风湿病学过去现在将来PPT

1、关于风湿病学过去现在将来第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Rheuma - flowing 古希腊，“体液论”Gutta(滴）- gollt 13-18世纪，恶性体液滴入衰 弱关节Willian Heberden 1802年，各种酸痛和疼痛的 通称David Dundas 1808年，急性风湿热的心力 衰竭AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛风的亚型-RABC Brodie 1819年，RA是滑膜炎和关节 软骨破坏第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Cazenave 1851年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie 1898年，AS是RA的中轴

2、型Garrod 1907年，OA不同于RAHargraves 1948年，LE细胞Schlosstein 1973年，HLA-B27与AS风湿病 - 已达数百种第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 ILAR：International League Against Rheumatism 1927年 PANLAR: Pan American League Against Rheumatism 1944年 EULAR: European League Against Rheumatism 1947年 APLAR: Asia Pacific League Against Rheumatis

3、m 1963年 AFLAR: African League Against Rheumatism 1989年第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月1982年 中英风湿病学学术研讨会1985年 中华医学会风湿病学会成立 （南宁），每四年召开全国 大会1988年 加入APLAR和ILAR第五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月已成立：上海 广东 辽宁 成都 山西 湖北 江苏 安徽 甘肃 河北 陕西 黑龙江 吉林 新疆 湖南 重庆 福建 北京 青海 天津 四川 贵州 云南 重庆未成立：西藏 广西 江西 海南 宁夏 浙江 内蒙古第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月研究骨骼、关节

4、及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的学科第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月- 结缔组织- 结缔组织病命名不确切- 结缔组织病为风湿病的一部分第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月感 染 病毒，细菌，衣原体，螺旋体代 谢 - 痛风等内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢遗传性 - 粘多糖病等退行性 - 骨关节病等肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等环 境 - 大骨节病等自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等神经或功能性 - 纤维肌痛症等其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等病 因第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月

5、风湿病易感基因疾病HLA基因频率（） 患者对照相对危险度强直性脊柱炎B2790890瑞特综合征B2770840肠病性关节炎B2750810系统性红斑狼疮DR245203.5DR350253类风湿关节炎DR4/DR170306第十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 1. 弥漫性结缔组织病 2. 与脊柱炎相关的关节炎 3. 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4. 感染所致风湿综合征 5. 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6. 肿瘤 7. 神经血管疾病 8. 骨及软骨疾病 9. 关节外疾病10. 其它有关节表现的疾病分 类第十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月中国患病率患病人

6、数（万）RA - 0.34%400AS - 0.26%300SLE - 0.07%65SS - 0.33% - 0.77%800OA - 10.6% 16-30岁 14.8% 31-40岁3000 29.1% 41-50岁 95.9% 60岁第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病的共同特点反复发作临床症状: 发热、皮疹、关节炎、浆膜炎、淋巴结肿大等多系统损害：心、肺、肾、消化、神经、血液、骨骼肌肉血清学检查：多种自身抗体第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月现 状患者多误诊误治多专科医生少发展快第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月易误诊的风湿病系统性红斑狼

7、疮 血小板减少 血细胞减少 溶贫 蛋白尿 抽搐，癫痫，昏迷 黄疸，腹痛，腹泻 皮疹，指（趾）血管炎 肺间质变 发热、乏力（关节痛）血液，急诊肾内神内，急诊消化，传染皮肤呼吸？第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月易误诊的风湿病干燥综合征腹泻吸收不良消化肝功异常传染皮肤淤点，淤斑血液白细胞/血小板减少血液反复肺感染，肺间质变呼吸腮腺（颌下腺）肿大口腔、肿瘤口干口腔/内分泌眼干眼科肾小管酸中毒肾科、内分泌皮肌炎/多肌炎，血管炎，AOSD等内科第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月国内现状自身抗体的测定不普遍对其意义了解尚少欠规范67抗ENA82%抗dsDNA96%ANA50家医

8、院的抗核抗体检测正确率第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月自身抗体测定的价值1.在典型风湿病-肯定诊断 发热、关节炎、口腔溃疡、光过敏、血小板减少，抗dsDNA或抗Sm阳性 SLE2. 在不典型风湿病-提示诊断 早期/老年(SLE/RA): 关节炎(血清阴性/血清阳性)3. 评估预后及指导用药 抗dsDNA、高滴度ANA 病情重 用药规范第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA的特异性抗体特异性(%)敏感性(%)名称9270抗P68抗体70-9050隐性类风湿因子9860-70抗CCP抗体70-9048-92抗核周因子87-9533角蛋白抗体78-9737SA抗体99.

