定点医疗机构医疗服务协议学习培训

1、定点医疗机构医疗服务协议学习培训珠海源春林中西医结合医院定点医疗机构医疗服务协议学习培训第1页我院应推行义务（一）规范内部管理，建立健全医保管理服务部门，由一名机构领导分管医保工作，配置专(兼)职管理人员，有条件应设置医保办公室，配合甲方做好医保管理工作。（二）规范财务管理，对参保人医疗费用要单独建帐，并按要求向甲方及时、准确提供审核医疗费用所需诊疗资料及帐目清单，合规收费。（三）规范信息管理，向甲方提供与医保相关资料，即时传输医疗服务和参保人就医购药等相关信息，确保资料和信息真实、准确、完整、可溯。（四）规范医保医师管理，加强医务人员医疗服务行为监管，确保医务人员及时、全方面、准确掌握医保政

2、策，依规提供医疗服务。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第2页我院应推行义务（五）规范参保人就医购药行为管理，做好参保人持卡就医权利、义务及其责任通知，与甲方共同做好医保反欺诈工作。（六）及时将受到其它行政部门处罚情况通知甲方。（七）协议推行期间，乙方变更名称、执业地址、法人代表，应在变更后一个月内提供相关证实材料报甲方办理相关手续。变更全部制形式、医疗机构类别、诊疗科目、科室、病区、床位数、银行结算账户、联络方式、分管领导、医保管理部门责任人、信息管理部门责任人及相关工作人员等信息，应及时报甲方立案。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第3页我院应推行义务甲乙双方应该为参保人提供相关咨询服务，采取

3、各种方式向社会开展医保政策宣传。乙方应该在本机构显要位置悬挂符合甲方要求样式定点医疗机构标牌，公布咨询举报投诉电话12345，公开就医结算流程及医疗服务内容等。乙方不得进行或授意、允许他人以宣传形式公布相关医疗、生育保险广告，不得以医保定点名义从事商业广告、无偿促销等活动，诱导医疗消费。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第4页诊疗服务第十三条 乙方应严格遵照医保和卫生计生行政部门相关要求，按照医疗服务质量管理与控制指标要求，为参保人提供合理检验、合理治疗、合理用药服务。第十四条 参保人凭社会保障卡就医及结算时（包含挂号、收费、出入院、转诊转院等），乙方应该对其身份进行核验；收治参保人住院治疗，须

4、按甲方要求及时准确填写珠海市住院患者参保身份核实表、珠海市职员生育保险待遇申请表。发觉证件无效、人证不符，不得进行医保费用结算；有骗保嫌疑，应该及时汇报甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由搜集、滞留参保人社会保障卡(或其它就医凭证)。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第5页第十五条 乙方应该按照卫生计生行政部门要求为参保人就医建立病历。门诊与住院病历诊疗统计应该真实、准确、完整、清楚，化验检验须有结果分析。门诊处方应最少保留2年，住院病历最少保留。 乙方应该做到住院医嘱、病程统计、检验结果、治疗单统计和票据、费用清单等相吻合，按要求向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并负担解释责任。定点医

5、疗机构医疗服务协议学习培训第6页第十六条 乙方收治意外伤害参保人，首诊医生应如实统计病人外伤时间、地点、原因、诊疗经过。收治住院，需依据以下情况进行申报：（一）属于基本医疗保险支付，应按要求填写珠海市基本医疗保险外伤住院待遇申请表，按甲方审核结果进行结算。（二）不属于医保支付范围，乙方应通知参保人。第十七条 乙方应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，按广东省基本医疗保险诊疗常规及珠海市医疗保险部分疾病轻病住院判断条件等执行。不得推诿和拒绝符合住院条件参保人住院治疗;不得将不符合入院标准参保人收入住院治疗。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第7页乙方应该为符合出院条件参保人及时办理出院手续，参

6、保人拒绝出院，乙方应该及时组织院内会诊（需具备副主任医师及以上资格）进行评定，经评定能够出院，乙方应及时将评定结果通知甲方和参保人或其家眷。从评定结果出具次日起发生费用，甲方不予支付。非精神类疾病住院参保人连续住院时间超出5个月，乙方应及时书面向甲方立案。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第8页第十八条 乙方应制订住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为参保人办理挂床住院，有以下情形之一视为挂床住院。（一）现场核查（时间重点为天天早晨8至12时）参保人不在乙方病区；（二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超出3天；（三）参保人入院病情与病历统计不符；（四）未及时完成病历主

