乡镇卫生院等级评审培训会机构管理指标解读

1、乡镇卫生院等级评审培训会机构管理指标解读乡镇卫生院等级评审培训会机构管理指标解读 概 述机构管理（165分）：涵盖机构环境、人力资源管理、财务资产 管理、文化建设、信息管理、服务模式等。1.业务管理（35分）2.人员管理（25分）3.财务资产管理（25分）4.信息管理（20分）5.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理（10分）6.医德医风（10分）7.后勤服务管理（10分）8.院务管理（10分）9.满意度（20分）第2页，共37页幻灯片。 概 述机构管理（1656.1 业务管理（35分）第3页，共37页幻灯片。6.1 业务管理（35分）第3页，共37页幻灯片。 6.1 业务管理6.1.1 团队建

2、设和签约服务（5分） 组建由临床医生或全科医生、公共卫生医生、护理人员等组成的社区责任医生团队，实行辖区分片责任包干，定期到责任村开展巡回医疗和对乡村医生进行业务指导；开展重点人群全科医生签约服务，签约人数达到建档人数的5%以上。 评审内容评审办法查看团队组成及工作资料、业务指导培训记录、签约协议；通过现场访谈和电话随访核实工作的真实性、有效性。第4页，共37页幻灯片。 6.1 业务管理6.1.1 6.1.2 医疗核心制度（5分）6.1 业务管理 建立健全并落实首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、病

3、历管理制度等医疗核心制度和护理工作、药事管理等业务制度。评审内容评审办法查看工作资料、制度汇编等，相关科室的制度是否上墙，抽查各种医疗文书看是否落实相关制度。第5页，共37页幻灯片。 6.1.2 医疗核心制度 6.1.3 放射科管理（5分）6.1 业务管理 有兼职放射防护管理人员，建立健全各项放射防护规章制度，确保本院放射防护工作符合职业病防治法、放射诊疗管理规定等法律法规、标准要求；建立放射工作场所档案、放射工作人员健康档案和个人剂量档案；定期开展放射工作场所放射防护监测和放射诊断设备质量控制检测。 评审内容评审办法 查看相关制度、放射诊疗技术和医用辐射机构 许可证、人员资质及相关的档案资料

4、；随机查看设施、设备、相关人员操作、电离辐射警示标志等情况。第6页，共37页幻灯片。 6.1.3 放射科管理（5每年定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和指导（5分）。每年定期对辖区内村卫生室开展绩效考核（5分）。6.1 业务管理评审内容评审办法查看年度对乡村医生进行业务培训、技术指导的计划、培训资料、培训记录的相关资料；查看年度内对村卫生室进行绩效、执业考核的方案及绩效、执业考核的相关资料。6.1.4 乡村一体化管理（10分）第7页，共37页幻灯片。每年定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和指导（5分）。每年6.1.5 双向转诊（5分）6.1 业务管理评审内容评审办法查看相关制度是否健全；与

5、上级医院开展双向转诊的协议以及相关工作资料、信息软件等；有无指定部门和专人负责双向转诊工作。建立与上级医院对口协作机制，开展双向转诊服务。设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作。第8页，共37页幻灯片。6.1.5 双向转诊（5分）6.1 业务管理评审内容评6.1.6 引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作（5分）6.1 业务管理评审内容评审办法查看各市、县（区）卫生行政部门引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策；查看本单位毕业生名单、工资福利待遇、住宿安排、岗位培训等政策落实情况。落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策。第9页，共37页幻灯片。6.1.6 引导和鼓励医学院校毕业生到基

6、层工作（5分）6. 6.2 人员管理（25分）第10页，共37页幻灯片。 6.2 人员管理（25分）第10页，共37页幻灯片6.2.1 岗位设置及管理（5分） 6.2 人员管理评审内容评审办法查看单位岗位设置方案、聘用方案、聘用合同、劳动用工合同等相关资料；单位在岗人员花名册、执业医师资格证、执业注册证、职称证书、资质证书。科学设置管理、专业技术和工勤岗位，建立按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理的用人机制。第11页，共37页幻灯片。6.2.1 岗位设置及管理（5分） 6.2.2 人员绩效考核（15分）6.2 人员管理评审内容评审办法查看当地人事部门下发的实施绩效工资的相关 文件；本单位绩效

