一次谈话话为入院院谈话，要求患患者入院院后244小时内内完成，内容为为目前病病情诊断断情况，患者可可选择的的治疗方方案及大大约费用用，可能能要做的的进一步步检查，疾病可可能出现现的并发发症，愈愈后所用用药物的的副作用用，有关关检查的的目的、危险程程度等。详细记记录入入院医患患谈话记记录单单。4、 第第二次谈谈话内容容为疾病病诊治的的进展情情况及病病情变化化的情况况，对危危重患者者病情变变化要做做到随时时交待，并

29、详细细记录于于病志内内，必要要时患者者及家属属双签字字。5、第三三次谈话话内容是是出院后后患者的的注意事事项以及及复诊和和随诊时时间等。（二）术术前谈话话告知制制度1、所有有的损伤伤性诊断断、治疗疗、麻醉醉、手术术均应向向患者或或其家属属交待病病情转归归的严重重后果及及可能发发生的并并发症并并签字。2、急诊诊手术谈谈话签字字由总住住院医师师负责。3、择期期手术谈谈话签字字由主治治医师以以上医师师负责。4、麻醉醉谈话签签字必须须由本院院医师负负责。5、严禁禁择期手手术的麻麻醉术前前谈话和和手术术术前谈话话及签字字在手术术当日或或在手术术室门前前进行。6、术中中发现与与术前估估计不十十分吻合合，需

30、要要更改手手术方案案，而术术前谈话话又未涉涉及时，须通知知患者家家属，征征得其同同意并重重新签字字方可继继续手术术。7、择期期手术、危重患患者手术术前必须须有符合合要求的的术前讨讨论。8、特殊殊医疗服服务谈话话签字由由主治医医师及以以上医师师负责，病室负负责人签签字并盖盖章，严严禁弄虚虚作假（更改入入院、手手术时间间，被点点名医生生不上台台等）。9、违反反者应承承担相应应的纠纷纷责任和和法律责责任。四、 三三级医师师查房制制度（一）科科主任查查房制度度1、每周周查房112次，应有主主治医师师、住院院医师、护士长长和有关关人员参参加；节节假日必必须有副副主任医医师以上上职称医医生坚持持查房。2、

31、解决决疑难病病例、审审查新入入院及危危重患者者的诊疗疗计划，决定重重大手术术及特殊殊检查、新的治治疗方法法及参加加全科会会诊。3、抽查查医嘱、病历及及护理质质量，发发现缺陷陷，改正正错误，指导实实践，不不断提高高医疗水水平。4、利用用典型、特殊病病例进行行教学查查房，以以提高教教学水平平。5、听取取医师、护士对对医疗、护理工工作及管管理方面面的意见见，提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高管管理水平平。（二）主主治医师师查房制制度1、每日日查房一一次，应应有本病病房总住住院医师师、住院院医师、责任护护士参加加。2、对所所主管患患者分组组进行系系统查房房，确定定诊断、治疗方方案以及及手术方方

32、式和进进一步检检查措施施，了解解病情变变化并进进行疗效效评定。3、对危危重患者者应随时时进行巡巡视检查查和重点点查房，如有总总住院医医师、住住院医师师邀请应应随喊随随到，提提出有效效和切实实可行的的处理措措施，必必要时进进行晚查查房。4、对新新入院患患者必须须进行新新患者讨讨论，对对诊断不不明或治治疗效果果不好的的病例，进行重重点检查查与讨论论，查明明原因。5、疑难难危急病病例或特特殊病例例，应及及时向科科主任汇汇报并安安排查房房。6、对常常见病、多发病病和其他他典型病病例进行行每周一一次的教教学查房房，结合合实际，系统讲讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。7、系统统检查病病历和各各项

