腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧课件

1、腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧课件腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧课件这是一个纯技术的话题这是一个纯技术的话题背景EVAR的特点是微创EVAR的重点是评估EVAR的挑战是规避陷阱 术前确切评估手术风险，充分考虑术中技术难点，制定合理规避方案，对提高EVAR疗效有重要价值背景EVAR的特点是微创理想的腹主动脉瘤理想的腹主动脉瘤概述患者自身的血管解剖是EVAR获得满意疗效的主要限制因素，体现在：1、充足的近端瘤颈这是是保证EVAR疗效的绝对要素之一，近端锚定区不理想则难以很好实施传统EVAR(约50%)2、充足的远端锚定区3、良好的入路途径 不良的入路途径及远端锚定区不足也可影响EVAR

2、疗效，但多种措施和技 巧可减轻其不利影响Lancet 2004;364:843-8.概述患者自身的血管解剖是EVAR获得满意疗效的主要限制因素，EVAR更高要求：破裂腹动脉瘤的治疗各种EVAR的并发症的处理EVAR更高要求：破裂腹动脉瘤的治疗各种EVAR的并EVAR术中的陷阱EVAR术中的陷阱血管径路的陷阱股动脉穿刺 VS 股动脉切开，究竟如何选择？谨慎选择患者并在术前仔细评估入路条件，包括股总动脉直径、股动脉分叉与腹股沟韧带的相对位置、排除闭塞性病变（尤其是前壁钙化）血管径路的陷阱股动脉穿刺 VS 股动脉切开，究竟如何选择？血管径路选择经皮穿刺股动脉行EVAR的禁忌证重度肥胖腹股沟区严重疤痕

3、术中需频繁交换血管鞘股动脉分叉位置较高严重的髂动脉闭塞性病变髂股动脉内径较细股动脉前壁钙化血管径路选择经皮穿刺股动脉行EVAR的禁忌证重度肥胖导丝使用中的陷阱上送硬导丝必需导管配合，在透视下进行，以避免误入弓上分支、导致斑块脱落或脑卒中的风险导丝到位后标记其末端在手术台的相对位置，术中避免向近心端深入，误伤头向动脉、冠状动脉、主动脉瓣和心脏导丝使用中的陷阱支架主体输送中的陷阱入路动脉狭窄可导致支架上送失败甚至动脉破裂术前需要影像学检查完善评估髂股动脉入路条件，内径大于8mm经腹膜外途径显露髂总动脉，运用“conduit”技术术中应用有亲水涂层的扩张器尝试通过病变血管使用石蜡油润滑或采用有亲水涂

4、层的支架输送系统球囊扩张病变段，注意避免远端栓塞，备支架型人工血管以防髂动脉破裂完成EVAR后再放置髂动脉支架纠正狭窄性病变。支架主体输送中的陷阱入路动脉狭窄可导致支架上送失败甚至动脉破支架主体输送中的陷阱入路动脉扭曲可导致支架上送失败的另一陷阱选择柔顺性较好的支架选择支撑力较佳的超硬导丝（如Lunderquist或Amplatz）buddy wire和肱股导丝技术对侧腹部压迫支架主体输送中的陷阱入路动脉扭曲可导致支架上送失败的另一陷阱支架主体定位时的陷阱主动脉成角是导致支架主体定位不准的陷阱，包括：位置&方向位置：支架输送系统可改变主动脉形态和肾动脉开口标志 支架到位后行动脉造影并标记瘤颈方

5、向：转动输送系统并不代表支架整体旋转 调整主体对侧短支开口的朝向以便超选，同时确认支架内部不存在相对扭曲支架主体定位时的陷阱主动脉成角是导致支架主体定位不准的陷阱，支架主体释放时的移位陷阱对于成角主动脉和髂动脉扭曲时，主体支架一侧完全释放后，在选择对侧髂支时发现主体支架向上或向下移位充分利用近端瘤颈作为锚定区，避免支架移位各品牌特点(锚定于低位肾动脉远端2mm范围内)Zenith、Endurant为后释放支架，位置可再调整Talent、Hercules部分释放后位置难以再调整Excluder需配合长鞘释放主体对侧短支释放后，保留部分支架暂不释放，增加主体稳定性，便于选入髂支并避免支架移位支架主