7、考核方案、考核记录和绩效工资发放的财务原始记录。实施绩效工资制度：以聘用合同和岗位职责为依据，考核结果与职工个人收入挂钩，适当拉开分配差距。第12页，共37页幻灯片。6.2.2 人员绩效考核（15分）6.2 人员管理评6.2.3 人员培训（5分）6.2 业务管理评审内容评审办法（1）现场查看中长期培训规划和年度培训计 划；（2）现场查看乡镇卫生院医护人员名册和岗 位培训合格证书；（3）现场查看继续教育学分情况等。 制定中长期培训规划（三年或五年）和年度培训计划，按照省有关规定完成培训工作（规范化培训、岗位培训、继续教育），全科医师和社区护士岗位培训率95% ，中级以上职称人员继续教育达标率90

8、%。 第13页，共37页幻灯片。6.2.3 人员培训（5分）6.2 业务管理评审内容评6.3 财务资产管理 （25分）第14页，共37页幻灯片。6.3 财务资产管理第14页，共37页幻灯片。6.3.1 会计核算（10分）6.3 财务资产管理评审内容评审办法 现场查看相关财务管理制度执行情况、岗位 内部控制情况、会计人员持证上岗情况；实地了解财务人员对岗位职责的知晓程度；查看会计凭证、账簿、财务报表及财务分析资料。 严格执行各项财务管理和内部控制制度，建立财务人员岗位责任制；按照会计法、基层医疗卫生机构会计制度和基层医疗卫生机构财务制度等规定设置会计科目、建立账簿和进行会计核算；实行电算化核算；

9、财务报告编制准确、完善、及时，财务分析内容完整。 第15页，共37页幻灯片。6.3.1 会计核算（10分）6.3 财务资产管理评审6.3.2 预算管理（5分）6.3 财务资产管理评审内容评审办法现场查看预算编制、审议、调整、执行、分析等相关资料。 按照预算法和财政部门预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，规范预算审议和调整程序；定期对预算执行进度进行分析、监督和考核，预算执行符合率达85%(含)以上。第16页，共37页幻灯片。6.3.2 预算管理（5分）6.3 财务资产管理评审内6.3.3 资产管理（5分） 6.3 财务资产管理评审内容评审办法现场查看相关登记册和账册、账物；核

10、对账账相符、账物相符情况。加强资产管理，规范资产采购流程；建立健全固定资产三账一卡制度和库存物资专用账册，定期盘点核实资产，按规定处置资产。第17页，共37页幻灯片。6.3.3 资产管理（5分） 66.3.4 收支管理（5分） 6.3 财务资产管理评审内容评审办法查看书面材料与现场抽查盘点相结合；现场查看相关登记册和账册，实地盘点保险箱；抽查收费管理制度执行情况、物价部门检查报告；查看票据进、领、存、销等书面核对记录。 严格收入和支出管理；一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”；原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的

11、开支范围和标准；严格执行国家收费价格政策，建立健全各项收费管理制度；使用省级财政部门统一监制的收费票据，加强票据管理。第18页，共37页幻灯片。6.3.4 收支管理（5分） 6.4 信息管理 （20分）第19页，共37页幻灯片。6.4 信息管理 （20分）第19页，共37页幻灯片。6.4.1 信息公开（10分） 6.4 信息管理评审内容评审办法（1）现场查看是否在明显的位置设置了公示栏或滚动屏；（2）现场查看公示是否有以上七类内容。 以各种形式公开以下信息：（1）服务辖区范围和辖区居民基本情况；（2）业务科室名称、布局，门急诊挂号、就诊、取药、交费等事项的 流程与服务地点，各类项目服务时间等；