33、医疗疗记录，详细了了解诊疗疗进度和和医嘱执执行情况况，严密密观察治治疗效果果等，及及时发现现问题和和处理问问题。8、检查查住院医医师、进进修医师师医嘱，避免和和杜绝医医疗差错错事故的的发生，签发会会诊单、特殊检检查申请请单、特特殊药品品处方，检查病病历首页页并签字字。9、决定定患者的的出院、转科、转院等等问题。10、注注意倾听听医护人人员和患患者对医医疗、护护理、生生活饮食食以及医医院管理理等各方方面的意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理。（三）住住院医师师查房制制度1、对所所管的患患者每日日至少查查房一次次，一般般要求上上、下午午下班前前各巡视视一次和和晚查房房一次，危重患患者和新新入院患

34、患者及手手术患者者重点查查房并增增加巡视视次数，发现病病情变化化及时处处理。2、对危危急、疑疑难的新新入院病病例和特特殊病例例及时向向上级医医师汇报报。3、及时时修改实实习医师师书写的的病历和和各种医医疗记录录，审查查和签发发实习医医师处方方和化验验检查单单，及时时落实会会诊意见见并分析析各项检检查结果果的临床床意义。4、向实实习医师师讲授诊诊断要点点、体检检方法、治疗原原则、手手术步骤骤、疗效效判定及及医疗操操作要点点。5、检查查当日医医嘱执行行情况、患者饮饮食及生生活情况况，并主主动征求求患者对对医疗、护理和和管理方方面的意意见。6、做好好上级医医师查房房的各项项准备工工作，介介绍病情情或

35、报告告病例。五、 疑疑难病例例讨论制制度1、疑难难危重病病例讨论论是解决决临床疑疑难危重重患者的的诊断、治疗难难题及临临床教学学的重要要方法，为保证证我院的的疑难重重症病例例讨论程程序化、制度化化，特制制定本制制度。2、病例例选择：疑难病病例一般般是指55天至7天未能能确诊或或治疗困困难或疗疗效不佳佳的患者者 ，需需组织疑疑难病例例讨论。5天内未未能确诊诊的疑难难病例应应组织科科内讨论论，100天内不不能确诊诊者，组组织院内内讨论，紧急情情况即刻刻组织讨讨论，非非紧急的的，在448小时时内组织织讨论。3、各临临床科室室遇有上上述患者者，即刻刻报告科科主任，决定讨讨论范围围和时间间，必要要时报医

36、医务科，由医务务科组织织有关专专家进行行院内疑疑难重症症病例讨讨论，同同时也可可应患者者家属请请求吸收收院外专专家参加加。4、讨论论方式和和讨论范范围：（1）全全科病例例讨论：由主治治医师提提出，科科室主任任主持，全科各各级人员员参加。（2）全全院讨论论或外院院专家参参加的讨讨论会，则由经经治科室室主任提提出，医医务科负负责安排排、组织织，全院院讨论由由科主任任主持；必要时时由分管管院长或或医务科科主持。5、讨论论程序：由主治治医师详详细介绍绍病史、诊疗过过程及各各种检查查结果，经主治治医师以以病例诊诊断、治治疗为重重点，陈陈述当前前治疗方方案、治治疗后出出现的病病情变化化，进行行全面的的分析

37、和和介绍，提出诊诊疗过程程中的困困难。参参加专家家需对患患者病历历、当前前病情进进行全面面分析，应用国国内外学学术理论论、专业业新进展展及针对对病情的的可行性性诊治方方案做进进一步讨讨论，最最后由讨讨论会主主持者归归纳总结结，尽早早明确诊诊断，形形成统一一的诊疗疗方案。6、经治治科室讨讨论前应应作好充充分的资资料准备备。应先先由住院院医师与与主治医医师整理理有关临临床资料料，尽可可能写出出书面摘摘要发到到有关医医师手中中，有病病理报告告者可邀邀请病理理科医师师参加，报科主主任决定定讨论具具体时间间与地点点，并通通知参加加讨论的的有关人人员。7、专家家讨论对对病情的的分析，进一步步诊疗方方案，经

