外科学教学课件：腹外疝Ventral Hernia

1、腹外疝Ventral Hernia 腹外疝 第二节、腹股沟疝 第一节、腹外疝概述 第三节、股 疝、切口疝 第一节、腹外疝概述 、定 义、病 因、组 成、类 型一、定义 疝 (器官的移位；门-薄弱点、缺损或孔隙)腹外疝 腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或缺损向体表突出 常见腹外疝：腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线 疝腹内疝 由腹腔内的脏器或组织进入腹腔内的间隙而形成 二、病 因（Etiology） 1.腹壁强度降低包括以下几方面： 生理性解剖缺陷：某些组织穿过腹壁的部位。腹股沟管-腹股沟疝、股管-股疝 、脐环-脐疝 。 发育不全造成的：腹白线发育不全-白线疝，鞘状突未闭或闭锁不全-小儿

2、斜疝 腹壁强度降低和腹内压力增高Etiology各种原因所致肌萎缩、筋膜抗张强度降低（切口疝）Etiology2.腹内压力增高的原因有：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难前列腺增生、腹水肝硬化、感染胰腺炎、妊娠、婴儿经常啼哭等。三、腹外疝的组成 Anatomy 疝囊、疝内容物、疝外被盖。疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成的囊袋.由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈：是指疝囊与腹腔之间的通道，又称疝门，是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱点或缺损所在（腹外疝的命名依据）。2. 疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织，最常见的是小肠、大网膜。（是腹腔内游离度最大的的器官）3. 疝外被盖：疝囊以外的各层组织。皮肤、皮下

3、组织、肌肉、筋膜等等。（手术时切开疝外被盖即可显露疝囊）疝内容物疝外背盖疝囊疝囊颈 腹外疝的组成疝囊疝门精索四、临床类型Types of Hernias1.易复性疝（reducible hernia） 是指在站立、活动时出现,平卧休息或用手推送时又很容易回纳到腹腔内，则称为易复行疝（可复性疝）。 2.难复性疝（irreducible hernia） 是指 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而产生粘连。多数为大网膜。 滑动疝（sliding hernia)：难复性疝的一种。是指，腹腔内脏器官是构成疝囊的一部分（盲肠、乙状结肠或膀胱等）。（

4、故而滑动疝手术是一定要小心了，切开疝囊时很容易伤到盲肠、膀胱等）滑动疝示意图疝囊3.嵌顿性疝（incarcerated hernia）是指 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。4.绞窄性疝（strangulated hernia）是指 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段，即为绞窄性疝。（发展过程：静脉压力低首先受阻，动脉血液仍可流入，被卡组织越来越肿胀，压力越来越高，最终动脉受阻，组织坏死）（所以，嵌顿疝一旦发生，应尽快手术） Incarcerated hernia狭窄的疝门导致小肠机械性肠梗阻嵌顿性疝示意图St

5、rangulated hernia肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，最后变黑坏死。绞窄性疝示意图特殊类型嵌顿性疝Richter疝（肠管壁疝）疝 囊肠管壁 Littre疝：小肠憩室（通常是Meckel憩室）嵌顿逆行性嵌顿 （W型嵌顿）：嵌顿的小肠包括几个肠袢，又称Maydl疝原因疝囊内肠管未坏死而腹腔内肠管已经坏死，手术时发现肠管未坏死不要急于把肠管还入腹腔，应该将嵌顿的两段肠管之间的肠管拖出来检查，确定无坏死之后再放回腹腔。否则疝 环腹腔内嵌顿坏死的小肠疝 囊一、概述：腹股沟区的范围 是以腹股沟韧带为底边的直角三角形包括直疝(direct hernia)和斜疝(indire