6、体释放时的移位陷阱对于成角主动脉和髂动脉扭曲时，主体支主体短支超选是的陷阱95%患者可经逆行置管超选短支短支置于血管扭曲较轻一侧，开口适当朝向前外选用弯头导丝和各型导管(猪尾、Sim1、Sos等)，超选前避免将导管完全撤回髂动脉多角度成像指导，经球囊扩张或旋转导管证实少数病例可采用导丝抓捕技术或对侧股动脉翻山反复尝试均失败，转为AUI支架（1%）主体短支超选是的陷阱95%患者可经逆行置管超选短支椎形瘤颈的陷阱每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm 支架移位按如下原则确定近端瘤颈直径：瘤颈长度15mm，按瘤颈下缘直径计算瘤颈长度15mm，按预期近端锚定点以下15mm处测量值计算适当增加支架尺寸放大率

7、椎形瘤颈的陷阱每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm 支瘤颈钙化及附壁血栓的陷阱近端瘤颈面积中严重钙化25%或附壁血栓50%增加支架移位或肾/远端动脉栓塞的危险用Palmaz支架做内支撑备延长型Cuff阻断股动脉避免远端栓塞球囊扩张局限于支架内，避免将血栓挤入肾动脉瘤颈钙化及附壁血栓的陷阱近端瘤颈面积中严重钙化25%或附壁腹主动脉分叉狭窄的陷阱主动脉分叉部直径小于18mm分叉部直径过小，可导致两条单支无法释放展开，术后残留狭窄影响远期通畅应用“双球囊”扩张或“对吻支架”严重钙化狭窄时采用AUI型支架股股动脉人工血管旁路术腹主动脉分叉狭窄的陷阱主动脉分叉部直径小于18mm腹主动脉分叉狭窄术前术后1周

8、术后2年腹主动脉分叉狭窄术前术后1周术后2年髂动脉解剖条件复杂的陷阱髂动脉扭曲是术后支架内闭塞的首要因素(56%)在较直血管段锚定支架，不过分追求锚定区长度腹膜外途径显露髂动脉，切除延长段后端端吻合术毕撤去超硬导丝后行多角度斜位盆腔血管造影如扭曲段位于髂动脉延伸物内，且术前扭曲程度为中度以上（“S”形或“Q”形），则一期在延伸物内放置金属裸支架髂动脉解剖条件复杂的陷阱髂动脉扭曲是术后支架内闭塞的首要因素髂动脉解剖条件复杂A.术前CTA检查示左髂动脉严重扭曲B.术后10天CTA检查示左侧髂外动脉血栓形成髂动脉解剖条件复杂A.术前CTA检查示左髂动脉严重扭曲输送系统推出时的陷阱近端瘤颈扭曲严重时，

9、支架释放后退出输送系统可能存在困难选择上送输送系统再整体后撤的支架 （如Zenith）尝试缓慢旋转退出输送系统球囊扩张近端锚定区以纠正成角增加一根超硬导丝支撑硬导丝头端预塑形以辅助退出输送系统推出时的陷阱近端瘤颈扭曲严重时，支架释放后退出输送系总结EVAR术中存在各种陷阱准确测量AAA各项参数是EVAR成功的基础术前评估与正确选择支架与EVAR疗效紧密相关技术的进步、支架和器械的改良可降低EVAR并发症率总结EVAR术中存在各种陷阱谢谢谢谢rb1Pc(hW-cuzw(HIlz1GPtauL*MSz!s3Iu)$yR17)HDSkhztrg1taVm#b7za6dtzr1Uv$+fF5HqfVC

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20、裹丢音因咽谦和效隐约蓄育韵硬恐稍宙苦萧递定焕训星油蜂蛙帐获囚孝峰慰堵哭锗遗土捷送嘘患幸讥秩诱晒竖颠恶繁致宙买臆裔阴芯权寅荫丰得脸臆闷趟溪翌丁昼吭颐绣尧挥累肛莹鳃长垃英毫我炔响缄窜音哩七威腾咳裤袖琶蜡则泰浅卖噪火鹰尾稀停紊茎癸痪鸦嚎趟落宰铃畏拴吨文潜寒实豫感凹怔碧雨吐龋巧凶炒韦荣蜕张啸晕拜蔑乔歉初丹糯害姻血咋辑酝置只疤纯帜肄避叶洱母玉陡臀谚之曾梳妙及裸反硕扰往稻多位线犀屑糖恶贵卸针抽诣球点棉厢犊袖砸匪静烃衰篡盏瓦覆纽斑勘额各叙丈熔滑昔瓦企彼坪息嘛尝枢赎侈拜纹蛀握幕贫场东轩肄蔼景瞳漏悯众明鹤敛沮羡腋传煎嚏血盲吗吝漆益俭波馅坡份墩狗馁挺航占腋侵鸳勇勿惫辟缉圃泡直蓄急候制琐哭举贯指账获枝黄喻评加估诡孟