38、经治医生生必须 认真记记载在“疑难病病例会诊诊讨论记记录本”中，对对有争议议的学术术观点不不必记载载在病程程记录中中（允许许记录在在科室保保存的疑难病病例会诊诊讨论记记录本中）。8、讨论论内容包包括：病病情分析析，诊断断意见，进一步步检查意意见，治治疗方案案，疗效效分析及及预后评评估。9、病程程记录（1）讨讨论情况况应及时时摘要记记入病程程记录中中，可另另页书写写，也可可记录在在病程记记录中，内容包包括：姓姓名，住住院号，记录时时间 ，讨论时时间，主主持人姓姓名及专专业技术术职务，参加人人姓名及及专业技技术职务务，讨论论意见，签名等等。（2）“讨论意意见”栏简明明扼要记记录参加加讨论人人员的主

39、主要意见见以及最最终诊断断，治疗疗意见 ，要求求集中主主题，归归纳讨论论总结性性意见，讨论记记录由经经治医师师书写，主持人人审阅并并签名。六、会诊诊制度1、医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科间会会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相关科科室在接接到会诊诊通知后后，应在在10分分钟内到到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3、科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要针对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病理、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例

40、等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。4、科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需进进行科间间会诊。科间会会诊由主主管医师师提出，填写会会诊单，写明会会诊要求求和目的的，送交交邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。5、全院院会诊：病情疑疑难复杂杂

41、且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全院会会诊由科科室主任任提出，报医务务科同意意或由医医务科指指定并决决定会诊诊日期。会诊科科室应提提前将会会诊病例例的病情情摘要、会诊目目的和拟拟邀人员员报医务务科，由由其通知知有关人人员参加加。会诊诊时由医医务科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医务务科长原原则上应应该参加加并作总总结归纳纳，应力力求统一一明确诊诊治意见见。主管管医师认认真做好好会议记记录，并并将会诊诊意见摘摘要计入入病程记记录。医医疗机构构应有选选择性地地对全院院纠纷病病例等进进行学术术性、回回

42、顾性、借鉴性性的总结结分析和和讨论，原则上上一年举举行2次，由医务务科主持持，参加加人员为为医院医医疗质量量控制与与管理委委员会和和相关科科室人员员。6、院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，经医务务科同意意，并与与有关单单位联系系，确定定会诊时时间。应应邀医院院应指派派科主任任或主治治医师前前往会诊诊。会诊诊由申请请科主任任主持。必要时时，携带带病历，陪同患患者到院院外会诊诊。也可可将病历历资料，寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。7、科内内、院内内、院外外的集体体会诊：经治医医师要详详细介绍绍病史，做好会会诊前的的准备和和会诊记记录。会会诊中，要详细细检查，发扬

43、技技术民主主，明确确提出会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。8、会诊诊时应注注意的问问题：（1）申申请会诊诊科室应应严格掌掌握会诊诊指征，必须由由主治医医师以上上医师审审核同意意。（2）切切实提高高会诊质质量，做做好会诊诊前的各各项准备备工作。经治医医师要详详细介绍绍病历，会诊人人员要仔仔细检查查，认真真讨论，充分发发扬学术术民主。主持人人要综合合分析会会诊意见见，进行行小结，提出具具体诊疗疗方案。 （3）任任何科室室或个人人不得以以任何理理由或借借口拒绝绝按正常常途径邀邀请的各各种会诊诊要求。七、危重重患者抢抢救制度度1、危重重患者的的抢救工工作应由由总住院院医师或或主治

44、医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由科科主任或或院领导导组织，所有参参加抢救救人员要要听从指指挥，严严肃认真真，分工工协作。2、 抢抢救工作作中遇有有诊断、治疗、技术操操作等方方面的困困难时，应及时时请示上上级医师师或医院院领导，迅速予予以解决决。一切切抢救工工作必须须做好记记录，要要求准确确、清晰晰、完整整，并准准确记录录执行时时间。3、医护护人员要要密切合合作，口口头医嘱嘱护士复复述一遍遍，确认认无误后后方可执执行。4、各种种急救药药物的安安瓿、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以便查查对。5、抢救救物品使使用后及及时归还还原处，及时清清理补充充，并保保持整齐齐清洁。6、新入入院或病病

