盆底外科相关问题课件

1、盆底外科相关(xinggun)问题华西(Hux)医院泌尿外科 沈 宏第一页，共四十八页。学术(xush)组织International Continence Society ICS: 国际尿控学会International Urogynecology Association IUGA: 国际妇科泌尿协会Society for Urodynamics & Female Urology: SUFU : 尿动力(dngl)与女性泌尿学会中国尿控学组、中国盆底学组ICS2012在北京召开第二页，共四十八页。常见(chn jin)妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）压力性尿失禁（SUI）女性盆腔脏器脱垂

2、（POP）女性间质性膀胱炎（IC）女性排尿障碍（FBOO）膀胱、尿道阴道瘘（VVF）排便异常(ychng)、直肠阴道瘘女性尿道疾患盆底功能(gngnng)障碍性疾病第三页，共四十八页。盆底功能(gngnng)障碍性疾病三大疾病： 尿失禁、盆腔器官脱垂(tu chu)（POP）、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往重视少。严重影响生活质量。隐形费用高。第四页，共四十八页。妇科(fk)与泌尿的不同关注点泌尿科关注点：如何发现(fxin)、处置并发POP妇科关注点： 尿动力学理论 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处理第五页，共四十八页。泌尿科的工作重点(zhngdin)

3、与优势同期处理伴发POP的SUI患者。对女性排尿异常患者做出鉴别诊断。对老年女性肾积水患者做出鉴别诊断。增加经阴道手术的临床经验。避免膀胱(png gung)、尿道的并发症。为泌尿外科亚专业的全面发展。第六页，共四十八页。一组 27,936 名女性(nxng)患SUI的调查资料 “收病人”与“搜病人”Age (years)%Hannestad,2000 第七页，共四十八页。主韧带(rndi)宫骶韧带(rndi)盆筋膜(jn m)腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：主、骶韧带水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜水平支持：盆膈及上下筋膜第八页，共四十八页。尿道(niodo)支撑肌肉图第九页，共四

4、十八页。发病(f bng)原理 Hammock Theory (Delancey 1994)-尿道闭合压依赖于腹压传递(chund)到耻骨宫颈韧带上尿道的压力腹压传导率-压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。第十页，共四十八页。压力(yl)性尿失禁的分类尿道下移活动(hu dng)过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）第十一页，共四十八页。压力(yl)性尿失禁的分型、型与型压力性尿失禁的区别要点：静止时膀胱颈口是否处于(chy)开放状态。第十二页，共四十八页。尿动力(dngl)检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型排除合并

5、低顺应膀胱，降低术后风险评价膀胱功能，分析排尿(pi nio)困难原因典型病例无需尿动力(dngl)检查第十三页，共四十八页。尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常(zhngchng)控尿2、尿道压（固有括约肌压 +腹压）膀胱压（逼尿肌压+腹压） III型SUI3、尿道压（固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I 、II型SUI4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ）膀胱压（逼尿肌压 +腹压 ）.UUI（神经源膀胱）第十四页，共四十八页。外科(wik)治疗选择尿道周围注射经阴道穿刺悬吊术(早期sling) 耻骨(chg)后悬吊术- Marshall

6、-Marchetti-Krantz手术（MMK）- Burch 手术Sling手术- Pubovaginal Sling-Tension-Free Vaginal Tape(TVT)-Transobturator Tape（TOT） -TVT Secur尿路转流第十五页，共四十八页。腹腔镜下抗SUI手术(shush)遵循MMK或Burch的手术原则可以经腹腔或腹膜外进行(jnxng)手术好处：出血少、恢复快（相对开放而言）无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开放手术。随访48月有效率57-80%。第十六页，共四十八页。SUI 的外科(wik)治疗现代(xindi)手术方式: Sling增加中段

7、尿道支撑传统手术方式：Suspension 升高膀胱(png gung)颈及近段尿道第十七页，共四十八页。膀胱(png gung)颈中段(zhn dun)尿道尿道口解剖示意中段(zhn dun)尿道的吊带作用SUI 微创手术-尿道中段悬吊术（TVT） 第十八页，共四十八页。SUI 的治疗(zhlio)：微创手术- TVT-O手术经闭(jngb)孔安放吊带第十九页，共四十八页。无创手术(shush)：TVT Secur第二十页，共四十八页。pubovaginal sling1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定(gdng)尿道，此为第一例sling手术。适用于ISD及尿道活动过度的患者

8、。为尿道 提供支撑、压迫作用对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。第二十一页，共四十八页。pubovaginal sling压迫(yp)支撑(zh chng)适用于ISD及尿道活动过度(gud)的患者第二十二页，共四十八页。III型SUI患者(hunzh)的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。治疗建议：病情告知(o zh)（效果差、复发早）、 TVT优于TVT-OPV Sling可以达到最佳疗效第二十三页，共四十八页。盆腔器官(qgun)脱垂（pelvic organs prolapse, POP）I.阴道前壁(前腔室)A.膀胱膨出 : 中央(后部)、侧面(前部(qin b)、联合B.尿道膨

9、出罕见 阴道顶壁(中腔室)A.肠疝：前部 、后部B.子宫脱垂C.子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂D.阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂III.阴道后壁(后腔室)A.直肠脱垂：低、中阴道、高IV.会阴体缺陷第二十四页，共四十八页。盆腔器官(qgun)脱垂流行病学75%的女性(nxng)会患有盆腔器官脱垂女性症状性盆腔器官脱垂2,3分类: 近54% 是中度脱垂(POP-Q Stage II)近11% 是中度或重度(POP-Q Stage III) 脱垂近36% 是重度 (POP-Q Stage IV) 脱垂1. Slieker-ten Hove MCPh, et al.

