中西医结合骨伤科学股骨头坏死医学课件

1、中西医结合骨伤科学股骨头坏死医学中西医结合骨伤科学股骨头坏死医学内容要点病名和概念病因与分类流行病学中医认识发病机制病理诊断治疗 2内容要点病名和概念4一、病名股骨头坏死股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死等3一、病名股骨头坏死5二、概 念骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病4二、概 念骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后创伤性（股骨颈骨折多发）非创伤性（激素和酒精引起）特发性（原因不明）三、病因与分类5创伤性（股骨颈骨折多发）三、病因与分类7四、流行病学资料 发病率呈

2、明显上升趋势（750万） 主要原因 髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升6四、流行病学资料 发病率呈明显上升趋势（750万）8双侧患病80%平均发病年龄36岁SARS 后 发病率30%发病率难以下降我科每年收治超过100髋激素性股骨头坏死7双侧患病80%激素性股骨头坏死9 我科每年收治超过100髋 双侧患病80% 男性发病的主要因素 平均发病年龄40岁，最小仅20岁 酒精性股骨头坏死8 我科每年收治超过100髋酒精性股骨头坏死10五、中医认识本病 主要优势 对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨失濡养、而股骨头

3、对缺血至为敏感，故而发为坏死 9五、中医认识本病 主要优势髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏五、中医认识本病主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善10五、中医认识本病主要优势：12 主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变塌陷，尚难以预防与纠正五、中医认识本病11 主要不足五、中医认识本病13课堂问题1： 中医认识股骨头坏死有何优势与不足？12课堂问题1： 中医认识股骨头坏死有何优势与不足？14六、发 病 机 制创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血管遭到

4、破坏13六、发 病 机 制创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血液供应 14股骨头的血液供应 161小凹动脉2 骺外侧动脉3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉5、6 滋养动脉升支股骨头的血液供应 151小凹动脉股骨头的血液供应 17李 某 女 19岁伤 后8月后骨折愈合14月后头坏死2年后坏死晚期MRI16李 某 女 19岁伤 后8月后14月后2年后MRI18六、发 病 机 制非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚血管内凝血学说脂肪代谢紊乱学说遗传易感性多种途径共同作用导致股骨头缺血发生坏死17六、发 病 机 制非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚1七、病 理组织学及代谢改

5、变可在损害后很早发生坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 （72小时） 骨陷窝空虚（2周） 骨小梁坏死（4周） 关节软骨无改变18七、病 理组织学及代谢改变可在损害后很早发生20修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始七、病 理19修复期 七、病 理21七、病 理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（mm）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。20七、病 理结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其1

6、0月21月男 27岁 酒精塌陷骨性关节炎2110月21月男 27岁 酒精塌陷骨性关节炎2310月 男 48岁 酒精17月塌陷OA2210月 男 48岁 酒精17月塌陷OA24典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁 23典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨七、病 理由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异（局部、大部、全头坏死；内侧、中央、外侧坏死）24七、病 理由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度10年后男 35岁 酒精完全修复2510年后男 35岁 酒精完全修复27八、分期

7、分型Marcus（Florida体系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992） 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后26八、分期分型Marcus（Florida体系）分期28八、分期分型我院的分期分型与ARCO分期基本一致核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后最近提出：围塌陷期、稳定等新概念27八、分期分型我院的分期分型与ARCO分期基本一致29Ficat将股骨头缺血性坏死分为6期0期 有骨坏死，但无临床所见，X线及骨扫描均正常。1期 有临床症状和体征，但 X

8、线及骨扫描均正常。2期 X线已有骨密度减低，囊性变，骨硬化等表现。3期 X线片可见“新月征”，软骨下骨塌陷，但股骨头没有变平。4期 X线片可见股骨头变平，但关节间隙仍保持正常。5期 X线片可见关节间隙变窄，髋臼有异常改变。28Ficat将股骨头缺血性坏死分为6期0期 有骨坏死，但无临床发病后2年，骨头坏死发病3年8 个月29发病后2年，骨头坏死发病3年8 个月31九、诊 断病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（）、 托马氏征（）30九、诊 断病史：髋部创伤、

9、类固醇激素、长期酗酒等32九、诊 断 X线诊断 核磁共振（MRI）诊断 同位素骨扫描（ECT）诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检31九、诊 断 X线诊断333234 X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生九、诊 断33 X 线 诊 断九、诊 断35坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定34坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定363537 动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期

10、坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态九、诊 断36 动态X线片能反映坏死转归趋势九、诊 断38男 35岁 激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 37男 35岁 激素正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低九、诊 断38MRI、CT、ECT的诊断价值 九、诊 断40双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性39双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性41张某 女 40岁术后1年拔钉前拔钉后10月ECT

11、头外上方冷区10月MRI40张某 女 术后1年拔钉前拔钉后10月ECT 头外上方冷区1课题问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？41课题问题2： 诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？43十、治疗非手术治疗-中医辨证主要证型:筋脉瘀滞 兼证: 肝肾不足 湿热蕴结 痰湿内阻药物：通络生骨胶囊系列药物42十、治疗非手术治疗-中医辨证44九、治疗手术治疗微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎43九、治疗手术治疗45手术正在取出坏死的股骨头过程 .44手术正在取出坏死的股骨头过程 .46股骨头坏死的关节镜下植骨技术45股骨头坏死的关节镜下植骨技术47图1 记忆金属网球支架植入治疗股骨头缺血性坏死手术示意图2 记忆金属网球支架植入治疗股骨头缺血性坏死，术后2年半图3 记忆金属网球支架植入治疗股骨头缺血性坏死术后30个月X线正位