冠脉介入治疗适应症与禁忌症手术入路课件

1、冠脉介入治疗适应症与禁忌症手术入路冠脉介入治疗适应症与禁忌症手术入路 理解医学做合格医生构筑心长城 理解医学冠状动脉介入治疗指南 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级心绞痛 2CCS III级心绞痛 3. 不稳定性心绞痛及非ST段抬高的急性心梗患者 4. ST段抬高急性心肌梗死患者 冠状动脉介入治疗指南 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级心绞痛 适应症 1)在一支或两支冠脉存在一处及一处以上的适宜介入治疗的病变，预计手术成功率高而并发症及死亡率低; 病变血管负责中-大面积存活心肌的血供或非介入检查提示中-重度缺血(推荐等级IIa

2、B)。 2)PCI术后再狭窄，病变血管负责中-大面积存活心肌的血供或非介入检查结果提示高危(推荐等级IIa C)。 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级心绞痛 适应症 3)左主干病变(狭窄50%)应行血运重建但不适宜行冠脉搭 桥术(CABG)(推荐等级IIa B)。 4)PCI在两或三支血管病变且前降支近段明显狭窄，如行 CABG，仅需一根动脉桥的正在接受治疗的糖尿病患者 或左室功能不全患者中的应用，目前尚无定论(推荐等级 IIa B)。 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS

3、） III级心绞痛 适应症 5)PCI可能适用于非前降支近段病变，病变血管负 责中等 面积存活心肌的血供且非介入检查提示缺 血(推荐等级IIb C)。 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级心绞痛 禁忌证 1)只有小面积的缺血心肌(推荐等级IIIC)。 2)缺乏客观缺血证据(推荐等级IIIC)。 3)预测病变扩张成功率低(推荐等级IIIC)。 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级心绞痛 禁忌证 4)症状轻微不像心肌缺血(推荐等级IIIC)。 5)合并高并发症率、高

4、死亡率的危险因素(推荐等级IIIC) 6)适宜行GABG的左主干病变(推荐等级IIIC)。 7)狭窄程度50%的病变(推荐等级IIIC)。 1无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（CCS） III级2CCS III级心绞痛 适应症 1)单支或多支血管病变正在接受药物治疗，在一支及以上的血管上存在着一处及以上的适宜行介入治疗的病变，预测手术成功率高而并发症及死亡率低(推荐等级IIa B)。 2)单支或多支血管病变正在接受药物治疗合并局限静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外科手术(推荐等级IIa C)。2CCS III级心绞痛 适应症 1)单支或多支血管病变2CCS III级心绞痛 适应症3)左主干病

5、变50%需行血运重建治疗而不适宜行CABG(推荐等级IIa B)。 4)单支或多支血管病变正在接受药物治疗，预测对一处或更多的病变进行扩张的成功率不是很高时，可以考虑行PCI治疗(推荐等级IIb B) 2CCS III级心绞痛 适应症2CCS III级心绞痛 适应症 5)对于非介入检查没有缺血的证据或正在接受药物洽疗的两或三支血管病变其前降支近段存在明显病变且合并糖尿病或左室功能不全(推荐等级IIb B)。 2CCS III级心绞痛 适应症2CCS III级心绞痛 禁忌症未经药物治疗的一支或多支血管病变，没有客观检查提示心肌损伤或缺血或存在下述情况的一种以上，不宜行介入治疗。 1)仅存在小面积

6、的处于危险的心肌(推荐等级III C)。 2)根据所有或罪犯病变形态预测成功率较低(推荐等级III C)。 2CCS III级心绞痛 禁忌症2CCS III级心绞痛 禁忌症3)预测手术相关的并发症率及死亡率高(推荐等级III C)。 4)50%的狭窄(推荐等级III C)。 5)左主干病变适宜行CABG(推荐等级III C)。 2CCS III级心绞痛 禁忌症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的急性心梗患者 患者如果没有严重的伴发疾病且冠脉病变适宜行PCI治疗，应早期行PCI治疗 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的急性心梗患者 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症1)经强化抗缺血治疗后仍

7、反复发作心肌缺血(推荐等级I A)。2)肌钙蛋白水平升高(推荐等级I A)。3)新出现的ST段压低(推荐等级I A)。4)心衰症状或新出现的及加重的二尖瓣反流( 推荐等级I A)。 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症 5)左室收缩功能降低(推荐等级I A)。 6)血流动力学不稳定(推荐等级I A)。 7)持续性的室性心动过速(推荐等级I A) 8)6个月内曾接受PCI治疗(推荐等级I A) 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症 9)既往曾接受CABG(推荐等级I A)。 10)单支或多支血

8、管病变正在接受药物治疗合并局灶性静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次外科手术治疗，可行PCI(推荐等级II a C) 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症 12)左主干狭窄50%应行血运重建但不适宜CABG(推荐等级II a B)。 13)非高危患者单支或多支血管病变正在接受药物治疗其一处或多处病变扩张成功率较低(推荐等级II b B) 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症 14)正在接受药物治疗的2或3支血管病变合并前降支近段明显病变且为正在接受治疗的糖尿患者或左室功能不全的患者(推荐等级I