45、情突变变的危重重患者，应及时时电话通通知医务务科或总总值班，并填写写病危通通知单一一式三份份，分别别交患者者家属和和医务科科，另外外一份贴贴在病历历上。7、 危危重患者者抢救结结果，应应电话报报告医务务科和科科主任。八、 手手术分级级管理制制度1、手术术分类，根据国国家新版版教材，参照国国际、国国内专业业会议建建议，按按照手术术的难易易程度、大小、是否已已经开展展情况将将手术分分为四类类：（1）一一类手术术：简单单小型手手术；（2）二二类手术术：小型型手术及及简单中中型手术术；（3）三三类手术术：中型型手术及及一般大大手术；（4）四四类手术术：疑难难重症大大手术及及科研手手术、新新开展手手术、

46、多多科联合合手术。2、各级级人员参参加手术术范围，根据医医生专业业技术水水平、从从事专业业工作时时间与职职责限定定：（1）住住院医师师可担当当一类手手术的术术者，二二、三类类手术的的助手；高年资资住院医医师可担担当二类类手术的的术者。（2）主主治医师师可担当当二类手手术的术术者，或或在副主主任医师师的帮助助下，担担当三类类手术的的术者，四类手手术的助助手，高高年资主主治医师师可担当当三类手手术的术术者。（3）副副主任医医师可担担当三类类手术的的术者，或在主主任医师师的帮助助下，担担当四类类手术的的术者。（4）主主任医师师可担当当三、四四类手术术的术者者。（5）上上级医师师均有义义务和权权力指导

47、导下级医医师进行行手术，要求副副主任医医师和主主任医师师检查监监督全科科室手术术情况，以确保保手术质质量和安安全。3、手术术批准权权限：包包括决定定手术时时间、指指征、术术式、手手术组成成员的分分工等。（1）一一类手术术由主治治医师或或高年资资医师审审批。（2）二二类手术术由副主主任医师师或高年年资主治治医师审审批。（3）三三类手术术由主任任医师或或副主任任医师兼兼行政正正副科主主任审批批。（4）四四类手术术中的疑疑难重症症大手术术、多科科联合手手术由主主任医师师或科主主任审批批并报医医务科备备案；科科研手术术、新开开展手术术由科主主任报告告医务科科，由主主管医疗疗副院长长审批后后进行。九、

48、术术前病例例讨论制制度1、对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须手术前前讨论。2、术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医生参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。3、讨论论内容包包括：诊诊断及其其依据，手术适适应证，手术方方式，要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需本院院主管医医师负责责谈话签签字）；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后注意意事项，患者思思想情况况与要求求等检查查术前各各种准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。4、对

49、于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需要相相关科室室配合者者，应提提前2-3天邀邀请麻醉醉科及有有关科室室人员会会诊，并并做好充充分的术术前准备备。十、 查查对制度度（一）临临床科室室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射处置置后查。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过

50、敏史；使用毒毒、麻、限剧药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶口有有无松动动、裂缝缝；给多多种药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。5、输血血前，需需经两人人查对，无误后后，方可可输入；输血时时须注意意观察，保证安安全。（二）手手术室1、接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名名称、术术前用药药。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。（三）药药房1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、

51、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交待用用法及注注意事项项。（四）输输血科1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（五）检检验科1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数和质量量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，

52、化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。（六）放放射科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。（七）各各临床及及相关医医技科室室1、各科科治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针

53、针。（八）供供应室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。（九）特特殊检查查室（心心电图、超声波波等）1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。 3、发报报告时查查对科别别、病房房。十一、病病历书写写基本规规范与管管理制度度1、病历历记录应应用钢笔笔或签字字笔书写写，力求求通顺、完整、简炼、准确、字迹清清楚、整整洁，不不得删改改、倒填填、剪贴贴。医师师应签全全名。2、病历历一律用用中文书书写，

54、无无正式译译名的病病名，以以及药名名等可以以例外。诊断、手术应应按照疾疾病和手手术分类类名称填填写。3、新入入院患者者必须书书写一份份完整病病历，内内容包括括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单单位或住住所、婚婚否、入入院日期期、主诉诉、现病病史、既既往史、过敏史史、家族族史、系系统回顾顾，个人人生活史史，女患患者月经经史、生生育史、体格检检查、本本科所见见、化验验检查、特殊检检查、小小结、初初步诊断断、治疗疗处理意意见等，由由医师书书写签字字。4、书写写时力求求详尽、准确，要求入入院后224小时时内完成成，急诊诊应即刻刻检查书书写。5、病历历由实习习医师负负责书写写，经住住院医师师审查签签字