7、要诊治统计（如首次病程统计、手术统计等）；（五）无固定床位收治参保人住院；（六）依据相关要求可视为挂床住院其它情形。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第9页第十九条 乙方应该建立健全转科制度，参保人在住院期间需院内转科治疗，乙方不得中途办理出院结算手续。参保人15日内因同一疾病再次住院，按一次住院结算费用，但因急诊、疾病发生重大改变需在15天内重新住院，或恶性肿瘤化疗再次住院除外。第二十条 参保人住院期间，因乙方条件限制需到其它定点医药机构进行检验治疗（含购药）时，应填写珠海市基本医疗保险院外检验治疗（购药）申请表并为参保人办理外检外治手续，不然其医疗费用医保基金不予支付。定点医疗机构医疗服务协

8、议学习培训第10页乙方应该执行门诊处方外配制度，参保人要求到定点零售药店购药，乙方不得拒绝。外配处方应该书写规范、字迹工整，并加盖乙方专用章。第二十一条 乙方应该充分利用参保人在其它医疗机构所做辅助检验结果，防止无须要重复检验。第二十二条 乙方应该确保参保人知情同意权。参保人住院期间发生药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等医疗费用，须由参保人个人全部负担，乙方应事先征得参保人或其家眷同意，并签字确认(无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应该由其监护人签字确认)。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第11页第二十三条 乙方应加强对市外转诊管理，按珠海市基本医疗保险就医管理方法为参保人办理转诊转

9、院手续。第二十四条 乙方应按国家、省和本市医保政策要求，为异地就医参保人提供必要、合理医疗服务，做好异地就医参保人持卡就医身份核验和异地联网结算工作。确实不能实施联网结算，应说明原因，并按规范要求提供异地就医报销所需相关资料。甲方可实施监督检验，乙方应给予配合，乙方违约行为按本协议相关条款处理。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第12页第二十五条 乙方应该严格按照省、市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录，以及本市支付标准，为参保人提供合理、必要基本医疗服务。超出目录和标准范围费用，甲方不予支付。乙方应该加强医保目录外项目标管理，严格控制自费项目标使用百

10、分比，切实减轻参保人个人负担。药品和治疗项目定点医疗机构医疗服务协议学习培训第13页第二十六条 乙方应该严格按照药品监督、卫生计生行政部门要求，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供给结构，确保目录内药品供给。药品及医用材料应该保留真实完整购进和使用统计，并建立真实、完整、准确购销存台账。药品、医用材料购进统计应该包含名称、规格、剂型(型号)、产地、同意文号、数量、价格等信息，确保其使用可追溯性。甲方可依据管理需要调查了解上述信息或建立管理系统，乙方应给予配合。第二十七条 乙方对参保人用药应该遵照临床用药规范和药品说明书，严格掌握目录内部分药品限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。违

11、反临床用药规范或特殊限定范围、缺乏相关依据费用，甲方不予支付。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第14页第二十八条 乙方院内制剂经相关部门同意及核定价格后，向甲方申请，经甲方核准报市社会保险行政部门立案，并仅限于乙方内部使用，其费用甲方按基本类药品要求给予支付。第二十九条 乙方应该按照卫生计生行政部门要求，严格掌握各种药品、检验和治疗项目使用适应症和禁忌症。不得将特殊检验项目(如彩超、CT ,MRI等)等列为常规检验，不得将临床“套餐式”检验作为常规检验。第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械)和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关要求，严格掌握其适用范围，并保留相

12、关适用统计。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第15页第三十一条 乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门同意新收费项目，应该按要求向甲方申请，并提交同意文件和相关材料，未经同意，其费用甲方不予支付。第三十二条 乙方应该按照卫生计生行政部门处方管理规范要求开具处方，禁止分解处方。对于门诊特定病种和需长久服用同一类药品疾病，其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检验、治疗（出院拆线除外）出院。门诊特定病种参保人短期离开本市，凭甲方出具立案回执，乙方可依据实际情况开具处方。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第16页医疗费用结算第三十三条 乙方应该按照省、市医疗服务项目和价格标准等要求进行收费。未经卫

13、生计生行政部门和价格主管部门同意项目不得收费，不得套用、提升收费标准或分解收费。 乙方为自主定价医疗机构，对参保人收费标准不得超出范围或超出本市公立医疗机构政府最高指导价。第三十四条 乙方应按照医保相关要求为参保人即时结算医疗费用。参保人在乙方就医结算时，只需交纳按要求应该由参保人个人负担费用，乙方应该开具要求专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务，无正当理由不得拒绝异地参保人即时结算费用。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第17页第三十五条 乙方应该在联网结算时准确选择结算项目和疾病转归情况，并在每个月10日

