高血压与围手术期治疗课件

1、高血压&围手术期高血压的治疗1血压的分类与定义流行病学病因：遗传因素、环境因素、其他因素发病机制病理：心脏、脑、肾脏、视网膜临床症状及并发症：实验室检查诊断与鉴别诊断治疗：非药物、药物治疗2原发性：是以血压升高为主要临床变现伴或不伴有多种心血管因素的综合征。继发性：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。 一、高血压的分类和定义:3 一、高血压的分类和定义:定义：SBP140和（或）DBP90. 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压

2、 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 （亚组：临界收缩期高血压 ） 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 10/5mmHg升高、19/9mmHg升高正常高值4 二、流行病学：北方 南方 （南方较清淡）沿海 内地 （沿海海产品）城市 农村 （城市生活好）高原少数民族患病率较高（eg.云南食盐多）5 三

3、、病因：遗传因素有明显家族聚集性 （父母子女46%、60%高血压有高血压家族史） 环境因素 饮食（高盐、高蛋白、高饮酒.）精神应激(脑力 体力、精神紧张度高、噪声环境.)其他因素体重 (体重指数BMI=Kg/,正常范围2024。血压与BMI呈显著正相关)避孕药 （与服药时间长短有关）睡眠呼吸低通气综合征SAHS （有中枢性和阻塞性，血压高度与SAH病程有关）6 四、发病机制：交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因7细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩

4、心、血管重构高血压 四、发病机制：10胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压使肾水钠重吸收增强动脉弹性减低 四、发病机制：11 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。 四、发病机制：12六、临床表现及并发症症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。16体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。六、临床表现及并发症17恶性或急进性高血压

5、病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。六、临床表现及并发症18并发症 1、 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。六、临床表现及并发症19表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压 级 级级 SBP 140-159或 160-179 或 180或 DBP 90-99 100-109 110 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖

6、尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 、糖尿病 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。 八、诊断和鉴别诊断23 心血管危险因素 高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVM

7、I：男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 25 伴临床疾患脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病

8、视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%26九、治 疗 降压治疗的最终目的：减少心、脑血管疾病的发生率和死亡率。 高血压治疗原则：改善生活行为降压治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同治疗降压药物治疗：A、B、C、D27改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重:BMI25 减少钠盐摄入:NaCl6g 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 戒烟酒； 增加运动：35次/周，2060分/次九、治 疗28从心血管危险分层的角度。高危、极高危者必须药物强化治疗。降压

9、药治疗对象： 高血压2级或以上者（160/100mmHg）。 高血压合并DM或已有心脑肾损害和并发症。 凡血压持续升高，改善生活行为血压控制无效者。九、治 疗29降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。DBP降的过低可能抵消SBP下降得到的益处。九、治 疗30 利尿剂 Diuretics阻滞细胞外Ca2+经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。减少肾小管钠吸收排钠

10、，减少细胞外液容量，降低外周血管阻力。噻嗪:抑远曲小管Na吸收袢利尿：排Na、K （呋塞米）保钾利尿：螺内酯（二吡）硝苯地平、非洛地平、 甲磺酸氨氯地平（非二吡）维拉帕米、地尔硫卓美托洛尔坎地沙坦、厄贝沙坦钙通道阻滞剂 CCB-受体阻滞剂-R(B)依那普利、培哚普利血管紧张素受体阻滞剂ARB血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 起效缓慢平稳23周达高峰起效迅速、强力剂量与疗效正关降压缓慢68周达最大作用起效迅速、强力降压缓慢34周达最大作用抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1

11、 的生物学效应。抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。刺激性干咳血管性水肿无刺激性干咳副作用少房室传导阻滞支气管痉挛抑制心肌收缩力HR面部潮红头痛下肢水肿低钾血症影响血脂、血糖、血尿酸使血脂、血糖、血尿酸升高对血脂、血糖无影响增加胰岛素抵抗使血脂升高减少尿蛋白扩张出球小动脉对血脂无影响改善胰岛素抵抗减少尿蛋白对血脂无影响31 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 34+TOD/CCD指靶器官病/临床心血管病+对

12、伴有多项危险因素者，应考虑一开始就以药物加生活方式改善治疗美国高血压危险度分层及干预措施(JNC6 ) 352003年JNC7中美国的指南中又将危险分层抹去，仅根据血压水平去强化治疗，按照适应征及强适应征的不同选用不同的药物。362010中国高血压防治指南372010中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南382010中国高血压防治指南多种药物的合用 1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。2)四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第

13、四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。392010中国高血压防治指南临床试验证实的降压药组合 组合 药物CCB+ACEI 氨氯地平+培哚普利ACEI+CCB 贝那普利+氨氯地平CCB+D 非洛地平+氢氯噻嗪ACEI+D 培哚普利+吲哒帕胺CCB+ARB 氨氯地平+替米沙坦402010中国高血压防治指南两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂ACE 抑制剂-阻滞剂-阻滞剂41 价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复

14、方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦；注： A

15、：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。2010中国高血压防治指南42 合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 ; 利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。432010中国高血压防治指南：常用降压药的适应症44高血压合并用药Chobanian. e

16、t al. Hypertention. 200345 高血压急症： 短时间内（数H或数D）血压重度升高,SBP200mmHg和（或）DBP130mmHg.处理原则：迅速降低血压：直接静脉点滴控制性降压：20%25%/24h,160/100mmHg/48h合理选择降压药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓避免使用的药物： 利血平：起始慢、反复注射低血压（蓄积效应）、嗜睡 利尿剂：心力衰竭、容量负荷过度除外，由于高血压急症交感神经系统和RAAS系统过度激活外周血管阻力体内循环血容量 46高血压急症的治疗47 几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严

17、密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。48急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。49围手术期高血压病人的处理血压160/100mmhg,可不必做特殊准备. （外科学第七版）一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。DBP降的过低可能抵消SBP下降得到的益

18、处。 （内科学第七版）长期服药降压的患者，术中易发生顽固性的低血压，一般应待停药1014天后再行手术。 （第三版外科手术学，黄志强主编） 50高血压病人围术期的危险性虽与血压增高的程度相关，但血压水平并非唯一的因素。常见与高血压病相关的影响因素： 年龄； 既往心血管病史； 靶器官损害程度； 糖尿病； 脂代谢障碍； 肥胖； 吸烟； 抗高血压治疗效应等。一种或多种复合因素的存在比单纯血压升高的危险性更重要。51对原发性高血压病人术前应了解： 高血压病期和进展情况； 高血压程度： 轻度，舒张压（DBP15.3kPa(115mmHg)，危险性大； 脏器受累情况，心、脑、肾； 合并疾病、糖尿病； 治疗情况、电解质。如血压27kPa(200mmHg)/14.7kPa(110mmHg)，择期手术应予推迟。Goldman观察中度高血压而无症状的病人，择期手术的风险与无高血压组比较并无区别，高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。 围