6、ct hernia)斜疝多于直疝男性多于女性，男：女15：1右侧多于左侧第二节腹股沟疝(Inguinal hernia)二、腹股沟区解剖inguinal anatomy1.皮肤、皮下组织和浅筋膜。 2.腹外斜肌及腱膜3.腹内斜肌和腹横肌4.腹横筋膜5.腹膜外脂肪6.壁层腹膜（一）腹股沟区层次 由浅而深依次为： 1. 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮下组织和浅筋膜皮下组织和浅筋膜皮肤腹外斜肌腹 外 斜 肌 腱 膜腹直肌前鞘2. 腹外斜肌及腱膜腹股沟浅环（皮下环）腹股沟浅环是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。腹股沟韧带陷窝韧带正面观腹股沟韧带耻骨梳韧带腹股沟区的韧带2. 腹外斜肌及腱膜腹股沟管外环（或皮下环）

7、腹股沟韧带(inguinal ligament)耻骨梳韧带（Coopers ligament)陷窝韧带弓状下缘3. 腹内斜肌和腹横肌： 弓状缘及联合腱腹外斜肌腱膜陷窝韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹横肌腹股沟浅环腹外斜肌腱膜陷窝韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹横肌腹股沟浅环4. 腹横筋膜：腹股沟管内环（或腹环），凹间韧带。5. 腹膜外脂肪6. 壁层腹膜壁层腹膜腹膜外脂肪腹横筋膜腹壁横断面（二）腹股沟管解剖特点腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人管长45cm，走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。内外腹股沟管结构前

8、壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱 膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3尚有联合肌腱；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带；腹股沟管内口即深环腹股沟管外口即浅环腹股沟管示意图（三）直疝三角（Hesselbach 三角）外侧边：腹壁下血管内侧边：腹直肌外缘底 边：腹股沟韧带特点：此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。左侧后面观底 边（腹股沟韧带）内侧边（腹直肌外缘）外侧边（腹壁下动脉） 疝环缺损直径1.5cm，疝环周围腹横筋膜 有张力，腹股沟

9、管后壁完整； 疝环缺损直径 1.5cm3.0cm，疝环周围腹 横筋膜薄且张力降低，腹股沟管后壁完整； 疝环缺损直径3.0cm，疝环周围腹横筋膜薄 而无张力，腹股沟管后壁已不完整； 复发疝、滑疝；2003年中华医学会疝和腹壁外科学组根据疝环缺损大小、疝环周围组织完整性、腹股沟后壁坚实程度，分为四型：三、腹股沟疝的分型四、发病机制（一）、先天性解剖异常鞘突鞘突如果未闭或闭锁不全，形成先天性斜疝 （二）、后天性腹壁薄弱或缺损 正常情况下： 1、腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，关闭了内环。 2、腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直面向腹股沟韧带靠拢，加强腹股沟管前壁。 如腹内斜肌、腹横筋膜或

10、腹横肌发育不全，保护作用不能发挥！形成疝弓状下缘（二）后天性腹壁薄弱或缺损（三）腹内压力增高。输精管鞘突疝囊鞘膜腔睾丸附睾五、临床表现和诊断 共同特征： 腹股沟区可还纳的包块六、斜疝和直疝的区别1.发病年龄 2.突出途径和疝块外形3.精索与疝囊的关系4.疝囊颈与腹壁下动脉的关系5.嵌顿机会的多少6.压住内环疝块是否突出区别发病年龄斜 疝直 疝区别突出途径与外形 斜疝-经腹股沟管突出， 可掉入阴囊直疝-由直疝三角突出，(一般)不进阴囊？椭圆或梨型,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽区别疝囊与精索的关系斜 疝直 疝精索在疝囊的后方精索在疝囊的前外方直疝斜疝腹壁下动脉内侧外侧区别疝囊颈与腹壁下动脉的关系

11、区别嵌顿机会容易嵌顿很少嵌顿斜 疝直 疝经过狭长的腹股沟管直疝三角宽大区别指压内环口斜疝-疝块不突出直疝-疝块仍突出指压内环口七、鉴别诊断（一）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，透光试验（+）。疝块不透光。（注意：幼儿的疝块因组织菲薄，常能透光）鞘膜积液时睾丸在积液中间，肿块各方面呈囊性而不能触及实质性的睾丸，斜疝时可在肿块后方触及睾丸。（二）交通性鞘膜积液： 肿块外型与睾丸鞘膜积液相似，于每日起床后或站立时肿块缓慢的出现并增大。平卧或睡觉后逐渐缩小。挤压肿块，其体积也逐渐缩小（跟疝的表现非常类似，透光实验可鉴别，B超也可以）。 透光试验（+）（三）精索鞘膜积液：肿块较小，在