14、（节假日顺延）之前将上月联网结算医疗费用向甲方汇总申报，并按要求留存相关资料备查。第三十六条 乙方应按病案管理规范录入疾病诊疗编码，在每个月25日前完成上月出院结算病例疾病诊疗编码等结算资料传输工作，并于次月10日前完成自查、修正工作，今后医院端将不可再自行修改疾病诊疗编码。甲方对乙方申报ICD编码准确性采取随机抽查方式进行检验，检验结果作为疾病诊治编码准确率考评清算指标。按乙方年收治住院病例2%进行抽查，病例检验不少于50份；收治病例不足50人次，按实际住院病例检验。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第18页第三十七条 甲方可经过智能审核、人工审核和组织第三方评审等方式对乙方申报医疗费用进行审

15、核。甲方发觉乙方申报费用有不符合支付要求，应该及时通知乙方，乙方有异议，应该在5个工作日之内向甲方反馈。第三十八条 甲乙双方应该严格执行本市医保费用结算相关要求。参保人在乙方发生医疗费用，甲乙双方按珠海基本医疗保险结算方式和标准、珠海市职员生育保险医疗费用结算标准执行。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第19页 医疗服务监管 第四十四条 乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，确保服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人;不得将超出指标控制医疗费用转嫁给参保人自费。第四十八条 乙方应加强内部科室和医务人员管理，制订费用管控详细办法，促使其提供必要、合理诊疗服务，不得采取“开单费”

16、等不妥激励方式，禁止过分医疗。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第20页信息系统第五十四条 乙方确保向甲方传输参保人员就医、结算及其它相关信息真实准确，不得人为篡改作假。参保人员发生医疗服务和费用数据应实时传输至甲方信息系统。第五十六条 甲乙双方应该制订应急预案，任何一方信息系统出现故障并影响到参保人就医，须及时通知对方且开启应急预案。因信息系统故障暂时不能结算，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第21页 违约责任第七十二条 乙方有以下违约情形但未造成医保基金损失，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、暂停拨付等处理:1.未按本协议要求落实管理办法;2.医疗费用

17、异常增加过快;3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料;4.未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证实等资料或不推行知情同意手续;5.未及时处理参保人投诉和社会监督反应问题；定点医疗机构医疗服务协议学习培训第22页6.未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符;医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱;7.未按病历书写基本规范、处方管理方法等要求书写医疗文书或开具处方;8.拒绝为符合刷卡条件参保人刷卡就医，或拒收、推诿病人，降低服务或降低服务标准将未到达出院标准参保人办理出院;9.收费印章与定点医疗机构名称不相符;10.以医保定点名义从事商业广

18、告和促销活动等诱导医疗消费;11.不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料;定点医疗机构医疗服务协议学习培训第23页12.信息系统未到达甲方要求，未按照甲方提供接口规范进行程序开发和改造，或未按要求上传医保数据;13.未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或私自修改HIS收费系统中关于医保相关数据;14.其它违反本协议约定行为。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第24页第七十三条 乙方有以下违约情形之一，甲方可要求乙方限期整改，视其情节轻重给予暂停拨付、拒付违规费用等处理，对医保统筹基金已支付违规费用按2倍给予追回：1.未有效核验参保人就医凭证，造成被他人冒名顶替就医;2.发生

19、重复、分解、过分、超限制范围等违规诊疗行为;3.发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取等不合理收费;4.将医保支付范围外药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用具、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，申请医保结算，套取基金支付;定点医疗机构医疗服务协议学习培训第25页5.超出医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务;将科室或房屋承包、出租给个人或其它机构，并以乙方名义开展医疗服务;为无医保结算资格医疗机构提供结算;6.发生挂床住院、分解住院、低点数病种套高点数病种结算、将不符合入院指征参保人收治入院，以及将不符合家庭病床标准病人纳入家

20、庭病床结算;7.乙方联网结算费用未按协议约定结算方式或结算项目结算；定点医疗机构医疗服务协议学习培训第26页8.违反用药管理要求，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，未按临床用药规范和药品说明书使用药品、联适用药等;9.参保人出院带检验、治疗（出院拆线除外）出院。10.乙方提供票据、费用清单、处方、医嘱、检验结果及病程统计等不吻合，或与实际使用情况不一致;11.要求参保人在住院期间到门诊或另设自付账号交费;12.违反本协议约定造成基金损失其它行为。定点医疗机构医疗服务协议学习培训第27页第七十四条 乙方在医保医疗服务过程中发生违反本协议约定情形所涉违约费用，甲方按以下方式计算违约金额，追回费用在月支付款（或预付款）中扣减，不够扣减乙方应按要求退缴至医保基金专户。1.发生违约项目按诊疗项目发生实际医疗费用给予追回；2.发生冒名顶替住院、重复或分解住院、挂床住院、将不符合入院指征参保人收治入院、低点数病种套高点