9、624-45RA33/36抗体8950-70类风湿因子第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月系统性红斑狼疮8771抗端粒酶抗体955PCNA抗体7520-40磷脂抗体4015SSB抗体7025-35SSA抗体87-9450U1-RNP抗体5030-80组蛋白抗体9925Sm抗体9285核小体抗体9780膜DNA抗体9570抗dsDNA8099抗核抗体(ANA)特异性(%)敏感性(%)抗体第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病的自身抗体抗核抗体(ANA)Jo-1抗体PM-1抗体皮肌炎/多肌炎(DM/PM)抗核抗体(ANA)抗着丝点抗体(ACA)Scl70抗体硬皮病(P

10、SS)M3受体抗体a-胞衬蛋白抗体(AaFA)类风湿因子(RF)抗核抗体(ANA)SSA抗体SSB抗体干燥综合征(SS)第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病的自身抗体抗核抗体(ANA)高滴度U1RNP抗体(70kd)混合性结缔组织病(MCTD)狼疮抗凝物抗磷脂抗体(APL)抗磷脂抗体综合征抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)血管炎第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月PBC（原发性胆汁性肝硬化）并非少见抗线粒体抗体（AMA）抗丙酮酸脱氢酶E2 （AM2A）抗跨膜蛋白（gp210）抗核内膜蛋白（LBR）抗p62第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病治

11、疗原则病人教育早期治疗联合用药方案个体化保持功能第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病治疗策略的转变P. Brooks4. 新的生物及免疫制剂出现4. 激素及免疫抑制剂应用不规范3. 对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识3. 过分强调MTX、SSZ的副作用2. DMARDs联合治疗2. 早期不用DMARDs1. 早期应用DMARDs1. 强调NSAIDs缓解症状1980s1980s第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月风湿病治疗分类非甾体抗炎药慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶、羟氯喹等免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米特糖皮质激素（激素）免疫及生物学治疗靶分子治疗（H

12、LA、TCR疫苗及基因治疗）免疫净化（免疫吸附）免疫重建抗痛风药软骨保护剂植物药第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月生物制剂第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月IT细胞HLA/gp-39复合物IIIT/B细胞CIIIIL-1受体IL-1RaIIHLA-DR4HLA-DR4多肽IITCRTCR多肽I自身反应性T细胞T细胞疫苗已批准CD4抗CD4单抗IIP35MAKPVX-745IICD80/CD86CTLA4IgIIL6受体MRA(抗IL6受体抗体)上市TNFaD2E7(Adalimumab)上市TNFaAnakinra肯定上市TNFaRemicade肯定上市TNFa

13、Enbrel效果临床阶段靶分子/细胞制剂新型免疫及生物制剂第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 TNF抑制剂 - 目前最有效和最有希望的 生物制剂 - 已在美国上市的有二种第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 infliximab (Remicade)- 为一重组的单克隆抗体，其3/4为人源性， 为功能区；1/4为鼠源性，为抗原结合区- 可结合可溶性及细胞膜上的TNF，从而阻 断由TNF介导的炎症反应- 单独使用或与MTX联用，均显示明显的疗效第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 etanercept (Enbrel)- 为一可溶性TNF受体，可中和TN

14、F的 体内活性- 单独使用与MTX疗效相当，副作用小于 MTX- 费用为$12,000/年- 目前最有希望和疗效最为肯定的生物 制剂- 已在美国上市第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月多肽/疫苗类制剂1. HLA-DR4/DR1多肽 对关节肿痛及晨僵效果良好,患者耐受较好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周) Clair, J Rheum, 20002. TCR-Vb疫苗IR501(Vb3,14,17mix)-可缓解关节肿痛及晨僵,无明显不良反应(肌注,90-300mg,1次/4周) Moreland, A & B, 19983. 非抗原性多肽(HLA-DRb1结合肽

15、, Copolymers) 动物试验阶段,初步结果较好第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月- 造血干细胞移植 (HSCT)- 基因治疗- 免疫吸附第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月强化免疫抑制治疗（HDIT）和/或自身周围血干细胞移植（ASCT）的建议适应征疾病成人或儿童系统性硬皮病成人+儿童自身免疫性肺动脉高压成人坏死性血管炎成人+儿童类风湿关节炎成人系统性红斑狼疮成人抗磷脂抗体综合征成人严重皮肌炎儿童第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月HDIT/ASCT步骤高剂量环磷酰胺4g分2d静脉注入继以G-CSF收集外周血的干细胞收集来的T细胞去除T淋巴细

16、胞（也可包括B细胞）留下干细胞培养第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月外周血干细胞移植(PBSCT) 北京协和医院 SLE RA SSc PsA SS - 南京鼓楼医院 河南医学院 南方医院 珠江医院 河北医大三院第三十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月首例RA基因治疗 1996年7月美国匹斯堡医学中心对一例68岁患严重RA患者在关节置换前试用基因治疗： 第一掌指关节中分离滑膜细胞体外培养半数细胞通过逆转录病毒载体转录人IL-1Ra cDNA，半数未转录基因细胞用于对照双盲、随机将等量转录和为转录细胞注入患者同一手的2-5四个受累掌指关节，一周后关节置换，分析滑膜细胞的