9、I b B) 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者适应症3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者 禁忌症非高危患者单支或多支血管病变没有接受药物治疗，或合并存在以下情况中的一种，不宜行PCI。 3.不稳定性心绞痛及非ST段抬高的患者 禁忌症3.不稳定性心绞痛及非5T段抬高的患者禁忌症 1)仅存在小面积的处于危险的心肌(推荐等级III C)。 2)根据所有或罪犯病变形态预测成功率较低(推荐等级III C)。 3)PCI相关的并发症及死亡风险高(推荐等级III C)。 3.不稳定性心绞痛及非5T段抬高的患者禁忌症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 1)ST段抬高急性心肌梗死患者或新出现的左束支

10、传导阻滞急性心肌梗死患者，症状发作12h之内、就诊90min之内可以实施球囊括张、操作医生经验丰富，应该接受直接PCI。直接PCI应该由经验丰富的介入治疗团队及较好的实验室条件)以及心脏外科的支持(推荐等级I A)。 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 2)上述患者应该尽早接受直接PCI ,控制“就诊至球囊时间”于90min之内(推荐等级I B)。 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 3)75岁以下ST段抬高急性心肌梗死患者或新出现的左束支传导阻滞急性心肌梗死患者36h内出现心源性休克、适宜行血运重建治疗且在心

11、源性休克出现的18h之内，应该接受直接PCI治疗，除非患者本身不接受或存在禁忌证、不适宜行进一步介入干预(推荐等级I A)。 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 4)急性心肌梗死患者出现严重充血性心力衰竭、肺水肿(Killip分级III级)，症状出现在12h之内，应接受直接PCI。“就诊至球囊时间”应尽可能缩短至90min之内(推荐等级I B)。 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 5)75岁以上ST段抬高急性心肌梗死患者或新出现的左束支传导阻滞急性心肌梗死患者36h内出现心源性休克、适宜行血运重建治疗且在心源

12、性休克出现的18h之内，可以考虑直接PCI。患者应既往功能状态良好、适宜并同意接受介入治疗(推荐等级IIa B)。 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 6)急性心肌梗死患者发病12-24h之内、合并下述情况中的一种或以上，可以考虑行直接PCI 严重充血性心衰(推荐等级IIa C)血流动力学或心电不稳定(推荐等级IIa C)存在持续性缺血(推荐等级IIb C)4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症 7)适于行溶栓治疗的患者是否会从一位每年完成PCI病例少于75例或直接PCI少于11例的介入医生实施的直接PCI获益，目

13、前尚无推荐(推荐等级IIb C) 4.ST段抬高急性心肌梗死患者 适应症4.ST段抬高急性心肌梗死患者 禁忌症 1)如果患者血流动力学稳定，不应该在直接PCI时对非梗死相关血管行PCI治疗(推荐等级III C)。 2)ST段抬高急性心肌梗死患者发病12h以上、无症状且血流动力学及心电稳定，不宜行直接PCI(推荐等级III C)。4.ST段抬高急性心肌梗死患者 禁忌症冠脉介入治疗手术入路 1)经股动脉路径 2)经桡动脉路径 3)经肱动脉路径 冠脉介入治疗手术入路经股动脉路径选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处搏动相当，那么选择外周血管搏动最好的那一侧。如果股动脉在1周内曾被穿刺过

14、，应使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。 经股动脉路径选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。经股动脉路径优点: 技术容易掌握。动脉内径大、可根据需要置人较大鞘管 经股动脉路径优点: 技术容易掌握。经股动脉路径缺点：压迫止血较为困难; 患者需平卧较长时间;易出现局部血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘及腹膜后血肿;尽管有闭合设备，但价格较为昂贵且对部分患者效果差。 经股动脉路径缺点：压迫止血较为困难; 患者需平卧经桡动脉路径 手臂自然外展，手腕保持过伸位。可以在腕部垫小卷纱布以充分暴露动脉穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端

15、lcm处。 经桡动脉路径 手臂自然外展，手腕保持过伸位。经桡动脉路径 推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平 经桡动脉路径 推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力经桡动脉路径 优点:压迫止血容易、患者不需要长期卧床、无需闭合设备。缺点:操作较复杂、血管内径较小不宜插入较大的鞘管而限制了某些操作、血管易发生痉挛而使送入器械失败、血管损伤可以导致无脉症。经桡动脉路径 优点:压迫止血容易、患者不需要长期卧床、经桡动脉路径 适应症 桡动脉搏动好，Allen试验阳性。腹主动脉以下的血管病变髂动脉、股动脉)，如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使不能选择股动脉路径。服用华法林等抗凝药物，经桡动脉路径可以减少出血并发症，患者不能平卧或不能很好配合者。 经桡动脉路径 适应症 桡动脉搏动好，Allen试验阳性。经桡动脉路径 禁忌症 绝对禁忌证包括穿刺侧无桡动脉搏动，Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环不好;穿刺侧存在肾透析用的动静脉短路。相对禁忌证包括桡动脉搏动差或细小，尤其是体型瘦小的老年妇女经桡动脉路径 禁忌症 绝对禁忌证包括穿刺侧无桡动脉搏动，经桡动脉路径 禁忌症 既往有大血管异常的病史，如锁骨下动脉异常用6F或7F鞘管不能完成的治疗;不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行