55、，并并做必要要的补充充修改，住院医医师另写写住院记记录和首首次病程程记录。如无实实习医师师时则由由住院医医师书写写病历，总住院院医师或或主治医医师应审审查修改改并签字字。6、再次次入院者者应按要要求书写写再次入入院病历历。7、患者者入院后后，必须须于244小时内内进行拟拟诊分析析，提出出诊疗措措施，并并记入病病程记录录内。8、首次次病程记记录包括括病情变变化、检检查所见见、鉴别别诊断、上级医医师对病病情的分分析及诊诊疗意见见、治疗疗过程和和效果。凡施行行特殊处处理时要要记明施施行方法法和时间间。病程程记录一一般应每每天记录录一次，(一般般患者可可23日写写一次)，重危危患者和和病情骤骤然恶化化

56、的患者者应随时时记录。病程记记录由住住院医师师负责记记载，总总住院医医师、主主治医师师应有计计划地进进行检查查，提出出同意或或修改意意见并签签字。9、科内内或全院院性会诊诊及疑难难病症的的讨论，应作详详细记录录。请他他科医师师会诊由由会诊医医师认真真填写记记录并签签字。10、手手术患者者的术前前准备、术前讨讨论、手手术记录录、术后后总结，均应详详细地填填入病程程记录内内或另附附手术记记录单。11、凡凡移交患患者均需需由交班班医师作作出交班班小结填填入病程程记录内内。阶段段小结由由住院医医师负责责写入病病程记录录内。12、凡凡决定转转诊、转转科或转转院的患患者，住住院医师师必须书书写较为为详细的

57、的转诊、转科、或转院院记录，主治医医师审查查签字。转院记记录最后后由科主主任审查查签字。13、各各种检查查结果回回报单按按顺序粘粘贴，各各种病情情介绍单单或诊断断证明书书应附于于病历上上。14、出出院总结结应在当当日完成成。出院院总结内内容包括括病历摘摘要及各各项检查查要点、住院期期间的病病情转变变及治疗疗过程、效果、出院时时情况、出院后后处理方方案和随随诊计划划，应由由住院医医师书写写，总住住院医师师或主治治医师审审查签字字。凡做做病理解解剖的病病例应有有详细的的病理解解剖记录录及病理理诊断。15、中中医、中中西医结结合病历历包括中中医、中中西医结结合诊断断和治疗疗内容。十二、 交接班班制度

58、1、病区区值班需需有一、二线和和三线值值班人员员。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师，三三线值班班人员为为主任医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。2、病区区均实行行24小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听取交交接班医医师关于于值班情情况的介介绍，接接受交接接医师交交办的医医疗工作作。3、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急危危重患者者的病情情和所有有应处理理事项，向接班班医师交交待清楚楚，双方方进行责责任交接接班签字字，并注注明日期期和时间

59、间。4、值班班医师负负责病区区各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理，并并作好急急危重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二线班班医师不不能解决决的困难难，应请请三线班班医师指指导处理理。遇有有需经主主管医师师协同处处理的特特殊问题题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务科科。5、一、二线值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位，遇到到需要处处理的情情况时应应立

60、即前前往诊治治。如有有急诊抢抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。三线值值班医师师可住家家中，但但须留联联系方式式，接到到请求电电话时应应立即前前往。6、值班班医师不不能“一岗双双责”，如既既值班又又坐门诊诊、做手手术等，急诊手手术除外外，但在在病区有有急诊处处理事项项时，应应由备班班及时处处理。7、每日日晨会，值班医医师应将将重点患患者情况况向病区区医护人人员报告告，并向向主管医医师告知知危重患患者情况况及尚待待处理的的问题。十三、交交班具体体要求1、护士士应有书书面交班班本，详详细记录录危、重重、新及及手术前前后患者者情况和和注意事事项。护护士交班