17、基因治疗。 至今，已有9例患者获得治疗。 第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月RA的治疗基因 针对RA的发病机制可将治疗基因分为二大类：1.抑制关节炎症的细胞因子和细胞因子受体 IL-1Ra、sTNFR、 IL-10、IL-4、IL-13等2.特异性干扰激活和凋亡的信号传导途径 FasL、P53、JunD、C-MYC等第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月我科RA基因治疗的研究工作应用逆转录病毒和腺病毒载体通过逆转录病毒载体将hIL-1基因导入关节腔内，成功建立了兔关节炎模型腺病毒介导的人类IL-1Ra基因转移治疗RA的实验正在进行中第四十张，PPT共六十一页，创作于

18、2022年6月造模后14天兔双侧膝关节大体解剖所见第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月造模后1周兔膝关节滑膜病理组织切片（HE染色,150）对照侧 (正常的兔滑膜）造模侧，示滑膜结节状增生，炎性渗出造模侧，示滑膜细胞层数增多，新生血管形成，血管充血，炎性细胞浸润造模侧，示关节软骨破坏，继而被肉芽组织侵蚀，软骨细胞明显减少。第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月造模兔注射Ad-IL-1Ra治疗后3天膝关节解剖所见 造模侧治疗侧第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 Ad K L T C T C T C T C410bp（tubulin）265bp（IL-1R

19、a)RT-PCR法检测hIL-1Ra mRNA在兔滑膜组织中的转录Ad：Ad-IL-1Ra病毒原液；K：人角质形成细胞；C:注射PBS侧；T：注射Ad-IL-1Ra侧第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月未治疗的对照组（300）注射治疗基因组（300） 第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 目前面临的主要挑战是缺乏理想的导入系统，不能使治疗基 因长期、高效、按需表达 随着RA发病机制研究的深入和分子生物学技术的不断进步，将能选择更有效的具有治疗作用的基因，并且有办法将这些基因转移至病变部位，并使其长期、高效、按需表达 最近，在分离和培养人体干细胞上取得的重要进展，可能

20、为RA及其它风湿性疾病的治疗提供新的途径第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月免疫吸附疗法 以纯化蛋白A柱与血浆置换相结合，分离后血浆通过A柱时，RA病人血浆IgG和IgM的复合物如RF和循环免疫复合物被蛋白柱A所吸附，并不再输回到病人体内，对病人可能有一定疗效第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月免疫吸附对顽固性风湿病治疗作用的评价疗效: 免疫吸附治疗对顽固性风湿病有明显疗效,副作用少.适应症: 正规治疗无效, Ig明显增高,多种自身抗体阳性,无重要脏器受累等.方法: 1次/W*4-8; 或每日一次*3联合治疗: 联合免疫抑制剂治疗, 或CTX小冲击,既有近期疗效,

21、又可能取得远期的效果.第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月误区(1980s): 1. 免疫清除滥用(适应症及方法). 2. 忽视与药物联合,免疫清除只能使病情在短期内得到缓解,仍需用药.J Bertram, J Rheum,1999; B Weissman, J Rheum, 2000第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, P

22、SC)自身免疫性胆管炎(autoimmune cholangitis, AIC)第五十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月共同特点发病与免疫有关带有自身免疫病的一些表现带有自身抗体带有肝酶异常和高球蛋白血症激素和免疫抑制治疗，中晚期预后差第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月AIH诊断：型，型，型无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史型：抗核抗体（ANA）阳性； 型：肝肾微粒体（LKM-1）抗体阳性； 型：可溶性肝抗原阳性（SLA）抗体阳性血清球蛋白或IgG水平正常上限1.5倍以上血清转氨酶升高病理有碎屑样坏死伴或不伴小叶样肝炎无胆系病变：肉芽肿、铁铜沉积

23、症等其他表现应除外SLE的肝损害，排除病毒性肝炎（如乙型、丙型和巨细胞病毒和药物诱发的肝病）第五十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月PBC诊断： 中年女性不明原因皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，血清碱性磷酸酶和IgM水平升高，AMA滴度大于1:80并且AM2A阳性（ AM2A 阳性往往有PBC典型组织病理特点）。肝组织活检对诊断PBC或判断预后并非必要第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月PBC 鉴别诊断：AIH：可有AMA+，但有ALT、AST明显增高，Ig中的IgG增高为主，活检肝细胞损害为主而胆管损害较轻PSC：与PBC临床上相似，活检二者均可见门脉区炎症、纤维化和胆管缺乏。PSC男