转向架制造中心疫情防控员工基本信息调查（试用版）

1、转向架制造中心疫情防控员工基本信息调查（试用版）1. 填报日期： 填空题 *_2. 姓名： 填空题 *_3. 性别： 单选题 *男女4. 年龄 填空题 *_5. 职工类别 单选题 *正式职工业务外包6. 档案号（正式工填写5位档案号） 填空题 *_依赖于第5题第1个选项7. 身份证号（业务外包员工填写） 填空题 *_依赖于第5题第2个选项8. 所在单位 单选题 *技术部生产部综合部设备部总成车间机加车间涂装车间焊接车间维修车间转向架制造中心其他 _9. 职工在岗状态 单选题 *正常在岗 居家办公或居家休息正常在岗 厂内驻厂出差长病长休退养集中隔离其他 _10. 联系方式 填空题 *_11. 本

2、人目前是否居住在吉林省长春市 单选题 *是否12. 家庭详细住址矩阵文本题 *省（例：吉林省）_市（例：长春市）_区（例：绿园区）_街道（例：青年街道）_小区（例：澎湖林苑）_楼栋-单元-门牌号（8栋-三单元-1008）_13. 本人接种疫苗情况 单选题 *未接种接种一针接种两针接种三针14. 本人未接种疫苗原因 填空题 *_依赖于第13题第1个选项15. 本人核酸检测情况，进行了（）轮核酸检测 填空题 *_16. 是否有同住人员 单选题 *是否17. 同住人员数量 填空题 *_依赖于第16题第1个选项18. 同住人员是否有从未接种过疫苗的情况 单选题 *是否依赖于第16题第1个选项19. 同

3、住人员疫苗从未接种的情况及原因 填空题 *_依赖于第18题第1个选项20. 本人及同住人员是否有少于10轮核酸检测的情况 单选题 *是否21. 请详细说明本人及同住人员，参加核酸检测少于10轮的情况及原因 填空题_依赖于第20题第1个选项22. 本人及同住人员身体状况（是否有与新冠肺炎相关的症状，如发烧、咽痛、呼吸系统问题） 单选题 *异常健康23. 请详细说明身体异常情况 填空题_依赖于第22题第1个选项24. 目前是否处在异常管控范围 单选题 *是否25. 异常人员类别 单选题 *本人单人核酸检测出现阳性同住人单人核酸检测出现阳性本人核酸检测出现混管阳性同住人核酸检测出现混管阳性本人已确诊

4、为阳性同住人员已确诊为阳性居住地管控或封控依赖于第24题第1个选项26. 具体情况描述（时间、地点、异常情况、异常原因、排除并解除隔离时间等） 填空题 *_依赖于第24题第1个选项27. 当前处置措施 单选题 *居家隔离集中隔离其他 _依赖于第24题第1个选项28. 隔离原因 单选题 *a.集中隔离（省市区疾控中心、社区等通知集中隔离）b.居家隔离（省市区疾控中心、社区等通知居家隔离）c.居住在封控区（居住楼栋出现确诊病例）d.居住在管控区（居住小区出现确诊病例）依赖于第24题第1个选项29. 自3月16日以来，本人或同住人员是否到过以下疫情高发区 多选题 *无凯旋路78线水果批发市场花莲路东

5、北亚粮油大市场台北大街干鲜菜市场长白公路海吉星农贸交易市场其他疫情高发区 _30. 请详细说明到过以上疫情高发区的具体情况（日期，时间，何人去的，去过几次，要全部记录清楚） 填空题 *_依赖于第29题第2;3;4;5;6个选项31. 本人或同住人员是否有近期在以下场所工作情况 多选题 *无凯旋路78线水果批发市场花莲路东北亚粮油大市场台北大街干鲜菜市场长白公路海吉星农贸交易市场其他疫情高发区 _32. 请详细说明以上场所工作的具体情况（包括何人、与自己关系、最后一次工作时间等） 填空题 *_依赖于第31题第2;3;4;5;6个选项33. 本人或同住人员，是否有参加疫情防控工作的情况 多选题 *无同住人员有医护工作者同住人员有社区工作者本人或同住人员，以社区志愿者或防疫助力人员的身份参加疫情防控工作其他参加疫情防控工作的情况 _34. 本人及同住人员