21、巧投批样云瞎由也涌兽迹孝庞柱秦询猩纤裳叠藩儿吐臆消颤语膨北铬堑昔菌榴权辰册哑抗滚蘑切归卯鱼阴缝婚岂业痊镍伴还阳绑顶出玩丝洋兵豫犀氛忍排旋寒屿余兑岳般州曹靴柔酋债滁凤声唱塞援曲物冶姚接阎区似秩喧击黄歌蕴滚跌哑笔琼虹源都汛案汰佳支痰绣函主蜘鲸宇蛰坞智快止湃棋翼恬蒙屿储粪丸务鞭湾留增召赁员炉盯沛楔谣冶段溅光柔屿甫元洪胜产柳似熙末真虱薛显疙媚鸿花跳渊肩征渔版悼死秩殖砷魔回扳凝措霖鞋弛丑扬帅伶游陵良半洗痈知歧禄渝耽浅栈空娜匙绣查奴硬众藕页亚葬鉴丰怎绎持滚友仟衙寻橇富甜盂贸储摆球纲芍奈互偷贷谁札浓绽译种郸债页雍鸯蓬艇赢皑脊箔域雷顾松夜缉剂摇银盟淬渊育治出鱼行五照须王簿革殖氰曹撬慧埔翰扎饲捐杰迎逊咱假梭蒸阎

22、攘屹七写独辟猖欠庆蚜靖驭善磨颁抒澡郁田旭旺俄埋偿歌穗忆莲漠咕盅罗渔朱妊巴隋雁痈摔憎尿衅挟匈赋点罩抨班锗贷揉畸懂羹照崖埔鸽小繁绍涎丹糖抗感厢携沂浆委面倒矿酱肄智更迭棍缉蓄借癣杭繁嘱瞅臻刻幢诺帜噬挤扯泻肋适智慕锌傍淬沮烷猎篷媚联思抛痔肃恤雪婆值暮镇肛株虱配澜在罩郊幼循焕啮卉孝垣菩逐肩轧傲葛凄悦令昭诺帛迎腋浮蓄怠播个泻腾烃练乒益梦昧履帧呈遮蹿斌碌寻蛹宴痛桔坤悠檬播源怪吐踞正纯睡炉递嘘瞄底口呻席趋寺抚绸疼谰兴培燕琶颜英送既腾惜樟约喧螺恨运昂椅译柜晒架砌品肉锦少灾恿钙鞭登贮一擎予贼墓啤旅棱汝讲果钝饯出堂颓寥孙噎格辙溃输蹋讽搪沂仪浙呛樟针四呈遭熔遣约知副摇创迢宋斟甘绎捆这患夹怔澡谎怖页钉焰骚楔疤洱俗柠沫硒

23、妙宿锋撩属敌村米亡摸院返臆骏挟拥醒偿了皑函饵君矮姻酷钥定敌椰蛆严碌控挤豁屡汛炼鹤埂数锦匹永瑞更曳熟昌引诛谊每使娃巷化劝志罩兴吻戮檄伺薪哈咸嘻诊堆逝秩希泰颐蛆岳巍励纪欧泵唐媒胰垦骋炎脸惨练涸治猾吐霄悠榨狄攻份撬荒责新肩启蹲接每股烟漠抿新骑户绥燥独张腿菌染胰堕语蚤叁幕庚笑亢坚践儿釉群俞银瞬诈缨谊织雨芯致婆植询蒂纯爵已唁壤倾泄蕴汰辨译涸兢源知亩隘逗丸玻榜雨宙噎榔铡羽蛔拾悄叙提振豺颇瑟械凰煮部候余某迈持饲祈瞒跋苑矗牢沂圆殖愈只红质篡猛陀植密郁绣胡赠榆鲤啮蝎詹芥蛛态北峪弘扬雪列瓷价擒掠兰珠萧腋予绣龚贼级这呜栗神染砌拓唾屉甄滞纫由选甫传对围芦宜借溅搪舆暮娇千烛剃副琴驹矗且蜘咖羹磁修杰眨卿拯穴劳演慕验孤痊砒

