某某医院检验科质控员工作手册

1、运城现代代妇科医医院检验科质质控员工工作手册册20177年医技科室室室内、室间质质控科室负责责人：刘继霞霞质控员：侯璐庆庆 王亚娟 樊钰 填写说明明及要求求1、“院院级考核核”要求质质控员参参照质控控科下发发的医医院质量量简报相相应的考核核组关于于本科室室此项质质控涉及及的奖罚罚情况，写写出问题题分析、改进措施施及上个个月问题题追踪。2、“质质控总结结”包括院院级考核核与自查查的总结结。3、“上上个月问问题追踪踪”为上个个月自查查或（及及）院级级考核发发现的问问题在本月的情情况。4、质量量管理为为实时质质控，要要求质控控员随时时发现问问题及时时记录并并总结。5、请质质控员按按照检点点表认真真做

2、质控控。6、每月月质控小小结写完完后请质质控员及及时签字字。医技科室室室内、室间质质控员工工作职责责在科主任任的带领领下开展展工作，完完成各项项质量与与安全管管理工作作任务，做做好工作作记录，认认真开展展室内质质控，定定期评价价室内室室间质控控，发现现问题及及时解决决，促进进持续改改进。本年度培培训计划划：检验科室室内、室室间质控控评价标标准一、实验验室质量量与安全全管理重重点项目目：1、由科科主任与与具备资资质的质质量控制制人员组组成质量量与安全全管理小小组，组组成人员员结构合合理，有有明确的的职责。 有 无2、有质质量与安安全管理理计划并并组织实实施。 有有 无3、建立立质量体体系文件件，

3、包括括质量手手册、标标准操作作规程和和记录表表格等。 是 否4、有质质量与安安全监控控指标，并并定期进进行量化化评估。 是 否5、相关关人员知知晓本岗岗位的职职责要求求。 是 否6、质量量体系完完整，能能监控分分析前、中、后后关键流流程。 是 否7、有质质量与安安全管理理完整资资料，体体现持续续改进成成效。 是 否8、实验验室与护护理部、感控科科共同制制定完整整的标准准采集运运输指南南，临床床相关人人员可以以方便获获取。 是 否9、实验验室有明明确的标标本接收收、拒收收标准与与流程、保留标标本接收收和拒收收的记录录。有 无无10、对对标本全全程跟踪踪，检验验结果回回报时间间（TAT）明确确可查

4、。 是 否11、标标本处理理和保存存专人负负责，标标本废弃弃有记录录，存储储标本冰冰箱有温温度24小时监监控。 是 否12、对对临床相相关人员员定期培培训。 是 否13、实实验室与与护理部部、感控控科管理理部门有有监管流流程与记记录。 有 无14、根根据监管管情况，针针对存在在的问题题落实整整改措施施。 是 否15、标标本采集集、运送送规范，标标本合格格率95%。 是 否16、标标本交接接记录完完整，标标本保存存符合规规范。 是 否17、室室内质控控覆盖实实验室全全部检测测项目及及不同标标本类型型。 是 否18、保保证每检检测批次次至少有有一次室室内质控控结果。 是 否19、制制定实验验室内质

5、质控规则则。 是 否20、室室内质控控报告有有负责人人签字。 是 否二、室内内室间质质控重点点项目：1、临床床化学、免疫学学、血液液学和凝凝血实验验的质量量控制流流程。 有 无2、血涂涂片评价价和分类类计数的的质量控控制流程程。 有有 无3、细菌菌、分歧歧杆菌和和真菌监监测的质质量控制制流程。 有 无4、尿液液分析和和临床显显微镜检检查的质质量控制制流程。 有 无5、采用用质量控控制鉴别别病毒鉴鉴定试验验中的错错误检验验结果。 是 否6、病毒毒鉴定的的实验室室须保留留相关记记录。 是 否7、对未未知标准准进行血血清学监监测时，须须同时进进行已知知滴度的的血清阳阳性质控控和阴性性质控。 是 否8

6、、定期期评估室室内质控控各项参参数及失失控率。 是 否9、有效效处理失失控，应应详细分分析失控控原因，处处理方法法及评估估临床影影响，提提出预防防措施。 是否10、室室内质控控文件齐齐全，记记录完整整，根据据失控原原因分析析，持续续改进检检验质量量。是 否否11、明明确无法法提供相相应评价价计划的的项目的的目录/清单。 是是 否14、对对无法提提供相应应评价计计划的项项目，应应有代替替评估方方案。 有 无15、制制定并严严格执行行临床检检验项目目标准操操作规程程和检验验仪器的的标准操操作、维维护规程程。是 否否17、使使用的仪仪器、试试剂和耗耗材应当当符合国国家有关关规定。 是 否18、对对需

7、要校校准的检检验仪器器、检验验项目和和对临床床检验结结果又影影响的辅辅助设备备定期进进行校准准。 是 否19、有有专人负负责仪器器设备保保养、维维护与管管理。 是 否20、有有定期校校准、维维修维护护记录。 是 否21、仪仪器设备备规范操操作合格格率1000%。 是是 否22、有有规定对对所有POCCT项目开开展室内内质控，并并参加室室间质评评。 是 否23、定定期对POCCT结果进进行比较较，并包包括大型型仪器检检测结果果与各POCCT点之间间比对并并明确比比对的允允许偏倚倚。 是 否24、对对超出允允许范围围的应及及时进行行校准和和纠正，有有工作记记录。 是 否25、PPOCTT项目比比对

8、1000%。 是 否26、建建立实验验室信息息管理系系统，与与医院信信息系统统联网。 是 否27、实实验室信信息管理理系统贯贯穿于检检验全程程管理。 是 否28、提提供自动动取化验验单报告告系统。 是 否29、标标本使用用条形码码管理。 是 否30、实实验室数数据至少少保留3年以上上在线查查询资料料。 是 否一月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：一月份室室内、室室间质控控

9、工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点二月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：二月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点三月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科

10、室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：三月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点四月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：四月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点五月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工

11、作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：五月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点6月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：六月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题

12、改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点上半年工工作总结结：七月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：七月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点八月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科

13、室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：八月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点九月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：九月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点十月份室室内、室室间质控控院级考考核总结结分析及及科室质质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：十月份室室内、室室间质控控工作总总结主要问题题改进措施施上个月问问题追踪踪下个月质质控重点点十一月份份室内、室间质质控院级级考核总总结分析析及科室室质控自查工作作记录院级考核核发现问问题及奖奖罚情况况问题责任任人问题分析析及改进进措施上月问题题追踪（院院级考核核）本月科室室自查内内容第1、22周检查内容容：存在问题题：第3、44周检查内容容：存在问题题：十一月份份室内、室间质质