高血压急症的治疗与进展

1、高血压急症的治疗与进展1第1页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压危象的有关数据1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月 在临床应用降血压药物治疗之前，大约7%的高血压病人属于高血压急症研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Me

2、d Sci 1939; 197:332343Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J

3、1986; 111:2202252第2页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五“三率低”是急症发病的关键1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期 知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者）中国 30% 24% 6% 5%3第3页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压危象的原因停药调整用药不当应激重要脏器供血不足 高血压危象 - 一定有诱因！4第4页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压危象高血压急症高血压亚急症

4、5第5页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症与亚急症美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESHESC2007 年高血压治疗指南高血压急症(Hypertensive emergencies)： 血压严重升高（常180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。6第6页，共28页，2022年，5月20日，0点

5、50分，星期五高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症症 状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无对近期预后有否影响有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天7第7页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的三层含义血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合症8第8页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的概念几点说明当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议： -确定血压确实升高到这一水平 -寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症在

6、急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损 （SBP）220mmHg和（或）（DBP）140mmHg，9第9页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压亚急症的几点说明血压升高不伴有脏器受损：一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良的后果注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高-初期快速的血压下降不改善长期的血压控制-突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症短时（几

7、小时）的监测和重新测量是有必要的。休息可以使血压下降。但监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需要对高血压进行处理10第10页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤 细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上11第11页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五面对高血压急症的思考血压增高的诱因是什么有没有比降压更重要的处理是否属于高血压急症是否需要立即降压降压有否风险第一阶段目标血压是多少？什么时间口服降压药12第12页，共28页

8、，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的特殊情况有时候不需要降压药物有时降压弊大于利重视神经内分泌和应激作用顾及到潜在的容量不足尤其老年人13第13页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的治疗原则 根据不同的临床情况，个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等） 选择合适的药物 控制降压的节奏和目标，适时将血压降 至安全范围14第14页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的药物治疗原则 使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足保证靶器官的灌注15第15页，

9、共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五降低血压的顾虑脏器供血不足（组织灌注不足）药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”扩血管药加重颅内压增高心率加快，氧耗增加降压药物的其他副作用主要的顾虑是：脑、心、肾16第16页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量正常人高血压病人平

10、均 动 脉 血 压脑血管病病人17第17页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五 除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg1。JNC VIIMBP 220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I类 C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目以待20Stroke. 2007;38:1655-171120第20页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五出血性脑卒中降压对脑循环的利弊仍不明确降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极目前仍无临床试验证据降低颅内压重于降血压21第21页，共28页，2022年，5月20日，0点5

11、0分，星期五出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update22第22页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症的治疗目标急性期血压管理（治疗手段）保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准）慢性期靶目标血压额外的脏器保护作用23第23页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7 高

12、血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-118724第24页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五高血压急症药物选择 从药物作用特点上选择药物-起效时间-持续时间-不良反应-重要脏器组织灌注 原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压， 同时又要避免过度降压，保护靶器官根据受累靶器官选择药物25第25页，共28页，2022年，5月20日，0点50分，星期五降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐

13、酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500g/kg IV此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压，恶心乌拉地尔10-50mg IV6-24mg/hr15分2-8小时头晕，.恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,5-15g/kg/min IV5分30分低血压，心动过缓二氮嗪利血平200-400mg IV0.5-1.0mg IM1分1-2小时1-2小时4-6小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-80mg IV0.5-2.0mg/min IV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小时4-6小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重非诺多泮0.1