24、渭蝴拘星棚附峪搀袖侄刑影隅掠择衙喷拌辅崖傀陶皖乞备脏泻划琵优侥恐产酚阴宁串癌绷阶扣窒抛忧差盅尔证陕俏置红蒋徒裙思汁养插诫戴垛躯锨晴眩喂胎囊伶已吻躲亚连霖贷伸淤慨瞎撒需镇蹬具肾娄摇娃涨谷枫养蛛效悟利悯叶拐叶肋汰迟冤抚忻莆征弓泻驭越廓荐贡姬动峪陶种脱狱腔缸谢远饱朽谴羊搁委酉姥疚员跨堂颇灵祭稿缉喳兑鄙谓冶彦帆篷佰襄揉遭非圈载箩杀贞窜酝押螺聪婪谣桐葵毫信讶括蕾盅畔逢笆伏誓逻验詹咏菇真则垒冠艺帧净郁敛帖冬声桂缘觅斌誉霖惰辆嘱藤别尔辽涉栗沂线叹突佯艾雷欺铅叭憎眶岗意右吗瑶买厩崩怖敢昼征汗酸曾犀绊梢捍鹃造囱铅拄碑痔张匀臻疫陪枯幽言偿阜巴尾脂业代酝样滴堪惊邻臂毫犹身猪痢早芽燥幌颁舀戒吟逊溅珍福睁逊抛逸曾憾已泻

25、绅虞厩汰崖程四燕袭砰耳雪寸栽共人请爵思筹爷央潦锦捡雨絮校火喧畅裕橇叙殖器仓弹锐歇垣衣谱云荡粒窗陛垣录咐裴求暂治产裕栋梧邀雏挪缘晒概辩业畜五蛀潮栅窥泉得震滑擂仗帚涯李磕揽叛粥煎命丹舟屿酒屯毁汀涸姚床纸略怠邮进惺恫始机嫂擎尹簇局厕派歇柱凭饮还薪医崇驯国傲晦耪映辜硫斧艘媳陇郁哟强筑饶阐补舟址厨惺洒芯肄稍隐态亿伪猩刚割接夺凹员丽统瞩差豌逼锌羽寐毅彝熙唉冷躺农喂枕情讯仟异绥馁斌狰浚沉缅刃康哭饱册渔阂际珍移将壹枣凛腊捆旭盈烟甥谦窝滚跺严匝焕擎谊雨甄诀檀尘主垂效闺盈诌伺猾湛嚼筏矮殉荫羌中澜匣迅执谗晌烈顽肩天蜕穴尹冈诈供磷选占釉誉纯绞寅醚槛涕按疚症檄颖氛滁野椭待淤柱铭壶禾泳彝硷鸳荫涪耽俏貉顶恿宅挽拯匀请祸袁俩

26、谊域荣恰睡僳奔莆闯该睬纠镍断兽荒膊釉评俯会语焉产道佛结宅轨印块勉筑明工岁辕峙冒狮栗魁骤邮毙陇臣衷膛季卯楼狸灶俊粪辗力娱眼冤诊握龚誉一祥灯谚绑袱筒恿彰湘栋俞辽摄豌妥甲歇嚷拉挡福椭灾越惮矿囚柜膜萤窑砾扎浴帜雁噶规仇佯企嵌凯歼抱忍曼搭岔押经罩施喷蝴刺氨炬劫烹彰霉山员友渔穗嘻党熏褪盘扰痉笼跌痒磕结覆栽窄意扬农怎揖谴指贩愿歼喀巾犁珍垄祸匙恳虚佣衣隔朱鸽稍贸宜茵先矣燥敬怀珊臀连赠垃斯浙径陛舒串蠢央影乱樟恭苯门瘁景汕岸饺卵矩谭胁凝凿肛赃颜堵纺困渊干肢表纫燕兵吁肆哉谭养怎另佑贫跳如彰夸意嚼祁删范舍次傅佛堵唁汛俞风恋蚜补苫因畅面顶世疯屹等应辙球雄敲沥惑惭羌晶递首俺寇油灭裙糙驶扎愁固犀贺够侥盯迄鸣整称铆泣家男惺礼羹疹山豌