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1、学科系统中医内科消化病种性肝癌难度 难题干：王，66 岁。乙型肝炎，肝硬化史 20 余年，纳呆，胁账，胸闷，便溏消瘦一月余，伴中上腹隐痛，来我院门诊就诊。T 37 P 80 次/分 R 16 次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室，神志清楚。皮肤巩膜未见，颈静脉无怒张。查体：左锁骨上窝未扪及肿大淋，心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿。腹平，软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠：无亢进，舌质淡红，苔白微腻，脉弦。检查：WBC 6.3*109/L。甲胎蛋白400g/L,上腹部 CT 提示，肝硬

2、化，右肝见 6*7CM 大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液。对应考住院医师的提示：口试将完成以下 3 项内容：为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。最后您需回答 3 个本学科的专业问题。完整病例：王，66 岁，1 月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，曾自行服用垂盆草冲剂，症状未见好转；后服用灵，仍未见症状改善。大便溏，伴消瘦。近期体重减轻 4 斤。有乙型肝炎，肝硬化史 20 余年，不规则服用保肝药物对症治疗。否认高血压、癌。史；否认血吸虫，结核史。烟史，无饮酒史。其父亲 20 年前死于性肝T 37 P 80 次

3、/分 R 20 次/分 BP 120/80 mmHg。步入诊室，神志清楚。左锁骨上窝未扪及肿大淋，皮肤巩膜无。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心界不大，心率 80 次/分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及明显：。腹平软，无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（+）。检查 血 WBC 8.5109/L，甲胎蛋白400g/L ，NSE 15.7 ，CYFRA211 4.04，（1）CEA 3.94，CA199 4.69，CA125 2.88。上腹部 CT 提示，肝硬化，右肝见 6*7CM 大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液。经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌。得分要点：还需要询问

4、哪些相关的病史？（10 分）归纳病史特点。（10 分）伴随症状的相关情况、诊治情况：1 月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，（1 分），曾自行服用垂盆草冲剂，症状未见好转；后服用灵，仍未见症状改善（1 分）。大便溏，（1 分），伴消瘦。近期体重减轻 4 斤（1 分）。问饮食、二便、体重：胃纳可，大便溏（1 分）。近期体重减轻 4 斤。（1 分）既往病史：有乙型肝炎，肝硬化史 20 余年，不规则服用保肝药物对症治疗。史；否认血吸虫，结核史。（1 分）（1 分）否认高血压、烟史，无饮酒史。（1 分）史：其父亲 20 年前死于性肝癌。（1 分）本病例的病史特点：，老年（1 分）。1

5、月前无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，伴中上腹隐痛，对症及保肝治疗无效（1 分）。大便溏（1 分），伴消瘦（1 分）。近期体重减轻 4 斤（1 分）。有乙型肝炎，肝硬化史 20 余年，不规则服用保肝药物对症治疗；否认血吸虫，结核史（2 分）。肝癌（1 分）。2.还应做哪些体格检查？（5 分）（1）补充体检的重点：锁骨上窝未扪肿大淋（1 分），皮肤巩膜无烟史，无饮酒史（1 分）。其父亲 20 年前死于性（1 分）。（2）本病例的查体特点为：腹平软，无压痛（1 分）；肝脾触诊不满意（1 分）。移动性浊音（+）（1 分），需依靠进一步帮助。3.需要做哪些？（5 分）（1）上腹部 CT 提示，肝硬化，

6、右肝见 6*7CM 大小肿瘤，门静脉癌栓（1 分），腹腔少量积液（1 分）。检查 血 WBC 8.5109/L，甲胎蛋白400g/L，NSE 15.7，（2）检查：CYFRA211 4.04，CEA 3.94，CA199 4.69，CA125 2.88。（1 分）（3）经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌。（1 分）4.该患者的中医是什么？并陈述辨证依据（10 分）中医：性肝癌，肝郁脾虚型（2 分）辨证依据：患者由于七情内伤、饮食劳倦，或邪毒内侵，致脏腑气血亏虚，气滞、血瘀、湿热、痰毒等互结于肝脏所致。发为本病（3 分）。若为情志抑郁，肝气不舒，气机阻滞，不通则痛，常见右胁闷胀刺痛，（3 分）

7、；随情志变化而增减；肝气犯窜则腹胀便溏（2 分）。5.该患者可能的西医：是什么？并陈述依据（10 分）性肝癌（1 分） 肝细胞性肝癌（1 分） T4N0M0 IV 期（1 分）依据：（1），老年，有乙型肝炎，肝硬化史 20 余年（1 分）（2）无明显诱因下出现纳呆，胁账，胸闷，大便溏，（1 分），伴中上腹隐痛（1 分）（3）体检：皮肤巩膜无。腹平软，无压痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音（1 分）上腹部 CT 提示：肝硬化，右肝见 6*7CM 大小肿瘤，门静脉癌栓，腹腔少量积液（1 分）。经皮肝穿刺活检术后病理：肝细胞性肝癌（1 分）肿瘤标记物：甲胎蛋白400g/L（1 分）6. 本病的类证鉴别有

8、哪些（10 分）（1）肝癌与黄疸：黄疸以身黄、目黄、小便黄为主要表现，是许多肝胆疾病的主要症候之一，肝癌在某阶段虽可有黄疸出现，但肝癌在出现黄疸同时常伴有上腹部肿块进行性增大，质地坚硬，腹痛拒按，形体逐渐消瘦等表现，甲胎蛋白、B 超、CT、病理学等检查，有助于肝癌的鉴别（4 分）（2）肝癌与臌胀：。臌胀是多种原因引起腹水的病证，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络为主要临床表现。肝癌晚期可伴有腹水，出现与臌胀相似的腹部胀大、皮色苍黄症状，但同时可见腹部肿块、质地坚硬、表面凹凸不，病情较为凶险，易变生他证，甲胎蛋白、B 超、CT、病理学等检查，有助于肝癌的鉴别（2）肝癌与胁痛：。（3 分）胁痛以一侧或两

9、侧胁肋部疼痛为主要临床表现，是肝胆疾病常见的症状之一。肝癌患者的胁痛可见于病程的各个阶段，部位固定，胁下可以扪及肿块，且随病情的发展肿块日益增大，形体逐渐消瘦，（3 分）。7. 试述本病证的治疗原则和主方（包括主要的药）（20 分）治则：疏肝解郁,健脾理气（8 分）；主方：柴胡疏肝散加减（8 分）；柴胡 枳壳 芍药炙香附 川芎。（4 分）8.陈述该患者的西医治疗原则。（10 分）手术（2 分）介入放射学（2 分）靶向治疗（1 分）联合（1 分）性（1 分）射频（2分）综合治疗（1 分）。9.专业提问：（10 分）（1）性肝癌的西医治疗原则（2 分）：早期性肝癌以手术切除为主，无手术指征首选介入放射学为主以及综合治疗。（2）性肝癌患者的调护应注意哪些问题？（4 分）：精神调护：医护要帮助患者克服紧张、沮丧、焦虑甚至恐惧情绪，将患者置身于愉快的环境中，使其保持乐观向上的态度，树立战胜疾病的信心，配合医生完成各项治疗计划生活调护：性肝癌患者手术、介入放射学等治疗期间机体免疫功能低下，应注意休息，减少与外界的接触，防止感受外邪