12、腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动（因为睾丸跟精索相连）。（四）隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾较小挤压时出现特有的胀痛。患侧睾丸缺如。（五）急性肠梗阻：肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，不应仅仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在。（特别注意肥胖患者或疝块较小者）八、腹股沟疝的治疗（一）非手术治疗：适应于：一岁以下婴儿，伴有其他严重疾病而禁忌手术者 常用方法：疝带压迫 疝门（二）手术治疗：传统的疝修补手术；无张力疝修补手术；经腹腔镜疝修补术；手术基本原则：疝囊高位结扎？、加强或修补腹股沟管的管壁疝囊高位结扎疝囊高位结扎：显露疝囊颈，予以高位结扎，然后切除疝囊。（小

13、儿因为还要发育，只作疝囊高位结扎）（如果结扎没有达到高位，只是把大的疝囊变成了小的疝囊，容易复发）疝囊高位结扎腹股沟管管壁的加强及修补传统的疝修补手术两类手术加强腹股沟管前壁加强腹股沟管后壁加强或修补腹股沟管前壁Ferguson法 Ferguson 法:在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，借以消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。 适用于儿童和青少年腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝。Ferguson 法Ferguson 法精索加强或修补腹股沟管后壁Bassini 法 Bassini 法:是把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜

14、肌与腹外斜肌腱膜之间。Bassini 法Bassini 法Halsted法Halsted法:与Bassini 法很相似，但把腹外斜肌健膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层内。 Halsted法适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱的（青壮年）斜疝病人。Halsted法腹 外 斜 肌 腱 膜McVay法McVay法:是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合健缝至耻骨梳韧带上。 McVay法适用于大的斜疝、直疝、复发性疝、和滑动性疝病人。腹股沟韧带耻骨梳韧带McVay法腹股沟韧带耻骨梳韧带传统疝修补术的局限性1.复发率较高。10%以上术后复发是传统的疝修补手术的一个严重问题！2.巨大疝、

15、多次复发疝的无法处理3.疝修补术后局部疼痛较重，恢复正常活动和工作所需时间长无张力疝修补Tension Free Herniorrhaphy 原理：利用不吸收高分子人工材料永久性修复缺损，使疝修补在不破坏正常解剖结构和无张力状态下实现。Tension-Free Herniorrhaphy优点：1.极低的复发率 10%）2.手术操作简单，时间短。3.创伤小，术后疼痛轻。4.恢复正常活动和工作所需时间短。(术后第二天即可下床）Tension-Free Herniorrhaphy适应症：除小儿腹股沟疝外，可适用于所有的腹股沟疝，尤其对老年疝、双侧疝、巨大疝及复发疝。1.平片无张力疝修补手术(Lich

16、tenstein 手术)疝囊高位结扎后，使用一大小相当的补片材料置于腹股沟管后壁。2.疝环充填式无张力修补术使用一个 锥型网塞置入已返纳疝囊的疝环中并予 以固定，再 用一成型补片 置于精索后加 强腹股沟后壁。 Plug-Mesh Hernia Repair3.巨大补片加强内脏囊手术，又称Stoppa手术。在腹股沟腹膜前处置入一块较大的补片加强腹横筋膜。嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔；还纳后可按一般疝处理。如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-14天后再行肠切除吻合 已行肠切除的病人，高位结扎疝囊后，一般不做修补。（？） 凡以下情况可确定为肠坏死：a.肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性b.肠管刺激后无蠕动c.肠系膜内无动脉搏动不能肯定是否坏死时，可采用以下方式处理：a.在其系膜根部注射0.25普鲁卡因6080ml。b.再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管。c.将该肠管暂时送回腹腔，1020分钟后，再拉出来观察。处理步骤第