12、（3）卫生技术人员名录，服务团队及负责区域；（4）门诊服务内容、免费基本公共卫生服务项目；（5）诊疗项目、各种检查、基本药物配备目录和药品价格；（6）残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施；（7）便民热线、投诉受理电话。第20页，共37页幻灯片。6.4.1 信息公开（10分） 6.4.2 各类信息上报（10分） 6.4 信息管理评审内容评审办法查看各类报表及上级卫生行政部门对信息上报情况的反馈。及时准确上报各种卫生统计表，及时分析和提出对策、建议。第21页，共37页幻灯片。6.4.2 各类信息上报（10分） 6.5 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理 （10分）第22页，共37页幻灯片。6.5

13、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理 6.5.1 医疗安全防范制度建设（5分） 6.5 医疗安全（不良）事件与隐患管理评审内容评审办法查看相关制度及落实情况；查看检查记录及整改措施；查看培训资料。 建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度，建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径，有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容，每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录。 第23页，共37页幻灯片。6.5.1 医疗安全防范制度建设（5分） 6.5.2 医疗投诉及纠纷处理（5分） 6.5 医疗安全（不良）事件与隐患管理评审内容评审办法查看当地卫生局相关证明及卫生院医疗投诉、纠纷、事故处理程序、相

14、关资料及上报记录。 专人负责投诉及纠纷处理，并有处理记录。 发生医疗纠纷（争议）必须立即报告医务部门，重大医疗事故争议卫生院必须在6小时内上报当地卫生行政主管部门。 第24页，共37页幻灯片。6.5.2 医疗投诉及纠纷处理（5分） 6.6 医德医风（10分）第25页，共37页幻灯片。6.6 医德医风（10分）第25页，共37页幻灯片。6.6.1 医务人员仪表（5分） 6.6 医德医风评审内容评审办法现场观察工作人员的着装、出诊服、胸牌、举止及服务态度。医务人员着装整洁、佩戴胸牌、举止文明、统一出诊服饰。 第26页，共37页幻灯片。6.6.1 医务人员仪表（5分） 6.6.6.2 医德医风管理（

15、5分）6.6 医德医风评审内容评审办法现场查看员工医德医风的管理档案，查看中心医德医风的年度计划、培训记录、照片以及处理各类投诉的处理结果等 。建立医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录。第27页，共37页幻灯片。6.6.2 医德医风管理（5分）6.6 医德医风评审6.7 后勤服务管理 （10分）第28页，共37页幻灯片。6.7 后勤服务管理第28页，共37页幻灯片。6.7.1 服务环境（5分）6.7 后勤服务管理评审内容评审办法现场巡查和实地查看。环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标识等。第29页，共37页幻灯片。6.7.1 服务环境（5分）6.7 后勤服务管理评

16、审内6.7.2 设备及消防安全管理（5分） 6.7 后勤服务管理评审内容评审办法查看设备档案、强检及维护记录；查看消防安全责任制度、目标责任书，消防设施设备检查记录；查看消防安全培训、演练相关资料。 建立健全医疗设备档案及维修记录，医疗设 备及时维护，能够正常使用；消防设备定期检查，保持完好，疏散路途标示清楚，安全通道畅通。 第30页，共37页幻灯片。6.7.2 设备及消防安全管理（5分） 6.8 院务管理 （10分）第31页，共37页幻灯片。6.8 院务管理 （10分）第31页，共37页幻灯片。6.8.1 目标管理责任制（5分） 6.8 院务管理评审内容评审办法查看任期、年度目标实施方案；查

17、看年度目标责任书及考核、奖惩记录。实行院、科两级综合目标责任制，制定并落实年度和任期目标实施方案。第32页，共37页幻灯片。6.8.1 目标管理责任制（5分） 6.8.2 院务公开（5分） 6.8 院务管理评审内容评审办法现场查看公开形式及内容；查看职代会、院务会、班子会等相关会议记录。推行院务公开、民主管理。第33页，共37页幻灯片。6.8.2 院务公开（5分） 6.8 6.9 满意度 （20分）第34页，共37页幻灯片。6.9 满意度 （20分）第34页，共37页幻灯片。6.9.1 服务对象综合满意度（10分）6.9 满意度 评审内容评审办法通过入户、电话或拦截调查等形式，调查50名服务对象。 计算公式：服务对象综合满意度=综合满意的调查人数/调查总人数100%；综合满意=安全性经济性舒适性方便性有效性