10、 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1037-1045.2. Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA.3. Tan JS, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16:203-209.此幻灯(hundng)来自 强生资料第二十五页，共四十八页。盆底重建的相关(xinggun)问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要(zhyo)不同之处？盆底重建手术

11、的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？第二十六页，共四十八页。 POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 肌肉力量通过筋膜、韧带起作用(zuyng) 修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心 每一受损部分均应当得到修复第二十七页，共四十八页。盆底重建(zhn jin)的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧(jqio)交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？第二十八页，共四十八页。传统手术(shush)：阴道折叠术(Plication)用受损的阴道壁修复(xif)阴道缺损。修补有张力、血供少。使阴道壁变薄。类似补裤子第二十九页，共四十八页

12、。传统手术(shush)方法效果如何？29% - 40% 的脱垂(tu chu)手术将于3年内因失败而需再次进行修复。60% 的患者在同一位置复发。32.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置 。由于手术失败许多患者选择再保守治疗，已知的再次手术率只是“冰山一角” 。第三十页，共四十八页。局部(jb)修补(Repairment)折叠术不能达到预想结果，希望用补片修补。局部(jb)修补指用补片修补缺损。类似修补轮胎。第三十一页，共四十八页。局部(jb)修补的不足局部修补本质是针对问题，不针对原因。修补阴道局部，其他部位将受损。即使整壁修补成功，其周围的支撑将被牵拉。未修补脱垂器官

13、(qgun)的支撑结构，仅仅修补的缺损。第三十二页，共四十八页。 盆底重建与传统手术(shush)的主要不同之处？ 重建(Reconstruction)长久的修补应当是重建要达到重建的效果(xiogu)不能依赖缺损组织必须保证阴道 全长、全宽、全厚 维持功能的解剖形态必须固定在无缺损的组织上第三十三页，共四十八页。 阴道折叠术 Plication 局部修补(xib) Repairment 重建手术 Reconstruction 盆底修复(xif)手术的历程第三十四页，共四十八页。盆底重建(zhn jin)的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重

14、建手术的原则及技巧(jqio)交流？盆底重建手术并发症的预防与处置？第三十五页，共四十八页。 全盆重建(zhn jin)原则“侧-侧相连”是重建理论基本。植入补片需要固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。顶端前后固定在坐骨棘附近(fjn)维持后段阴道形态第三十六页，共四十八页。盆底重建(zhn jin)操作技术的原则寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。无张力、平铺置入网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近(fjn)。不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度。手术方式灵活多样 保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能(gng

15、nng)形状第三十七页，共四十八页。PROLIFT*前、后、全片植入后第三十八页，共四十八页。盆底重建(zhn jin)手术技巧盆底筋膜层注水“变胖不变白”分离阴道壁全层“剪水技术”膀胱、直肠阴道间隙 “乘虚而入”清楚辨别坐骨棘“高位吊顶1、2”手指引导穿刺针“保护(boh)患者3、4、5、6”依据间隙大小裁减网片“量体裁衣”平铺网片“被套与棉絮”第三十九页，共四十八页。GYNECARE PROSIMA 盆底修复(xif)系统GYNECARE PROSIMA 盆底修复(xif)系统是专为治疗症状性中度脱垂设 计的 (POP-Q Stage II and III) 第四十页，共四十八页。盆底重建

16、(zhn jin)的相关问题？POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？盆底重建与传统手术的主要不同之处？盆底重建手术的技巧交流？盆底重建手术并发症的预防(yfng)与处置？第四十一页，共四十八页。减少(jinsho)潜在SUI的发生率重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。单行盆底修补可能在术后出现压力性尿失禁或尿失禁症状加重。对曾经(cngjng)有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者应当特别注意。第四十二页，共四十八页。SUI伴中度以上(yshng)POP的处理单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难(kn nn)的危险。治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失

17、禁手术。第四十三页，共四十八页。常见(chn jin)并发症 1、术中分离膀胱破裂 2、术中穿刺 穿入膀胱 3、阴道裂开，网片显露4、出血、瘀斑、血肿形成5、直肠(zhchng)损伤第四十四页，共四十八页。GYNECARE PROSIMA盆底修复系统临床(ln chun)研究: 性功能结果1,21年性功能明显改善平均(SD) PISQ-12 评分术前基线是 26.9 (13.7) ,术后1年是31.4 (12.9) , (改变, 4.4 16.9; P = 0.029)术前63 例性功能活跃的患者中11例(17.5%)有性交困难(kn nn)1年后11例性交困难中的9例治愈 (81.8%)有2

18、例仍然性交困难, 有3例新发的性交困难73例性功能不活跃的患者中有12例(16.4%)1年后恢复了正常的性功能1. Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA.2. Clinical Study Report, Protocol Number 300-06-005. Data on file. Ethicon Womens Health & Urology. Somerville, NJ, USA; 2009.此幻灯来自(li z)强生资料第四十五页，共四十八页。盆底工作(gngzu)的考量？怎样做个好医生观念、信心(xnxn)、技术读书实践思考再实践妇科泌尿的前